Микрофлора и ЭКО

[Fenechca]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Нахожусь в цикле ЭКО, через три дня пункция. Сегодня получила результат анализа на микрофлору (бакпосев) в котором выявили клебсиеллу 10*5 (V,U), 10*4 (C) и энтерокок spp. 10*4 (V,U), 10*3 (C). Лейкоциты в норме. Месяц назад находили только энтерокок spp. 10*4 (V,U) в посеве, в тоже время делала фемофлор 16 - заключение нормоценоз. Назначали свечи Клион-Д и мирамистин. Первый раз эти микроорганизмы нашли после предыдущего цикла ЭКО, лечилась антибиотиками, но они опять появились.
Вопросы:
1. Насколько серьезны титры найденных микроорганизмов?
2. Почему они периодически появляются и нужно ли от них избавляться до протокола ЭКО?
3. Читала в медицинской литературе, что бактериальный вагиноз и неспецифический вагинит могут снижать частоту наступления беременности в 2-3 раза. Как Вы думаете это на самом деле так?
4. Не лучше ли сейчас будет заморозить эмбрионы и подсадить их после лечения и нормализации микрофлоры?
5. Может ли повышение эстрогенов при стимуляции или сам протокол влиять на рост патогенных бактерий?
6. Нужно ли мужу делать исследования на эти бактерии?

[Борис Каменецкий]

Эти микроорганизмы могут встречаться в нормальной микрофлоре влагалища (кстати заключение "нормоценоз" как раз об этом и говорит) и при отсутствии клинических проявлений воспаления не требуют лечения, тем более антибактериальной терапии.

[Fenechca]

Борис Александрович, 4 с половиной месяца назад на сроке 12 недель мне пришлось прервать беременность из-за пороков развития плода и преждевременного излития околоплодных вод. Тогда мне тоже делали бакпосев и впервые нашли клебсиеллу и энтерокок. Теперь я боюсь как бы их наличие не вызвало внутриутробную инфекцию или инфецирование околоплодных оболочек если я сейчас снова забеременею. Читала, что излитие околоплодных вод на раннем сроке бывает вызвано инфекцией, плохим кариотипом плода. Но кариотип оказался нормальный. По поводу нормоценоза - месяц назад он был на границе нормы (лактобактерии 10 в шестой степени), а после стимуляции ситуация явно ухудшилась.

Интересно Ваше мнение по поводу влияния микрофлоры на частоту наступления беременности. В книге "Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомагательные репродуктивные технологии. Под редакцией В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева. Глава 4.5. Коррекция микроценоза влагалища у пациенток программы ЭКО и ПЭ" пишут о снижении частоты наступления беременности в 2-3 раза при бактериальном вагинозе. В книге Маргариты Бениаминовны "Если вам нужен РЕБЕНОК" написано, что лечить инфекции нужно если есть их активное проявление в виде воспаления. В статье "Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: impact on IVF outcome" [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] пишут о небольшом снижении процента имплантации (с 36,3% против 27,6%) при бактериальном вагинозе, а также, что "бактериальный вагиноз может увеличить риск акушерских осложнений, таких как невынашивание беременности, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды". В статье "The influence of bacterial vaginosis on in-vitro fertilization and embryo implantation during assisted reproduction treatment" [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] делают вывод, что влияния на имплантацию нет, но может повышаться вероятность акушерских осложнений. Получается нет единого мнения об необходимости коррекции микрофлоры перед ЭКО?

У меня снижен овариальный резерв, поэтому мы не стали ждать полгода после прерывания, а решали простимулироваться сейчас и заморозить все эмбрионы. Но после начала стимуляции стали задумываться о подсадке сейчас, да вроде бы и врач не против. Своего врача я увижу теперь только на пункции. Стоит ли мне просить сделать подсадку сейчас (4,5 мес. после прерывания) или все же пока заняться нормализаций микрофлоры?

[Борис Каменецкий]

Мое мнение Вы можете прочесть выше.

[Fenechca]

Спасибо за ответ. По Вашему мнению мне сейчас можно спокойно пытаться беременеть с условно-патогенной микрофлорой которая могла быть причиной разрыва околоплодных оболочек? Вообще я конечно надеялась на более развернутые ответы.

[Fenechca]

Уважаемый Борис Александрович, я продолжаю пытаться разобраться в проблеме и случайно нашла на форуме Вашу старую переписку (пару тем) с Белобородовым С.М. который был соавтором главы 4.5 книги под редакцией В.И. Кулакова про коррекцию микроценоза и который защитил диссертацию на эту тему "Роль бактериального вагиноза в реализации программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов". В одной из тем он пишет.

Сообщение от beloborodov

Оказалось, что самая противная форма дисбиоза влагалища - бактериальный вагиноз. Он достоверно снижал частотру наступления беременности после ЭКО.

Вы отвечаете:

Сообщение от Борис Каменецкий

Позвольте задать вопрос.
А диагноз бактериального вагиноза, неспецифического вагинита не являлся причиной для отсрочки проведения ЭКО (читайте оперативного вмешательства).

Ему Вы пишите, что при таких проблемах нужно отсрочить ЭКО, а мне говорите, что ничего лечить не надо. Но ведь у меня в цервикальном канале клебсиелла и энтерокок которых в норме там быть не должно. Вот результат:

Сообщение от Борис Каменецкий

Эти микроорганизмы могут встречаться в нормальной микрофлоре влагалища (кстати заключение "нормоценоз" как раз об этом и говорит) и при отсутствии клинических проявлений воспаления не требуют лечения, тем более антибактериальной терапии.

К сожалению анализ Фемофлор 16 (количественный ПЦР) в лаборатории где я его делала не выявляет энтерококи и клебсиеллы поэтому в заключении нормоценоз. А вот в посеве их титры завышены в сотни раз от нормы, особенно в цервикальном канале и это настораживает.

Подскажите пожалуйста, наверняка есть современные рекомендации ВОЗ, ESHRE, ASRM по этому вопросу? Я думаю не мне одной будет интересно об этом узнать.

[Борис Каменецкий]

Здесь нет никаких противоречий. Действительно, наличие диагностических критериев бактериального вагиноза является основанием для отсрочки проведения вмешательства.
Диагностическими критериями БВ являются следующие:
Диагноз БВ может быть поставлен при наличии 3-х из 4-х перечисленных признаков[Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.S. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic assotiations // Am. J. Med. 1983, 74, 14-22. ] (до настоящего времени не изменились):

- специфический характер выделений;
- рН >4,5;
- положительный аминотест;
- наличие "ключевых" клеток.

Выполнение одного из 4-х тестов недостаточно для постановки диагноза.
Т.е. так или иначе ключевым является клинические проявления и лишь после этого можно говорить о лабораторном подтверждении/опровержении данных.
Никаких специальных рекомендаций ни ASRM, ни WHO, ни ESHRE не приводят.
Для общего доступа можно взглянуть [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] относительно репродукции (по-моему не требует членства) После авторизации (при наличии членства) ничего сверх не увидите. Публикации ESHRE и WHO почти всегда отстают на 2-3 года.

[Fenechca]

Спасибо большое, Борис Александрович.

[Fenechca]

Здравствуйте Борис Александрович. Полтора месяца назад мой гинеколог после ЭКО решил заморозить все эмбрионы т.к не еще не прошло полгода после прерывания беременности, а так же выявилась условно патогенная микрофлора. Был назначен курс антибиотиков. Сегодня пришел результат контрольного мазка микроскопия+посев и там снова присутствует таже самая флора 10 в 4 и 10 в 5 ст. при норме до 10 во 2 ст.

Результаты:
1.

2.


Сейчас собирались делать криоперенос или идти в длинный протокол если эндометрий будет не очень. Интересует Ваше мнение, что теперь делать с такими результатами анализов? Нужно опять все отменять и повторно проводить антибактериальную терапию или нет?

[Fenechca]

Все еще жду ответа.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Fenechca

Все еще жду ответа.

Противопоказаний для проведения криопротокола нет.

[Fenechca]

Здравствуйте! Криопротокол отменили, т.к. плохо рос эндометрий. Решили еще раз пролечить мой дизбактериоз и провести длинный протокол после курса лечения (амоксиклав, пиобактериофаг комплексный, виферон, экофемин, ливарол, вагилак). Через 15 дней после лечения я сдала мазок и сегодня получила результат -клебсиелла пропала, энтерококк во влагалище на два порядка увеличился, а в цервик. канале на два порядка уменьшился. Плюс к этому высеялось то чего раньше не было - Escherichia coli и Candida glabrata в небольших титрах:

Сейчас восьмой день стимуляции в длинном протоколе и я переживаю, что мне могут опять отказать в переносе заморозив все эмбрионы.
На сайте минздрава РФ есть перечень противопоказаний к проведению ЭКО. Среди них ВИЧ, сифилис, гепатиты и туберкулез, больше ничего про инфекции не сказано. Мои вопросы:
1. Я правильно понимаю, что если врач отказывает в проведении ПЭ на основании "плохого" бакпосева то он заведомо не прав? Или все-таки нужно смотреть на титры?
2. Мне как неспециалисту интуиция подсказывает, что флора во влагалище может коррелировать с флорой в матке и если она "плохая" уменьшать вероятность имплантации или мешать развитию зародыша (вплоть до внутриутробной инфекции, хориоамнионита). Так ли это?
3. Лейкоциты в цервик. канале 15-20 не слишком ли много? Медсестра которая делала мазок сказала, что еще есть "мазня" (8-ой день от начала менструации).
4. Что мне делать с таким результатом бакпосева? Просить перенести эмбрионов несмотря на дисбактериоз? Пропить другой антибиотик между пункцией и подсадкой? Отложить перенос и пытаться нормализовать флору?
Борис Александрович и Маргарита Бениаминовна, очень интересует Ваше мнение.

[Борис Каменецкий]

1. Если и будут основания для отказа, то они будут на этапе планирования пункции и вряд ли появятся, если пункция уже была проведена.
2. Нет не так. В 2008 году итальянцы (сейчас нет под рукой ссылки) проводили исследование в группой более 2000 пациентов. В 50% случаев флора (если ио пределялась в полости) не совпадала, а еще в 30% выделялись совершненно разные микрорганизмы.
3. норма
4.Как минимум второй курс антибиотиков не нужен. При отсутствии клинических проявлений воспаления - планировать перенос эмбрионов.

[Fenechca]

Спасибо большое за ответ! Борис Александрович, Вы не уточните ссылку про исследование итальянцев? Очень интересно почитать.

Маргарита Бениаминовна, а у Вас в клинике дисбактериоз не бывает поводом для отсрочки протокола или переноса? Или на титры все-же обращают внимание?

[Маргарита Аншина]

Дисбактериоз - это нечто иное. Вас волнует избыток лейкоцитов, то есть лабораторный показатель возможного воспаления. Он небольшой, но тем не менее мы бы старались устранить его до пункции, но если все же пункция состоялась, назначили бы после пункции до переноса антибиотик.