Иммунокоррекция у новорожденных

[Vladlen]

Уважаемый модератор форума "Озонотерапия"!
Нежелательные эффекты антибактериальных препаратов хорошо известны и описаны.
Ваши детские представления о лечении больных (в т.ч., по-видимому, и новорожденных с сепсисом) , к сожалению, тоже хорошо известны.
Убедительно прошу Вас продолжить смешить людей в рамках Вашего форума.

[V. ZAITSEV]

Реагировать на реплику предыдущего автора нет желания.
Для остальных участников. От антибиотиков, тем более при сепсисе, естественно никто не отказывается. Но когда при лечении они единственные и неповторимые - хорошего мало. Поэтому и привел сообщение, лишний раз подчеркивающее, что вопросы по иммунокоррекции, иммунореабилитации злободневны уже вчера, а не в неопределенном будущем.

[Melnichenko]

Видите ли , Владимир Яковлевич , обычно доктора не бегают по квартирам и не всыпают в рот детям антибиотики. Их назначают ( в том числе и до 7 лет ) детям , которые болели чем-то таким , что потребовало леченеия . ( Бурный спич о назначениях без показаний уместен , но в другой беседе). Вряд ли можно удивляться тому , что эти же дети в дальнейшем имели и больший риск бронхиальной астмы .
Например , их родители были курящими и плохо заботились о детях , что и привело к тому , что респираторный тракт этих детей был поражен существенно уже в раннем возрасте , и , естественно , было больше шансов на формирование хронических болезенй .
Впрочем , Вы в ВАшем отделении интенсивной терапии новорожденных и всего прочего , с ВАшим колоссальным опытом педиатра , уролога , гинеколога и эндокринолога можете , с разрешения этического комитета , разделить новорожденных на две группы ( не забудьте разрешение от родителей ) и лечить одну группу признанными методами , а другую - разработанными лично ВАми .
Результаты , подозреваю , будут еще более впечатляющими - у леченных традиционными методами сформируются инфаркты к 60 годам , инсульты к 70 , а раки щитовидной железы к 1120 годам гораздо в большем проценте случаев , чем в контрольной ( рандомизировано в контрольную группу 100 человек , выжил 1 , к году имел всего - навсего отставание физического и психического развития , наблюдение планируется продолжить ).
Прошу прощения у детских реаниматологов , людей , перед тяжелейшим трудом которых преклоняюсь , за вульгарную реплику.

[V. ZAITSEV]

Галина Афанасьевна!
За меня можно домыслить все что угодно, с чем постоянно сталкиваюсь на форуме.
Но мой пост был лишь реакция на рекомендации, что определитесь с рациональной антибактериальной терапией (что само по себе совершенно разумно), а об иммунитете можно будет порассуждать, когда о нем напишут в стандартах.

[Dr.Vad]

Уважаемый Владлен!

Понятно, что рутинное назначение КСФ не показано для профилактики/лечения сепсиса у новорожденных, но хотелось бы услышать Ваше мнение об их использовании при септическом процессе на фоне продолжающейся нейтропении? Каковы рекомендации по этому поводу в Израиле? Может ли такая терапия быть "терапией отчаяния" или только ограничиться в пределах запланированного трайла?

[V. ZAITSEV]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Таким образом, становится очевидно, что золотым стандартом терапии сепсиса является одновременное использование наряду с антибактериальной терапией ...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
…отделения патологии новорожденных Детской Городской клинической больницы N 13 имени Н.Ф. Филатова с помощью двойного слепого рандомизированного метода с формированием двух основных…..

[Vladlen]

Уважаемый Dr. Vad !
Лично мне не известны работы, однозначно подтверждающие эффективность granulocyte colony-stimulating factor при лечении сепсиса с нейтропенией у новорожденных (включая недоношенных). В нашей клинике за последние несколько лет он использовался для этой цели лишь однажды в случае сепсиса со стойкой нейтропенией у глубоко недоношенного ребенка.Тогда нейтропения исчезла в течение нескольких дней. Как вы прекрасно понимаете, этого наблюдения не достаточно для оценки его эффективности. Следует также отметить, что некоторые известные нежелательные эффекты granulocyte colony-stimulating factor, например, тромбоцитопения, существенно ограничивают его применение при тяжелых формах сепсиса у новорожденных\недоношенных детей.
При этом рациональная антибиотикотерапия является высокоэффективным методом лечения сепсиса и в подавляющем большинстве случаев приводит к излечению даже у детей, рожденных на 24-25 неделях беременности. Думаю, что при правильно поставленной диагностике и своевременно назначенном антибактрериальном лечении в принципе новорожденные не должны умирать от бактериальных осложнений.
В заключение позволю себе привести ряд ссылок, которые, возможно, вас заинтересуют ( если вы хотите получить full text напишите мне об этом).

1. A randomized, double-masked, placebo-controlled trial of recombinant granulocyte colony-stimulating factor administration to preterm infants with the clinical diagnosis of early-onset sepsis.
Miura E - Pediatrics - 01-JAN-2001; 107(1): 30-5
From NIH/NLM MEDLINE

Department of Pediatrics, Division of Neonatology, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Faculty of Medicine, Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil.

Abstract:
OBJECTIVE: We performed a randomized, double-masked, parallel-groups, placebo-controlled trial of recombinant granulocyte colony-stimulating factor (rG-CSF) administration to 44 preterm neonates who had blood cultures obtained and antibiotics begun because of the clinical diagnosis of early-onset sepsis. Two primary outcome variables were tested 1) mortality and 2) development of nosocomial infections over the 2-week period after dosing. DESIGN AND METHODS: The treatment group (n = 22) received 10 microgram/kg/day of intravenous rG-CSF once daily for 3 days and the placebo group (n = 22) received the same volume of a visually indistinguishable vehicle. Mortality and culture-proven nosocomial infections were recorded. Immediately before the first, second, and third doses, and again 10 days after the first dose, serum concentrations were determined for tumor necrosis factor-alpha, interleukin 6, granulocyte-macrophage colony stimulating factor, and G-CSF, and blood leukocyte counts, absolute neutrophil counts, immature/total neutrophil ratios, platelet counts, and hemoglobin concentrations were measured. RESULTS: The treatment and placebo groups were of similar gestational age (29 +/- 3 vs 31 +/- 3 weeks) and birth weight (1376 +/- 491 vs 1404 +/- 508 g), and had similar Apgar scores and 24-hour Score for Neonatal Acute Physiology scores. The mortality rate was not different between treatment and placebo groups. However, the occurrence of a subsequent nosocomial infection was lower in the rG-CSF recipients (relative risk:.19; 95% confidence interval:.05-.78). rG-CSF treatment did not alter the serum concentrations of the cytokines measured (except for G-CSF). Serum G-CSF levels and blood neutrophil counts were higher in the treatment than in the placebo group 24 hours and 48 hours after dosing. CONCLUSIONS: Administration of 3 daily doses of rG-CSF (10 microgram/kg/day) to premature neonates with the clinical diagnosis of early-onset sepsis did not improve mortality but was associated with acquiring fewer nosocomial infections over the subsequent 2 weeks.

2.Administration of recombinant granulocyte colony-stimulating factor to neonates with septicemia: A meta-analysis.
Bernstein HM - J Pediatr - 01-JUN-2001; 138(6): 917-20
From NIH/NLM MEDLINE

Author Affiliation:
Division of Neonatology, Department of Pediatrics, University of Florida College of Medicine, Gainesville, FL 32610, USA.

Abstract:
A meta-analysis was used to determine whether administering recombinant granulocyte colony-stimulating factor (rG-CSF) to neonates with bacterial septicemia reduces mortality. Five studies were identified, involving 73 rG-CSF recipients and 82 control subjects. Mortality was lower among the rG-CSF recipients (odds ratio, 0.17; CI, 0.03-0.70; P <.05). However, when the non-randomized studies were excluded, the P value was.13. For the subgroups "<2000 g" or "neutropenia," the P value was <.02. Thus the routine use of rG-CSF cannot be recommended for all neonates with sepsis.

[Dr.Vad]

Уважаемый Владлен!
Большое спасибо, знаком с некоторыми полнотекстовыми работами, которые как и в приведенных Вами указывают на необходимость проведения спец. организованных трайлов для решения вопроса о целесообразности применения КСФ при сепсисе и нейтропении у новорожденных. В наших условиях все же большее внимание уделяем сокращению периода фебрильной нейтропении/агранулоцитоза, тк даже опасную тромбоцитопению можно поддержать трансфузией тромбоконцентрата, а вот "подлить" гранулоциты нет возможности, так же не получается создать асептических условий содержания пациента...
Понятно, что в Вами приведенном случае удалось поднять нейтрофилы, а как это повлияло на выздоровление/курацию сепсиса по Вашему мнению? Как и кто принимал решение о начале терапии КСФ в этом случае?

[Vladlen]

Решение, как всегда в подобных случаях, приняли лечащие неонатологи (коллегиально). По поводу эффективности - см. предыдущий пост.

[Dr.Vad]

Новости от Кокрэйновской базы данных:

Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004205.

Pentoxifylline for neonatal sepsis.

Haque K, Mohan P.

Epsom & St Helier NHS Trust, Division of Neonatology, Department of Child Health, Queen Mary's Hospital for Children, Wrythe Lane, Carshalton, Surrey, UK, SM5 1AA.

...MAIN RESULTS: Two RCTs enrolled a total of 140 preterm (< 36 weeks) neonates with suspected late onset (> 7 days) sepsis to evaluate the effect of pentoxifylline on neonatal outcomes. However, the two studies reported outcomes of only the 107 randomised patients with confirmed sepsis. The results showed a reduction in 'all cause mortality during hospital stay' following pentoxifylline treatment [typical RR 0.14 (95% CI 0.03, 0.76), RD -0.16 (95% CI -0.27, - 0.04), NNT 6 (95% CI 4, 25)]. No adverse effects due to pentoxifylline were observed in the two included trials. No other outcomes of interest were reported. REVIEWER'S CONCLUSIONS: Current evidence suggests that the use of pentoxifylline as an adjunct to antibiotics in neonatal sepsis reduces mortality without any adverse effects. But the number of neonates studied is small and considerable methodological weaknesses exist in the included trials. Hence these results should be interpreted with caution. Researchers are encouraged to undertake large well-designed trials to confirm or refute the effectiveness of pentoxifylline to reduce mortality and adverse outcomes in neonates with suspected or confirmed neonatal sepsis. Researchers might also compare pentoxifylline with other adjuncts to antibiotics which modulate inflammation (e.g. intravenous immunoglobulins, haematopoetic colony stimulating factors among others) in reducing mortality and morbidity due to neonatal sepsis.


Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003956.

Granulocyte transfusions for neonates with confirmed or suspected sepsis and neutropaenia.

Mohan P, Brocklehurst P.

Pediatrics, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA, 77030.

...MAIN RESULTS: Four eligible studies were identified. A total of 44 infants with sepsis and neutropaenia on antibiotics were randomised in three trials to granulocyte transfusions OR placebo/no transfusion. In another trial, 35 infants with sepsis and neutropaenia on antibiotics were randomised to granulocyte transfusion or intravenous immunoglobulin.When granulocyte transfusions were compared with placebo or no transfusion, there was no significant difference in all-cause mortality [typical RR 0.89 (95% CI 0.43, 1.86), typical RD -0.05 (95% CI -0.31, 0.21)]. There was no statistical heterogeneity in the results of the included trials.When granulocyte transfusions were compared with intravenous immunoglobulin, there was a reduction in all-cause mortality of borderline statistical significance [RR 0.06 (95% CI 0.00, 1.04), RD -0.34(95% CI -0.60, -0.09), NNT 2.9 (95% CI 1.7, 11.1)].Pulmonary complication, seen in four infants (4%), was the only adverse effect reported. This advefour infants (4%), was the only adverse effect reported. This adverse effect was noticed in the two trials which used buffy coat transfusions. None of the trials reported on neurological outcome at one year of age or later, length of hospital stay in survivors to discharge or immunological outcome at one year of age or later. REVIEWER'S CONCLUSIONS: Currently, there is inconclusive evidence from RCTs to support or refute the routine use of granulocyte transfusions in neonates with sepsis and neutropaenia to reduce mortality and morbidity.Researchers can be encouraged to conduct adequately powered multicentre trials of granulocyte transfusions to clarify their role in neonates with sepsis and neutropaenia. Other adjuncts to antibiotics aimed at improving host defence mechanisms such as colony stimulating factors, IVIG and pentoxifylline should also be tested in RCTs.

[vlades]

В форуме отражены современные подходы к иммунотерапии у новорожденных.
Хотелось бы услышать обоснованные аргументы против бесполезности и вреда применения в/мышечных форм иммуноглобулинов, дабы убедить своих неонатологов от устоявшейся привычки их использования.
Спасибо.