Кл разбор. Наруш. дуоденальной проходимости (ДЖВП+ ДГР). Долихосигма компенсированная

[vetryanochka]

добрый день, уважаемые коллеги, прошу принять участие в разборе следующего клинического случая. ребенок, мальчик 4года 4 месяца, от III беременности, II родов, роды в 40-41 нед, самостоятельные. масса при рождении 3780, рост - 53 см, по Апгар 8/9 баллов. рос и развивался соответственно возрасту, на грудном вскармливании 2 недели, затем прекращение грудного вскармливания из-за стац лечения матери.
проф прививки : нет RV1 АКДС и RV2 ОПВ из-за отказа матери. перенесенные инфекции: ОРВИ 2-3 раза в год.
стационарное лечение в XII.2009 года по поводу ОРВИ, о.фарингита (лечение а/б цефотаксим+ симптоматическое лечение);
в II.2010 года стационарное лечение с Ds: ОКИ неуточненной этиологии, о.г/энтерит ср.ст.тяжести. узи брюшной полости(II/2010): заключение: гепатомегалия умеренная, диффузные изменения в паренхиме печени, почек; перегиб желчного пузыря; очаговое образование печени с признаками гемангиомы.
в VII.2011 года обратился с жалобами на рвоту до 15-ти раз, повышение t до фебрильных цифр, направлен на госпитализацию в инфекционную больницу, где находился с 8 по 13.07.2011
Результаты лабораторного обследования за весь период болезни
ОАК
дата эр Hb L э п с л м СОЭ
11.07.2011 5,4 148 5,4 1 4 54 33 8 2
13.07.2011 4,95 144 4.7 - 3 45 45 7 4
17.07.2011 4,65 133 4,4 - 2 48 45 5 4

Б/х крови 11.07.2011 13.07.2011
Билирубин 16,7 мкмоль/л
Прямой 3,8 мкмоль/л
Непрямой 9,5 12,9мкмоль/л
Сахар 3,9 ммоль/л 4,42ммоль/л
АЛТ 20 10
АСТ 36
Креатинин 52,6мкмоль/л 62,7мкмоль/л
Тимоловая пр 2,5
мочевина 3,0мкмоль/л 2,2 мкмоль/л
Альфа-амилаза 54Е/л 55,4 Ед/л
Общий белок 74,2г/л

калий натрий
15.07.2011 3,2ммоль/л 131ммоль/л
17.07.2011 2,9; повт – 3,2ммоль/л



ОАМ
дата У.вес Р-ция эп лейк эр белок ацетон
11.07.2011 1020 кисл ед ед - - ++
8.07.2011 ++++
13.07.2011 1020 2-3 2-3 - - +++
16.07.2011 1020 0-1 1-2-3 - - +++

Копрограмма от 15.07.2011 растит.клетчатка, мыш.волокна – единичные, лейк - нет

бак посев кала от 8.07.2011 - отрицат
УЗИ бр.полости: умеренные диффузные изменения в паренхиме печени, реактивное состояние pancreas, перегиб желчного пузыря.
с 13.по 18.07.2011 лечение и обследование в гастроотделении городской больницы
ФГДС от 15.07.2011 дуоденогастральный рефлюкс.
Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости: без патологии
ирригоскопия от 18.07.2011 долихосигма
ЭКГ от 15.07.2011 синусовый ритм, умеренная брадиаритмия чсс 107-64 признаки неполной блокады пр.ножки п.Гисса.
ребенок осмотрен окулистом, хирургом,
неврологом - гипертензионно-оболочечный синдром, серозный менингит?
МСКТ головного мозга от 19.07.2011 очаговой патологии не выявлено. умеренная наружная гидроцефалия.
получал лечение в стационаре инфекционной больницы с 8 оп 13.07.2011 цефабол , панкреатин, супрастин, в/в кап физ.раствор, рингер, трисоль
в отделении гастроэнтерологии городской больницы: цефтриаксон фосфалюгель, лосек№3 ранитидин, в/в кап глюкоза, рингер.
выписан из стационара 18.07.2011 по настоянию матери, с рекомендациями : диета, хофитол 3 нед., креон №5
поставлен диагноз: реактивный панкреатит. Нарушение дуоденальной проходимости(ДЖВП+ ДГР). Привычные запоры. Долихосигма компенсированная.
на момент осмотра ребенка после стационара состояние ребенка тяжелое, рвота сохраняется 1-2 раза в день ежедневно с 8.07.2011
при пальпации живота пальпируются петли кишечника, живот мягкий, б/болезненный при пальпации, печень +1-2 см из-под края реберной дуги, стул только после клизмы 1раз в 2 дня на фоне приема дюфалака 10 мл
уважаемые коллеги, подскажите пожалуйста дальнейшую тактику лечения и обследования ребенка. может у кого были похожие случаи.

[doctorus]

состояние ребенка тяжелое

Чем обусловлена тяжесть состояния? Есть признаки дегидратации?

[vetryanochka]

из признаков дегидратации - сухость кожных покровов, снижение тургора

[doctorus]

Сообщение от vetryanochka

из признаков дегидратации - сухость кожных покровов, снижение тургора

Снижение тургора в 4 года? Это должен быть хороший эксикоз.

Судя по приведенным клиническим данным у ребенка была, скорее всего, вирусная инфекция, проводилась абсолютно неадекватная терапия (за исключением инфузионной). Если подозревали серозный менингит - почему не пропунктировали? С этой стороны картина до конца не ясна.
Возможно, что сохраняющаяся рвота - ятрогенного генеза или уже стресс после столь интенсивного обследования.
Вы описали анамнез, но ни словом не обмолвились о состоянии ребенка на данный момент (за исключением фраз "состояние тяжелое" и "пальпируются петли кишечника")
Что сейчас, кроме рвоты 2 раза в сутки беспокоит ребенка? Он пьет, сколько? Диурез? Аппетит? Настроение? Общее самочувствие?
Опишите статус как следует, тогда можно будет что-то понять.

[pretty1984]

Ребенок находится дома? Кем и каким образом наблюдается? Выписан 18, сегодня 29-это как?

[vetryanochka]

прошу прощение за долгое молчание. дело в том, что ребенок наблюдается на другом участке, а я временно замещала доктора. немного добавлю по ребенку: 4 года 5 мес, рост 105 см, вес 12 кг, за время болезни похудел на 7-8 кг (со слов мамы вес до болезни 19-20кг). на сегодняшний рвоты нет 4 дня. до этого рвота один раз в день (ребенок после приема пищи укрывался одеялом, лежал 20-30 минут, затем либо рвота, либо вставал и играл) у ребенка появился аппетит, ест 3 раза в день небольшими порциями. в статусе: ребенок замкнут, не разговаривает (до болезни - очень активный и подвижный) кожные покровы сухие, слизистые умеренной влажности, язык слегка обложен белым налетом, лимфатические узлы поднижнечелюстные до 1 см, в зеве гиперемия умеренная, катаральных явлений нет. в легких дыхание по всем полям, пуэрильное, хрипов нет, перкуторно - легочной звук. тоны сердца ритмичные. небольшой систолический шум на верхушке, при пальпации живота болезненности нет. печень +3 см из-под края реберной дуги, край ровный, безболезненный. пальпируются петли кишечника, сигмовидная в виде плотного тяжа d ~2 см. стул не осмотрен, но со слов мамы раз в 2 дня после клизмы (микролакс). ребенок осмотрен неврологом, Ds: Эндогенная анорексия, рекомендована консультация психиатра

[doctorus]

Так, долечили ребенка до невроза. Считаю наиболее целесообразным оставить ребенка в покое и дать ему наладить свое существование самостоятельно под контролем мамы и толкового педиатра. Описанная ситуация является проявлением страха ребенка перед тошнотой / рвотой после еды (он попросту боится есть, потому, что боится вырвать - боится вырвать потому, что боится последующих процессов лечения). Вот Вам и анорексия. Ребенок пьет? Диурез достаточный?
Кроме того - почему ребенку ставят клизмы разв два дня. Самостоятельного стула нет совсем? Если есть - то дефекация ребенка беспокоит? Стул твердый? Если у ребенка в самом деле запор - нужно несколько другое лечение. Если нет - просто частота стула такая сейчас - ничего не нужно. Это мое заочное ИМХО. Может коллеги поправят.