глюкокортикоиды при вирусных гепатитах

[Radik6253465]

Я не гастролог, и не инфекционист, но насколько помню нас учили, глюкокортикоиды при вирусных гепатитах назначать нежелательно. В клинических рекомендациях при остром гепатите В при молниеносном течении возможно назначение преднизолона до 120 мг/сутки или эквивалентные дозы глюкокортикоидов на 2-3 дня для предотвращения печеночной комы. В клинических рекомендациях по лечению цирроза печени возможно применение глюкокортикоидов. В некотрых истониках при циррозе допустимо применение глюкокортикоидов в эквивалентных дозах по преднизолону 20-40 мг/сутки с противовоспалительной целью и для уменьшения фиброзообразования в печени. В клинических рекомендациях по лечению хронического гепатита В нет кортикостероидов. Не знаю как в Москве, у нас специфическое лечение гепатита В или Д мало кто себе может позволить. Насколько оправдано рутинное назначение кортикостероидов, например дексаметазон 12 мг на рингере капельно ежедневно 10 дней? Так если доза, например, дексаметазона будет больше обычной, например, больше 4 мг/сутки, то может начаться иммуносупрессия и вирус поднимет голову и начнется безудержная репликация с последующим цитолизом после отмены кортикостероидов. Т. е. хронический гепатит из хронического переходит в острый, а специфического лечения часто больные не могут себе позволить. Безопасно ли применение кортикостероидов, например, дексаметазона 12 мг на рингере капельно ежедневно 10 дней у больной 38 лет с циррозом печени с небольшим асцитом и гепатитом В пол. и гепатитом Д пол. гепатит С отр. ВИЧ отр.? Заранее спасибо.

[ELENA_VLAD]

Вы - лечащий врач этой пациентки?

[easl]

Если пациентка имеет возможность создать тему самостоятельно, то регистрируется и созздает эту тему в соответствии правилами.
Консультации через третьих лиц на форуме проводятся в исключительных случаях.
Кроме того, в вашем вольном изложении нет конкретики, что делает ответ невозможным.

[Radik6253465]

Здравствуйте. Да в соответствии с приказами пока она находится на лечении у нас на дневном стационаре я являюсь ее лечащим врачом. Но вообще ее уже 2 года ведет амбулаторно один гастролог, в июне 2022 г. находилась на стационарном лечении в гастрологии с диагнозом цирроз печени HBV+ HDV + активная фаза прогрессирующее течение ГЦН 2 ПН 2. там естественно был лечащим врачом другой гастролог. И там в гастрологии 24 дня дексаметазонили 8 мг/сутки и рекомендовали еще 14 дней по 5 таблеток преднизолона с последующим снижением дозы до полной отмены. и сейчас в апреле 2023 этот гастролог, который лечит ее 2 года посадил ее на 5 таблеток в день метилпреднизолона, после ухудшения она поступает в конце апреля на дневной стационар ко мне с рекомендацией дексаметазон 12 мг в день на рингере капельно уже 14 дней ну и дезинтоксикационная , метаболическая, витаминотерапия. я пробовал протестовать, зная, что давно известен феномен реактивации вируса гепатита В при иммунносупрессивной терапии, в частности при применении глюкокортикоидов. сам изменить лечение побоялся, может я не совсем компетентен, я же не гастролог. общался с гастрологом, насчет сомнительной безопасности такого лечения. она сказала что гормоны назначила с противовоспалительной целью и она гастролог, а я нет и точка, и они так лечат вирусные циррозы. мне нужно было время, чтобы поднять литературу, понять, что применяется ненадлежащая врачебная практика. больная попадает как минимум в группу умеренного риска реактивации вирусной инфекции гепатита В, согласно рекомендациям американской ассоциации гастроэнтерологов 2015 г. по ведению больных с вирусной инфекцией гепатита В и иммуносупрессивной терапии. почитал массу статей на пубмед. там даже раскрыт двойной механизм реактивации за счет иммунносупрессии и за счет рецептора к глюкокортикоидам и стероидным половым гормонам на вирусе В. у меня есть куча ссылок на пубмеде журналы гастроэтерология ревматология гепатология китайцы японцы автралийцы чехи американцы куча статей насколько вредно сочетание гормонов и активной вирусной инфекции гепатита В. но какие то статьи каких то китайских ученых для наших твердолобых гастрологов будет маловато, поэтому ищу в сети мнение авторитетных специалиСтов. чтобы распечатать и прямо предъявить, что называется сунуть им под нос. я сообщил глав врачу о фактах небезопасного лечения она сказала да это неправильно, рассказал о ситуации непосредственному начальнику заведующему этого гастролога он сказал: "сигнал принят будем разбираться". но я уверен, что сразу после того, как я вышел из кабинета и один и второй забыли о моем сообщении. хочу подойти еще к одному начальнику, она наш главный инфекционист, но мне все таки нужны мнения авторитетов. моя цель: прекратить, или хотя бы письменно обязать прекратить практику пагубного применения глюкокортикоидов при активном нелеченном вирусе. думаю лучше бы гдроксихлорохин назначали бы что ли. у больрной нет ДБСТ,нет гломерулонефрита, астмы, онкогематолгии, сарокоидоза и прочей аутоиммунной патологии. тромобоцитопения невыраженная 160. вообще она могла бы принимать хотя бы энтекавир, он не такой уж дорогой муж привозит и увозит ее на машине, она работает.

[Radik6253465]

пациентка негативно относится к моему мнению. она уже два года лечится у одного врача они уже как знакомые что ли, периодически подсаживается на глюкокортикоиды. здесь играет психология. людям не нравятся, когда им говорят неприятную правду. конкретики из нее очень мало можно будет вытянуть. она количественные и днк и генотип тесты не сдавала, так как это дорого. фенофовир и энтекавир не такие уж дорогие она вообще не принимала никогда. но, насколько я понимаю, это у нас такая практика кроме этой пациентки есть другие такие же невезучие которых посадили или посадят на преднизолон. я по сути их почти единственный шанс что то изменить. потому что у меня есть план инициировать создание комиссии по контролю качества лечения. я как заведующий по приказам могу это инициировать и главврач скорее поддержит, она в целом согласна, только чтобы всем этим занималсчя я а не она. и тогда в письменном виде выводы этой комисии предоставим начальнику этого гастролога. он формально не подчиняется нашей администрации. но для этого мне нужно мнение авторитетов. поэтому путешествую по сети ищу мнение авторитетов. к м н гастролог Т. Власова из ПИМУ ответила, но пока по существу вопроса ничего не написала, жду.

[Radik6253465]

Юсиф Мусаевич лично мне важно мнение специалистов. глюкокортикоиды при вирусных гепатитах применяются ли в принципе? или это общепризнанная вредная практика? я впредь могу таким пациентам просто отменять глюкокортикоиды. пока они лечатся у меня на дневном стационаре, не будут получать глюкокортикоиды. я до сих пор сомневаюсь нужны ли они или вредны при вирусном гепатите В. я заведующий дневного стационара поликликники. если к нам направляют больных узкие специалисты с рекомендациями, то я обычно переписываю их рекомендации без изменений. но, конечно, если там рекомендовано что то наподобие дексаметазона 12 мг при гепатите В, то я просто его отменю. отставлю дезинтоксикационную метаболическую терапию, следуя принципу "не навреди". не знаю почему-то специфическая терапия в наших местах непопулярна. пациенты с готовностью потратят деньги на аминосол реамберин тиоктовую кислоту аргинин гепамерц и прочую ... несколько раз в год, чем просто есть энтекавир.

[easl]

Я не встречал в литературе показаний к применению глюкокортикоидов при лечении вирусных гепатитов B, B+D.
На сегодняшний день лишь Пег-интерферон +/- Булевиртид +/- NUCs применяются официально в реальной практике.

[Radik6253465]

Спасибо Юсиф Мусаевич. Спасибо за ответ и за свежий гайд. Современная медицина просто проскочила вперед этот вопрос. Никому в мире в голову не придет экспериментировать со здоровьем людей, доверяющих свое здоровье специалистам. Есть гайды, исполняйте. Или лечите гепатит эффективно по протоколам, или не лечите, собирайте деньги на лечение. И это правильно, иначе, если лечить непонятно как, у больного создается иллюзия что его лечат, он успокаивается, ему вроде бы помогают. А на самом деле главный вопрос он не решает, драгоценное время упускает, и умирает от цирроза. Больная, столкнувшись с правдой, что по сути настоящего лечения она еще не начинала, должна была бы искать, бороться, стучаться, и она нашла бы возможность нормально лечиться. Я видел ее мужа, это непонимающий вопрос в глазах. Что я от них хочу, тревожу его жену, принеси эти анализы, принеси те, задаю слишком много вопросов, еще телефон попросил. А пациентка стала защищать авторитет своего никчемного гастролога, она же лучше знает, она гастролог. В наше время работает правило, обращаться с проблемой к нескольким специалистам параллельно.