Вред доказательной медицины

[Artemij Okhotin]

Если результаты многоцентровых будут практически единолично ( а не на ряду) определять стандарты, рекомендации, от которых зависят объемы продаж лекарств, то эти результаты будут все чаще «подчищаться», что и имеется на практике. И никакие слепые тройные этому не помешают.

Хотелось бы конкретнее. Если взять ту же антигипертензивную терапию, то что мы видим в рекомендациях (например, JNC-7)? Какие препараты рекомендуются в качестве первой линии? Диуретики, гидрохлортиазид. Кто подчистил мегатрайлы? Кому это было выгодно, чтобы все забыли про небилеты и периндоприлы, и назначали диуретики?
А вот рекламщики патентованных препаратов, того же небилета к примеру или предуктала, апеллируют именно к патогенетическим механизмам. Мол, единственный препарат, который делает то-то и то-то. Конечно заправилы от фармакологии пытаются пролезть через все преграды EBM, но сделать им это намного сложнее, чем было бы на "традиционных" патогенетических основаниях.

[Straus]

Сообщение от Artemij Okhotin

Какие препараты рекомендуются в качестве первой линии? Диуретики, гидрохлортиазид. Кто подчистил мегатрайлы? Кому это было выгодно, чтобы все забыли про небилеты и периндоприлы, и назначали диуретики?

У меня где-то дома пылится книжка года эдак 1980 по ГБ, там тоже самое (про диуретики), и стоило огород городить через 25 лет? По результатам лечения 140\80 будем врачевать 200\120, ну-ну.
Потом, периндоприл то французский, а лягушатников любить у них сейчас непатриотично. Впрочем свой Пфайзер они тоже не слишком возвысили... проблемы у них нынче, дефицит баланса, бюджета, экономить надо.

[V. ZAITSEV]

Сообщение от Melnichenko

К Владимиру Яковлевичу- все продажны, кроме продавцов озона и гомеопатов, это совершенно очевидная вещь.

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Вы всегда так безусловно правы, а тут вдруг ошиблись. Самые продажные - это как раз продавцы озона, особенно те, кто смеет обсуждать вопросы о неоднозначности EBM.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Dr. Vad !
Не могу комментировать приведенные Вами испытания, не интересовался кто и зачем их так круто финансировал. Вы полагаете эффективность аспирина по сравнению с плацебо (!) стала очевидна только после слепых, рандомизированных на 20000 пациентах в 36 странах?
Хотя, по поводу гепарина, возможно Вы помните дискуссию в кардиологии - «Фраксипарин»? Где приводились результаты различных контролируемых клинических испытания НМГ с тысячными выборками, но финансируемых разными фарм. компаниями. Насколько различались сравнительные данные по одним и тем же препаратам. Как всегда дизайн виноват.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый, Артемий!
Я ведь не о том, что «все куплено». И фармбизнесе сидят достаточно трезвые и умные люди, чтобы рубить сук на котором сидят, переступая через определенные границы. Я лишь о том, что не стоит полезные, порой необходимые дополнительные испытания препаратов превращать в идеологию.

[Melnichenko]

К Страусу- я так и предполагала,давайте попробуем прочесть Флетчеров ( Основы доказательной медицины ), Гайата( Практические рекомендации для читателя медицинской литературы) или Власова ( ВВедение в доказательную медицину ).
Кстати, к В. Зайцеву - я вот сейчас могу быть неправа, ошибаясь в названии - просто шлепаю на скорую руку, и нет времени взглянуть и проверить правильность названий. Обычно я бываю права потому, что высказываюсь на темы моей профессиональной деятельности.

[Dr.Vad]

Уважаемый Владимир Яковлевич!

Сначала несколько цитат из рекомендаций по лечению инсульта

Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association.

The International Stroke Trial tested aspirin alone (300 mg/d) or in combination with one of two doses of subcutaneously administered heparin in comparison to heparin alone or control. The trial demonstrated a significant reduction in recurrent events by aspirin within the first 2 weeks, but acute mortality was not reduced (level I). A modest but significant increase in serious systemic hemorrhages was noted with aspirin during the 14-day treatment period, and a small (0.1% absolute) significant increase in the incidence of intracranial hemorrhage was noted (level I). At 6 months, patients assigned aspirin had a significantly lower incidence of death and dependency, but there was no significant improvement in the proportion of patients free from disability (level I).

The Chinese Acute Stroke Trial tested aspirin, 160 mg/d, in a randomized, placebo-controlled trial. A significant reduction in mortality and recurrent stroke was noted with aspirin during the 28 days of treatment (level I). A modest but not significant increase in the risk of intracranial hemorrhage and a significant increase in systemic hemorrhage were found. At the time of discharge, mortality was significantly reduced with aspirin, but the rates of long-term complete recovery or death and disability were not significantly improved (level I).

Conclusions
Two large trials of aspirin give somewhat conflicting results. Although the International Stroke Trial demonstrated a benefit from aspirin in preventing recurrent stroke within 14 days, the results were not definitive at 30 days in the Chinese Acute Stroke Trial. The trials each showed a nonsignificant trend in preventing death and disability with aspirin, and only when the data were combined was the small beneficial result statistically significant.

Потребовалось обьединить 40 тысяч пациентов вместе, что бы показать, что назначение аспирина эффективно у пациентов с ишемическим инсультом на стат. уровне. И хотя предварит. подсчеты показывали, что 20 тыс. будет достаточно для получения преимущества аспирина по сравнению с плацебо, но реалии внесли свои поправки.

С внутривенной магнезией при инсульте тоже не получили эффекта, но в той же Америке продолжается FAST-MAG, где ее вводят парамедики на догоспитальном этапе: проверяется предположение IMAGES, что ее назначение в первые 3 часа улучшит выживаемость у пациентов с инультом: FAST-MAG is a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial that will enroll 1298 patients (649 in each arm), 2003–2008.

Как вы думаете, какая фарм компания его спонсирует?

Существуют и иные способы финансирования "копеечных" методов лечения: напр. глюкозо-инсулин-калиевая смесь по сравнению с плацебо "цепляется" к MICHELANGELO OASIS 6, где Санофи-Органон хотят показать преимущество фондапаринукса против гепариновой инфузии у пациентов с ОИМ.

[Mikhail]

Сообщение от Dr. Vad

С внутривенной магнезией при инсульте тоже не получили эффекта, но в той же Америке продолжается FAST-MAG, где ее вводят парамедики на догоспитальном этапе: проверяется предположение IMAGES, что ее назначение в первые 3 часа улучшит выживаемость у пациентов с инультом: FAST-MAG is a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial that will enroll 1298 patients (649 in each arm), 2003–2008.

Как вы думаете, какая фарм компания его спонсирует?

Может Вёрваг с её Кормагнезином?

[Straus]

Сообщение от Dr. Vad

Существуют и иные способы финансирования "копеечных" методов лечения: напр. глюкозо-инсулин-калиевая смесь по сравнению с плацебо "цепляется" к MICHELANGELO OASIS 6, где Санофи-Органон хотят показать преимущество фондапаринукса против гепариновой инфузии у пациентов с ОИМ.

На любимый на мозоль. Не буду утомлять Вас цифрами, уважаемый Вадим Валерьевич, посему скажу просто, что на клиента средней массы (с крупноочаговым ОИМ, заметьте) по мысли г-на Yusuf (тамошний главный) уйдет за сутки около 2,5 литров жидкости, более 700 гр. глюкозы, и 15 гр. калия хлорида. А уж на меня... засахарюсь и утону.
И еще забавный момент: трайл уже вовсю идет (по крайней мере на нашей базе), а глюкозу Санофи до сих пор не поставили. Поэтому по указу свыше мы рандомизируем народ обычным порядком, а если система отправляет больного в ГИК, то делаем запись, что ввиду отсутствия и по согласованию и т.д...... короче не капаем. Говорят, Грацианский пишет письмо с просьбой "отстегнуть" от OASIS-6 этот чертов ГИК-трайл. Ну скажите, Вы видали в жизни подобные дозы?

[V. ZAITSEV]

Сообщение от Melnichenko

Обычно я бываю права потому, что высказываюсь на темы моей профессиональной деятельности.

Уважаемая Галина Афанасьевна!
И я о том же. Более того, Вы всегда безусловно правы и в областях, относящихся, как - будто бы к моей профессиональной деятельности (или там моему образованию).
Вообще, бесспорность аксиомы - «прав(а) потому, что высказываюсь на темы моей профессиональной деятельности» - особенно ярко подчеркивают диспуты специалистов в любой области знания, высказывающие порой прямо противоположные мнения. Но правы, естественно, оба.

[Dr.Vad]

Уважаемый Евгений Иванович!

вообще-то ECLA-2 также должна показать, эффективно ли назначение высокодозового ГИК при ОИМ, что предполагала первая. Не скажу за ГИК у всех пациентов с ОИМ, но в последнем руководстве по ОИМ от АНА рекомендуется всем пациентам проверять глюкозу и у кого повышенная - инсулин дозатором. Только на основании, что гипергликемия у пациентов С ОИМ ухудшает прогноз и была получена улучшенная выживаемость у тяжелых пациентов (некардиальных) при ее коррекции инсулином.

[Melnichenko]

Уважаемый коллега Страус! Перед включением центра в исследование центр информируется о характере работы и руководитель центра дает согласие на включение центра( или по тем или иным соображениям отказывается от участия) и гарантирует нормальную организацию работы.От страны существует национальный координатор, задачей которого является согласование мнений участников.
Фирма обращается в МЗ и в Фармкомитет, где обсуждается протокол исследования, и также могут быть высказаны замечания. Затем собирают участников трайла ( обычно не один раз ) и обсуждают его протокол - на этом этапе вносятся замечания и изменения.
Протокол обсуждается на Этическом комитете.
Желательно, чтобы участники трайла имели сертификат GCP( можно настаивать на обучении ).
Насильно никто никого не загоняет в трайлы-и уж тем более не заставляет принимать участие в невыполнимых исследованиях.
Очень важным результатом трайлом может явиться то , что полученное в них снижение ОТНОСИТЕЛЬНОГО риска имеет лишь статистический, но не фармако-экономический смысл ( т.е для того , чтобы получить эффект на одного человека больше, надо пролечить сотни. Именно поэтому все руководства по доказательной медицине учат читателя различать АБСОЛЮТНЫЙ и ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ риск и скептически отностится к рекламным буклетам компаний. подчеркивающим существенное синжение ОТНОСИТЕЛЬНОГО риска.
В свою очередь , эксперты ( дяди и тети из NIH, по выражению Алекса) принимают решение о включении препарата ( группы препаратов ) в тот или иной консенсус по лечению в зависимости отсилы полученных доказательств, при этом статистическая ПОЛЬЗА отнюдь не приравнивается к клинической.

[V. ZAITSEV]

Сообщение от Dr. Vad

Потребовалось обьединить 40 тысяч пациентов вместе, что бы показать, что назначение аспирина эффективно у пациентов с ишемическим инсультом на стат. уровне. И хотя предварит. подсчеты показывали, что 20 тыс. будет достаточно для получения преимущества аспирина по сравнению с плацебо, но реалии внесли свои поправки.

Уважаемый Dr. Vad!
Если это правда, а не способ глубокомысленными рассуждениями, графиками, критериями выкачать дополнительные (как Вы понимаете, очень большие) средств на испытания, то данный пример лишь дополнительный камешек в практическую рациональность (везде и всегда) принципов EBM. Других возможностей (без 40 тысяч пациентов) установить возможную пользу аспирина при ишемическом инсульте, по мнению ярых адептов «доказательной медицины» – абсолютно не существует. И главное, что в результате? Противоречивые данные, незначительная, в совокупности, разница с плацебо, лишь подтверждают, что ацетилсалициловая кислота, по-видимому, полезна лишь для какой-то части таких больных, с определенными патогенетическими особенностями течения заболевания. Вот у этой части таких больных польза от аспирина будет превышать возможный вред геморрагических осложнений. Но такая усредненная статистика, хоть на миллионе больных, кому из них, зачем и почему нужно подключить данный препарат не расскажет. Даже если забыть о стоимости таких испытаний, подтасовках.

[Melnichenko]

уважаемый Владимир Яковлевич!
Как преподаватель, готовящийся к изменению системы преподавания в соотвествии с Болонской конвенцией, в которой основная нагрузка падает на самостоятельное обучение студентов, я неоднократно рекомендовала Вам познакомится с монографиями, посвященными основам доказательной медицины, где вопросы отностительного и абсолютного риска и других статистических ухищрений, "украшающих" полученные результаты, разбираются очень подробно.
Я была убеждена, что Вам это давно знакомо, и Вы прекрасно знаете, что целью доказательной медицины является обеспечение ВОЗМОЖНОСТИ каждому больному получить то лечение, которое является оптимальным для данного этапа развития общества и по возможности избавить общество от ошибочных заключений. связанных с методическими ошибками при проведении исследовательской работы.
Я неоднократно писала, что понятие "доказательная медицина" не сводится к понятию мегатрайлов,а, напротив, ориентировано на облегчение взаимопонимания между специалистами, устранение псевдонаучного информационного шума, а современные информационные технологии позволяют осмысливать реальную клиническую значимость( в частности, в противовес статистической-в одном из недавних "исследований" диссертант изучал различия( по Т - критерию) в уровне 15 гормонов( перод полужизни которых колебался от нескольких минут до нескольких часов ), полученных по окончании мастурбации у лиц с психогенной эректильной дисфункцией vs здоровые, по одному из гормонов ( живущему несколько минут) ему удалось получить статистическую значимости различий, за чем последовал буйный ряд " патофизиологических "медикаментозных рекомендаций.
К сожалению,я забыла еще одно педагогическое правило, требующее проверки базального уровня знаний при начале обсуждения предмета- я пуже получила сведения об источнике знаний по доказательной медицине от одного из собеседников.Как я поняла сейчас, все это время Вы ставили знак раветства между медстатистикой и доказательной медициной....

[Alexei]

"ПОчему же аспирин помогает только каждому 10 пациенту а 9 получают от него только осложнения."
Алекс, а можно узнать откуда у Вас такая информация? У каждого получающего снижается риск развития СС катастроф. Частота значимых побочных эффектов намного ниже.

Или Вы с Владимиром Яковлевичем клоните к тому, что мы не знаем будет ли у Сидорова завтра инфаркт исходя из его личной патофизиологии, потому что он усреднен, обработан и может не попасть в число заболевших? Не знаем - знали бы - назначили бы сегодня, например, гепарин.

А пока, на сегодняшний день, Сидоров может иметь возможность максимально снизить риск развития серьезного заболевания при минимальной частоте побочных эффектов и это обосновано.

Будет Сидоров получать яд гюрзы исходя из патофизиологических представлений (кстати, отнюдь не индивидуальных, а спроэцированных с экпериментальных образцов) риск и пользу сравнить будет невозможно, т.к. они неизвестны. Может быть на одного Сидорова будет 9 умерших, может от других заболеваний и т.п.