Стабильно волчан.антикоагулянт, лучше перестраховаться?

[Cucciola]

Сообщение от LupusDoc

Не совсем понял вопрос - правильно что?

Что отменяется аспирин уже сейчас, а фраксипарин - отменится незадолго до родов? Причем врач роддома хочет отменить фраксипарин за 2 недели до родов, а мой врач - только за 2 дня. Вот я и спросила, будет ли отмена аспирина и фраксипарина, по Вашему мнению, произведена правильно. Криво выразилась только.

Э-э-э... Не припоминаю, чтобы я такое писал... Может ссылку дадите, где Вы это прочли?

Вот здесь, в этой же теме (и, кажется, еще где-то, но непомню, где):

Повторные назначения и отмены гепаринов неоправданы и сопряжены с риском тромбозов.

НМГ рационально заменять за 2 недели до планируемого родоразрешения на нефракционированный гепарин, чтобы была бОльшая свобода выбора анестезиологического пособия и способа родоразрешения. Если кесарево сечение плановое и не планируется спинальная анестезия, то можно не менять на нефракционированный гепарин.

Про это вообще никто не говорил! Планируется как раз спинальная анестезия!!! Она не совместима с НМГ?!!
И про замену гепаринов - тоже в первый раз слышу! Говорят только о полной отмене - и о сроке отмены....

Как дела с суставами?

Продолжают ощутимо болеть/ныть по ночам/утрам, видимых изменений/опухания/покраснения нет. Но до спец.врача я так и не дошла, каюсь. Да и побаиваюсь, что опять напугают чем-нибудь..... Я уж и так запугана. Может какой-то анализ крови сдать пока? На ревматоидный фактор? Это не так страшно - все равно кровь сдаю.

[LupusDoc]

Сообщение от Cucciola

Что отменяется аспирин уже сейчас, а фраксипарин - отменится незадолго до родов? Причем врач роддома хочет отменить фраксипарин за 2 недели до родов, а мой врач - только за 2 дня. Вот я и спросила, будет ли отмена аспирина и фраксипарина, по Вашему мнению, произведена правильно. Криво выразилась только.

Честно говоря, не вижу смысла отменять аспирин за 4 недели до предполагаемой даты родов. Поинтересуйтесь у врача, какими мотивами для отмены он(а) руководствуется.

Вот здесь, в этой же теме (и, кажется, еще где-то, но непомню, где):

Ключевое слово в этой фразе повторные. Нет смысла постепенной отмены НМГ.

Про это вообще никто не говорил! Планируется как раз спинальная анестезия!!! Она не совместима с НМГ?!!
И про замену гепаринов - тоже в первый раз слышу! Говорят только о полной отмене - и о сроке отмены....

Дело в том, что при выполнении спинальной анестезии у женщин, получавших НМГ вплоть до родоразрешения, отмечена более высокая частота осложнений, в связи с чем и предложена схема замены на нефракциониованный гепарин. Если НМГ отменяется за 2 недели - то повышения риска осложнений при спинальной анестезии нет, но у женщин с исходно высоким риском тромбозов за 2 недели всякое может произойти без антикоагуляции (отмечу, что Ваша ситуация не относится к высокому риску).
В любом случае, выполнение спинальной анестезии не рекомендуется в течение 18-24 часов после последней инъекции НМГ.

Продолжают ощутимо болеть/ныть по ночам/утрам, видимых изменений/опухания/покраснения нет. Но до спец.врача я так и не дошла, каюсь. Да и побаиваюсь, что опять напугают чем-нибудь..... Я уж и так запугана. Может какой-то анализ крови сдать пока? На ревматоидный фактор? Это не так страшно - все равно кровь сдаю.

Нет, смысла сдавать какие-либо "специальные" анализы, такие как ревматоидный фактор, без осмотра специалиста нет.

[Cucciola]

Сообщение от LupusDoc

Честно говоря, не вижу смысла отменять аспирин за 4 недели до предполагаемой даты родов. Поинтересуйтесь у врача, какими мотивами для отмены он(а) руководствуется.

Добрый вечер!
Уточнила про аспирин: сказано - пить до 38 нед., потом гемостазиограмму сдать и, скорее всего, отмена аспирина. Фраксипарин отменить за день-два до КС. Так лучше? Про замену гепаринов врач как-то с сомнением на меня посмотрела...говорит фраксипарин не помеха эпидуралке, лучше доколоть его.

На КТГ плода меня почему-то не посылают - говорят, если ХОЧЕШЬ, то пошлем. Нужно захотеть? Или уже и так все понятно?

[LupusDoc]

Сообщение от Cucciola

Добрый вечер!
Уточнила про аспирин: сказано - пить до 38 нед., потом гемостазиограмму сдать и, скорее всего, отмена аспирина.

Мягко говоря, странная тактика - аспирин не влияет на коагуляцию, поэтому изменений в гемостазограмме при его приеме не выявляется.

Фраксипарин отменить за день-два до КС. Так лучше? Про замену гепаринов врач как-то с сомнением на меня посмотрела...говорит фраксипарин не помеха эпидуралке, лучше доколоть его.

Если фраксипарин будет отменен за 48 часов до операции, то риск осложнений при эпидуральной анестезии не повышен.
Для врача Вы можете распечатать следующий список литературы по проблеме (список далеко не исчерпывающий):

Lambert JR, Austin SK, Peebles D, Cohen H.
Audit of the peri-delivery use of unfractionated heparin in women on therapeutic low-molecular weight heparin.
Br J Haematol. 2008 May 28.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Gogarten W.
The influence of new antithrombotic drugs on regional anesthesia.
Curr Opin Anaesthesiol. 2006 Oct;19(5):545-50.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Afzal A, Hawkins F, Rosenquist RW.
Epidural hematoma in a patient receiving epidural analgesia and LMWH after total-knee arthroplasty.
Reg Anesth Pain Med. 2006 Sep-Oct;31(5):480.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Tam NL, Pac-Soo C, Pretorius PM.
Epidural haematoma after a combined spinal-epidural anaesthetic in a patient treated with clopidogrel and dalteparin.
Br J Anaesth. 2006 Feb;96(2):262-5.
FREE FULLTEXT [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Maslovitz S, Many A, Landsberg JA, Varon D, Lessing JB, Kupferminc MJ.
The safety of low molecular weight heparin therapy during labor.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Jan;17(1):39-43
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Vandermeulen E.
Guidelines on anticoagulants and the use of locoregional anesthesia.
Minerva Anestesiol. 2003 May;69(5):407-11
FREE FULLTEXT [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Abramovitz S, Beilin Y.
Thrombocytopenia, low molecular weight heparin, and obstetric anesthesia.
Anesthesiol Clin North America. 2003 Mar;21(1):99-109

Vandermeulen E.
Is anticoagulation and central neural blockade a safe combination?
Curr Opin Anaesthesiol. 1999 Oct;12(5):539-43.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На КТГ плода меня почему-то не посылают - говорят, если ХОЧЕШЬ, то пошлем. Нужно захотеть? Или уже и так все понятно?

Мне представляется, что нужно захотеть

[Cucciola]

Уважаемый Lupus Doc!!!
Вся моя история благополучно завершилась - 08.08.08 я стала мамой!!!

Огромное Вам спасибо и низкий поклон - благодаря Вашим советам я смогла адекватно оценивать свои диагнозы и получаемое лечение, и не паниковать при том, что мне постоянно приходилось слышать про всякие угрозы и фразы типа "ой, какой любопытный случай - надо на кафедре обсудить, что с Вами делать!", "...то, что Вы пьете аспирин - это УЖАСНО!!!! Надо было пить кардио-магнил! Аспирин очень вреден!!!", от врачей-специалистов всех мастей. Ваши слова вселяли в меня увереннность.

На всякий случай, приведу последние свои анализы - вдруг Вам для статьи какой-нибудь пригодятся?
В 38 недель я сдала гемостазиограмму (все еще на аспирине с фраксипарином):
05.08.08 - 38 нед
Тромбиновое время (сек 14-21) - 18,3
Фибриноген - (1,8-3,5) - 5,0
Активность атнитромбина !!! (%75-125) - 115,8%
Х!! завис. фибринолиз (мин 5-12) - 15,0"
Плазминоген (%75-150) - 166,1%
РФМК (мг/100мл 3-4) - 17,0 х 10-2ст

Скриннинг от 05.08.08.
Тест с разв реагентом Рассела (31-44 сек) - 55,5
Подтвержд.тест фосфолипидно-обогащ.реагентом (30-38 сек) - 32,0
Коэфф.клоттингового времени LA1\LA2 (0,8-1,2) - 1,73
АЧТВ с повыш.чувств. к ВА - (25-31,3 сек) - 29,4
Нормализованное отношение ВА: 1,45

Адгезивно-агрегац. активность тромбоцитов:
Ристомицин (сек 6-9) -4"
Спонтанная - 2 мин - 2,58 о.е/мин (1-1,4);
0,1мкМ АДФ - 4 мин - 3,97 о.е (1,3-1,9);
1,0мкМ АДФ - 4 мин - 6,69 о.е (1,5-5,7);
5,0мкМ АДФ - 4 мин - 46,9% (25-75);
Заключение: Показатели спонтанной и индуцир.агрегации значительно превышают верхнюю границу нормы, высокий риск тромбозов.

С этим анализом я пошла в роддом на КТГ - они "услышали" тахикардию плода 168 ударов... Положили меня в "Патологию беременности" - "Если завтра не улучшится - кесарим!" Но завтра все улучшилось.
Продержали меня 2 дня без фраксипарина, посмотрели и решили, что спокойнее (видимо врачам) меня побыстрее родоразрешить.
Анестезию делали спинно-мозговую, не эпидуральную - анестезиологу показалось, что так меньше рисков для сосудов (?).
Девочка родилась хорошая, 8/9 Апгар, все в порядке.
Но меня настойчиво кололи фраксипарином еще 5 дней после родов. Я уже не сопротивлялась.
И напоследок, смешное - при выписке в документах везде стоял мой диагноз - АФС!!! Которого у меня, как Вы знаете, не было! Видимо, так и прирастает статистика по АФС в России...

Еще раз огромное сердечное спасибо!!! Дай Вам Бог здоровья!

[LupusDoc]

Очень рад за Вас и сердечно поздравляю!

Спасибо за добрые слова и удачи Вам и малышке!

P.S. Фото покажете?

[Cucciola]

Спасибо, Добрый Доктор!
от меня:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

и от мамы:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Cucciola]

Только я успокоилась про ВА - новое дело!

Встал вопрос о предохранении от беременности. Моя врач говорит, что с ВА мне противопоказана оральная двух-фазная(двух-гормонная)-комбинированная контрацепция - увеличиваются риски тромбозов. Возможно только одногормонная - типа спирали "Мирена" или вообще только барьерные методы. Извините, что так пишу - в названиях гормонов путаюсь.
Послали меня опять на гемостазиограмму-ВА-агрегацию тромбоцитов - теперь для выбора контрацепции.
И еще сказала, что мне ВА придется всю жизнь пару раз в год проверять. И аспирин, возможно, придется пить для его снижения. Когда я пыталась сказать, что аспирином уровень ВА не корректируется, она сказала, что еще как корректируется - по ее(?) наблюдениям, ВА снижается или остается низким, а без коррекции - особенно в жаркое время года(!) - растет и может вызвать всякие неприятности.
Отсюда вопросы:
1)Это правда - про гормональные контрацептивы?
2) Это правда - про ВА у НЕбеременных?
Спасибо заранее.
Извините, если надоела.

[LupusDoc]

Сообщение от Cucciola

1)Это правда - про гормональные контрацептивы?

До какой-то степени правда. Действительно, при наличии ВА применение пероральных контрацептивов считается нежелательным. Хотя убедительных статистических данных нет, но известно, что пероральные контрацептивы повышают риск тромбозов, при наличии ВА этот риск еще больше увеличивается. Лучше не рисковать.
А вот для выбора контрацептивов выполнение коагулограммы, исследование ВА (у Вас уже установлено наличие ВА) и аггрегации тромбоцитов не нужно.

2) Это правда - про ВА у НЕбеременных?

В целом, неправда. ВА никак не корректируется аспирином. Было исследование по профилактике аспирином у пациентов с антифосфолипидными антителами без клинических признаков АФС с временем наблюдения около 2,5 лет - результаты отрицательные. Риск тромбозов при приеме аспирина не снижался. Поэтому нет никакого смысла из-за ВА принимать аспирин.
Исследований об уровне ВА в зависисмости от времени года или окружающей температуры не опубликовано. Мысль любопытная, можно какому-нибудь аспиранту предложить