Сроки АКШ после ОИМ

[dav1972]

У нас в городе стентируются все ОКС - правда, только по вторникам Если претворят в жизнь принятую "Программу лечения ОКС", то будет постоянная круглосуточная служба.
Единственное показание к экстренной АКШ - диссекция при стентировании, что на моей памяти в нашем отделении было 1 раз.
Наши кардиохирурги-"ИБСологи" без проблем вклинят в план на текущую или следующую неделю какого-нибудь ишемика, которому предстоит в дальнейшем, скажем, онкооперация. Это я уже так - в защиту коллег-кардиохирургов!

[Alevgen]

to Drserg
...Стентирование при ОКС (при любом поражении коронарных артерий) вопрос уже давно не спорный...
Если можно, приведите, пожалуйста, работы давно и однозначно решившие обсуждаемый вопрос (особенно при мультисосудистом поражении или стволе). И еще, 10% покрытых стентов Вы ставите в каких ситуациях?

[Igor73]

"Спокойствие, только спокойствие!"

Сообщение от Alevgen

Если можно, приведите, пожалуйста, работы давно и однозначно решившие обсуждаемый вопрос (особенно при мультисосудистом поражении или стволе)

1. Такие работы мне не известны. Предполагаемый дизайн такого исследования слишком сложен и не будет в ближайшие годы одобрен этическим комитетом, потому что:
- надо будет рандомизировать пациентов со стволом и отсутствием противопоказаний к АКШ в группу АКШ, ТБКА или медикаментозного лечения (только в России и Гондурасе такое возможно)
- это неэтично (см. выше)
- поражение ствола - критерий исключения из тактики ТБКА или медикаментозного лечения в РКИ при наличии показаний (отсутствии противопоказаний) для АКШ. В нашем же случае АКШ пациенту не противопоказано!
2. Однозначного решения (guideline-guided) вопроса о тактике у конкретного пациента не существует, потому что:
- ему однозначно показана АКШ с уровнем доказательности IА (ОИМ, поражение ствола и тяжелая стенокардия + отсутствуют противопоказания для АКШ, не в России пациента быстро берут на стол и оперируют).
- делать АКШ отказываются.
3. Вопрос: если АКШ в России по разным причинам не будут делать еще в течение 3-6 месяцев, то как лечить пациента эти 3-6 мес?
4. Есть ли место для ТБКА?
Ответ не так уж и однозначен: если я правильно помню, у пациента поражение ствола (60-70%), окклюзия дистального отдела ПКА и критический стеноз ОА (Александр, неплохо было бы детальное описание коронарографии с картинками и фильм). Возможно, жить ему мешает (стенокардия) именно 90% стеноз в ОА и тогда BMS (DES нельзя, потому что если стент затромбируется с летальным исходом и прокурор докажет, что это произошло из-за отмена плавикс+аспирин перед плановой АКШ, лечащий врач присядет) позволит "дотянуть" ему до АКШ. Можно ли отказ кардиохирургов делать АКШ рассматривать в нашей стране как противопоказание для АКШ?
5. Вопрос о преимуществах медикаментозного лечения вообще не стоит, потому COURAGE здесь никаким боком не цепляется.
Вот такая петрушка.

[rsp]

Предлагаю от теории перейти к практике, чтобы спорить несколько предметно, а не абстрактно...Alevgen выложите, пожалуйста, ЭКГ, Эхо-КГ, КАГ этого пациента соблюдая все этические нюансы.

[Alevgen]

Уважаемые коллеги! Коронарограммы постараюсь выложить в ближайшее время, когда смогу перевести их в приемлимый по объему формат. Буду очень благодарен за советы по этой манипуляции (программа? кодек?).

[Alevgen]

Уважаемые коллеги, выкладываю обещанную коронарограмму и ЭКГ во время приступа. Заранее прошу извинить за качество фото и размер видеофайла, но меньше ужать его не получилось (ангиограф пишет исключительно в vob-файлы)
КАГ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[rsp]

Alevgen, спасибо за ЭКГ и КАГ. Мне показалось, что у пациента стентирована ПКА, если это так, когда это было сделано и что за стент?

[Alevgen]

Правая коронарная стентирована около 8 лет назад. Какой стоит стент неизвестно, поскольку никакой документации по этому поводу у пациента, к сожалению не сохранилось.
После стентирования стенокардия возобновилась где-то через год. Проводилась контрольная КАГ, стент был окклюзирован (?) вследствие чего предпринимались безуспешные (?) попытки реканализации, после чего больному было предложено АКШ, от которого он отказался. Далее стенокардия в пределах 2-3ФК до последнего месяца, когда приступы значительно участились и с одним из затяжных ангинозных эпизодов он и попал к нам.
Большинство данных анамнеза с вопросами т.к. пациент не имеет ни одной выписки на руках и своим здоровьем, мягко говоря, не интересуется. Никакой внятной терапии, соответственно, дома не получал...

[dmblok]

Сообщение от Igor73

- надо будет рандомизировать пациентов со стволом и отсутствием противопоказаний к АКШ в группу АКШ, ТБКА или медикаментозного лечения (только в России и Гондурасе такое возможно)
- это неэтично (см. выше)
- поражение ствола - критерий исключения из тактики ТБКА или медикаментозного лечения в РКИ при наличии показаний (отсутствии противопоказаний) для АКШ.

Я Вас правильно понял, что с Вашей точки зрения не существует исследований сравнивающих две стратегии (PCI vs КШ) у больных с поражением ствола ЛКА?

[Igor73]

Сообщение от dmblok

Я Вас правильно понял, что с Вашей точки зрения не существует исследований сравнивающих две стратегии (PCI vs КШ) у больных с поражением ствола ЛКА?

1. Существуют. Хотелось бы только полный текст посмотреть (критерии включения/исключения и основания для выбора тактики ТБКА vs АКШ).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]Acute and late outcomes of unprotected left main stenting in comparison with surgical revascularization. J Am Coll Cardiol. 2008 Feb 5;51(5):538-45.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]Results of percutaneous coronary intervention of the unprotected left main coronary artery in 143 patients and comparison of 30-day mortality to results of coronary artery bypass grafting.Am J Cardiol. 2008 Jan 1;101(1):75-81.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]Comparison of percutaneous versus surgical revascularization of severe unprotected left main coronary stenosis in matched patients.Am J Cardiol. 2008 Jan 15;101(2):169-72. Epub 2007 Dec 3.

2. Что касается гайдов, то
9.2.3. Unstable Angina/Non–ST-Segment
Elevation MI (NSTEMI)
Class I
1. CABG should be performed for patients with unstable angina/NSTEMI with significant left main coronary artery stenosis. (Level of Evidence: A)
Источник: ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery

5.3. Patients With UA/NSTEMI
Class IIa
3. Use of PCI is reasonable in patients with UA/NSTEMI with significant left main CAD (greater than 50% diameter stenosis) who are candidates for revascularization but are not eligible for CABG. (Level of
Evidence: B)
Источник: ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention

Европейский гайд по ТБКА не позволяет копировать текст, но там тоже на странице 5 под уровнем достоверности IIb (C) отмечено, что ТБКА показана при незащищенном стволе только при отсутствии других возможностей реваскуляризации.

С 2004 и 2005 гг. много воды утекло, но
4.1. Recommendations for Revascularization With PCI and CABG in Patients With UA/NSTEMI
4.1.1. Recommendations for PCI
CLASS III
In the absence of high-risk features associated with UA/NSTEMI, PCI
is not recommended for patients with UA/NSTEMI who have singlevessel
or multivessel CAD and no trial of medical therapy, or who
have 1 or more of the following:
e. Significant left main CAD and candidacy for CABG. (Level of
Evidence: B)
Источник: ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

3. Но вопрос уважаемого dmblok был не о гайдах, а касался потенциальной возможности проведения рандомизированных исследований по тактике АКШ vs ТБКА у стабильных пациентов с значимым поражением LMA при условии, что формально проведение АКШ не противопоказано. Мне кажеться, что исследование ТБКА vs АКШ в такой ситуации не этично и не будет одобрено этическим комитетом. В доступной мне литературе ТБКА при незащищенном стволе делали при противопоказаниях для АКШ или в острой ситуации (кардиогенный шок и т.д.). Или плохо искал или нет доступа к full text, буду признателен за помощь с первоисточниками.

[rsp]

Сообщение от Igor73

3. Но вопрос уважаемого dmblok был не о гайдах, а касался потенциальной возможности проведения рандомизированных исследований по тактике АКШ vs ТБКА у стабильных пациентов с значимым поражением LMA при условии, что формально проведение АКШ не противопоказано. Мне кажеться, что исследование ТБКА vs АКШ в такой ситуации не этично и не будет одобрено этическим комитетом. В доступной мне литературе ТБКА при незащищенном стволе делали при противопоказаниях для АКШ или в острой ситуации (кардиогенный шок и т.д.). Или плохо искал или нет доступа к full text, буду признателен за помощь с первоисточниками.

исследование, сравнивающее СABG и PCI, есть и называется оно SYNTAX (SYNergy Between PCI With TAXUS and Cardiac Surgery), сейчас идет III фаза, если не путаю. Сравниваются пациенты с поражением ствола в различных комбинациях с одно, двух и трехсосудистым поражением. Начато исследование в 2005 году, 1800 пациентов. Проводится в штатах, так что разрешение FDA имеется.

[Pankov]

Думается, при такой анатомии PCI не показана...ствол...малый диаметр бифуркации ОВ-ЗБВ...выраженно извитая ПМЖВ...правую вряд ли получится открыть...шунты, однозначно! и лучше не ждать целый месяц

[dmblok]

Сообщение от Igor73

3. Но вопрос уважаемого dmblok был не о гайдах, а касался потенциальной возможности проведения рандомизированных исследований по тактике АКШ vs ТБКА у стабильных пациентов с значимым поражением LMA при условии, что формально проведение АКШ не противопоказано. Мне кажеться, что исследование ТБКА vs АКШ в такой ситуации не этично и не будет одобрено этическим комитетом. В доступной мне литературе ТБКА при незащищенном стволе делали при противопоказаниях для АКШ или в острой ситуации (кардиогенный шок и т.д.). Или плохо искал или нет доступа к full text, буду признателен за помощь с первоисточниками.

Посмотрите эти две статьи:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Возможно Ваше мнение после их прочтения изменится.
Мне кажется достаточно важным является вывод сотрудников Кливлендской Клиники из преведенного выше нерандомизированного испытания:
"In conclusion, patients who underwent percutaneous revascularization of severe LMCA stenosis appeared to have 3-year survival equivalent to those who underwent CABG.... These findings support the need for randomized trials with adequate follow-up to compare the 2 approaches."

И сответственно дизайн исследования PRECOMBAT (PREmier of Randomized COMparison of Bypass Surgery Versus AngioplasTy Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients With Left Main Coronary Artery Disease)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Igor73]

[quote=dmblok;
Возможно Ваше мнение после их прочтения изменится.
[/quote]
Спасибо за full text! Мнение о стентировании LMA не изменилось.
1. В работе [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ](Comparison of percutaneous versus surgical revascularization of severe unprotected left main coronary stenosis in matched patients.Am J Cardiol. 2008) вообще не было рандомизации. Это было когортное наблюдение (данные регистра). Решение о выборе ТБКА или АКШ принималось н основании "сопутствующих заболеваний или решения врача/пациента". Могу только предположить, но, наверное, сначала очень выборочно ставится стент в LMA, а потом находят подходящих пациентов с АКШ. Авторы делают вывод о необходимости проведения "рандомизированных исследований по сравнению 2 тактик"
2. В работе [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]Acute and late outcomes of unprotected left main stenting in comparison with surgical revascularization. J Am Coll Cardiol. 2008) пациентов рандомизировали после объедененного решения кардиохирургов и ангиографистов. Рандомизировали честно, судя по исходной сопоставимости групп. Беру свои слова обратно, первое рандомизированное исследование по сравнению ТБКА vs АКШ при поражении LMA существует.
3. В PRECOMBAT не описана процедура выбора тактики.

Говорить о рутинном (в реальной жизни) использовании стентирования LMA пока рано. Ставить BMS не очень правильно из-за высокого процента рестенозов. В работе Buszman и соавт. DES имплантировали только 18 (из 52) пациентам. Наблюдали пациентов 1 год и показали отсутствие поздних тромбозов (кривые дожития продолжили на 3-4 года, но это уже третичная конечная точка). Нужны длительные наблюдения и пожизненный прием плавикс+аспирин. Нельзя исключить, что через 2-4 года DES будет тромбироваться и не оставлять пациенту шанса на выживание. В тоже время, работа Buszman дает реальный шанс пациентам, которым АКШ по разным причинам делать нельзя.
Если есть выбор между стентированием и АКШ при поражении LMA, от имплантации стента своему пациенту я бы воздержался.

[dmblok]

Вот это Ваше мнение я имел ввиду говоря, что оно может измениться...

Сообщение от Igor73

Мне кажеться, что исследование ТБКА vs АКШ в такой ситуации не этично и не будет одобрено этическим комитетом.

Исследование Brener я привел именно потому, что одним из выводов этой работы была идея о необходимости проведения рандомизированных испытаний на эту тему. На, что Вы сами, собственно говоря, обратили внимание. Уверяю Вас этических сложностей при выполнении таких работ не предвидится, что и подтверждается практикой.

Что касается рутинного использования, то я думаю в условиях реального ОКС, когда больной, весьма вероятно, находится на мощной двойной-тройной дезагрегантной терапии, сроки реваскуляризации имеют очень большое значение и тд., стентирование ствола ЛКА (при прочих равных условиях) более выгодная тактика в сравнении с КШ уже сейчас, особенно для РФ.

Официальные рекомендации всегда отстают от практики, они лишь суммируют опыт, который пока небольшой.

Короткий дизайн исследования SYNTAX (The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery), о котором упоминал д-р rsp:

The 1500-patient, prospective, multicenter, multinational (European and North American), randomized SYNTAX study with nested registries will enroll "all-comers." Consecutive patients with de novo 3-vessel disease (3VD) and/or LM disease will be screened for eligibility by the Heart Team (composed of an interventionalist, a cardiac surgeon, and the study coordinator) at each site and then allocated to either (1) the randomized cohort, if comparable revascularization can be achieved by either PCI or coronary artery bypass surgery (CABG), or (2) to one of the nested registries for CABG-ineligible patients (PCI registry) or for PCI-ineligible patients (CABG registry). Randomized patients will be stratified based on LM disease and diabetes by site. The primary end point for the randomized comparison is noninferiority of major adverse cardiac and cerebral events between the 2 groups at 1 year. To adequately project the expected enrollment rate per site, a run-in phase was mandated for each site interested in participating in the trial. Both cardiothoracic and interventional cardiology departments within the same institution were asked to complete a questionnaire regarding their frequency of treatment of LM and 3VD over a retrospective 3-month period.