ТРОМБОФИЛИЯ. ТЭЛА. Лечение.

[irinakodachenko]

Пациент M, 41год. Диагноз: массивная тромбоэмболия легочных артерий,
инфаркт-пневмония обоих легких.
Заболел остро в октябре 2011г. ставили диагноз-внебольничная пневмония,2
месяца безрезультатно лечили антибиотиками. 20 декабря поставили
диагноз ТЭЛА обеих легочных артерий. Лечили сначала гепарином потом
варфарином.Лечение варфарином уже проводится 2 месяца, контрольная КТ с
контрастом от 27.02.12 без динамики, тромбы совсем не рассасываются.
Анализ на полиморфизм генов от 12.01.12г.:
Риск нарушений свертывающей системы крови:
Ингибитор активатора плазминогена типа 1-4G/4G-снижение
фибринолитической активности крови;
Тромбоцитарный рецептор фибриногена-Т/С-резистентность к терапии
аспирином;
Дефекты ферментов фолатного цикла:
Метионин-синтетаза-редуктаза-А/G-гипергомоцистеинемия. Ассоциация с
низким уровнем В12 в плазме.
В настоящее время получает :варфарин 2.5мг-2т в день, фолиевая к-та
1т-2р в д., вит.В12 1000гам 1р в неделю.
Вопрос:что можно добавить в лечение в связи с неэффиктивностью
настоящего лечения?

[Dr.Vad]

Суточная доза вводимого гепарина? какие цифры были АЧТВ? Какие цифры протромбина или МНО сейчас на фоне варфарина?

[Gilarov]

А что по данным ЭхоКГ? Какое давление в легочной артерии?

[irinakodachenko]

Диагноз:Инфаркт-пневмония, множественный тромбоз легочных артерий. Тромбофилия.
Анализы:
ОАК от 21.12.11 Л-10.35х10 9/л, Нв-146 г/л, тромб.-235х10 9/л, СОЭ-34мм/ч;
ОАК от 27.12.11 Л-9.46, Нв-105, тромб.-572, СОЭ-57
ОАК от 03.01.12 Л-10.78, Нв-101, тромб.-700х10 9\л
ОАК от 10.01.12 Л-10.91, Нв-106, тромб.-615, СОЭ-35
ОАК от 17.01.12 Л-8.88, Нв-121, тромб.-504, СОЭ-20
ОАК от 21.01.12 Л-7.8, Нв-114, тромб.-414, СОЭ-30
ОАК от 10.02.12 Л-7.2, Нв-118, тромб.-398, СОЭ-19
БАК от 21.12.11 СРБ-3.22 мг/л
БАК от 27.12.11 СРБ-72.32 мг/л
БАК от 30.12.11 СРБ 64.33 мг/л
БАК от 11.01.12 СРБ 24.45 мг/л
БАК от 17.01.12 СРБ-8.75 мг/л
БАК от 10.02.12 СРБ-8.02 мг/л
Коагулограмма от 21.12.11 ПТВ-11.9 сек.,ПТО-1.17, фибриноген-3.75 г/л, МНО-1.17
Коагул.от 23.12.11 ПТВ-18 сек, ПТО-1.76, фибриноген-8.05, МНО-1.77, АЧТВ-29.9сек, АЧТВ отношение-1.01, волчаночный антикоагулянт(скрининг)-1.76,
волчаночный антикоагулянт (подтв.)-1.33, волчаночный антикоагулянт в низкой концентрации.
Коагулог. от 27.12.11 ПТВ-26.2сек, ПТО-2.57, фибриноген-8.79 г/л, МНО-2.59, АЧТВ-34.6 сек, АЧТВ-отношение 1.16
Коагулогр. от 03.01.12 ПТВ-15.3 сек, АЧТВ-24.2, фибриноген-8.32 г/л, МНО-1.41
Коагулогр. от 10.01.12 ПТВ-26.5 сек, ПТО-2.6, фибриноген-5.44, МНО-2.62
Коагулогр. от 17.01.12 ПТВ-25 сек, ПТО-2.45, фибриноген-5.02 г/л, МНО-2.47, АЧТВ-26.3 сек, АЧТВ отношение-0.89, волчаночный антикоагулянт (скрининг)-1.85, волчаночный антикоагулянт (подтв.)-1.44, волчаночный антикоагулянт в низкой концентрации.
Коагулогр. от23.01.12 РТ-15.0, РТ-64%, фибриноген-1.38, МНО-1.38-Доза варфирина 2.5мг-1.5таб.
Коагулогр. от01.03.12 МНО-2.5, ПТИ-45%, ПВ-33 сек. Доза варфарина 2таб.
Витамин В12 от 13.01.12 744.0 пг/мл.

ЭХО-КГ от 30.12.11 В динамике несколько уменьшились размеры полостей ПП 39/53 мм, ПЖ-33 мм. ЛП-38-39 мм. Общая сократимость несколько снижена . ФВ 53%. Локальная сократимость:парадоксальный характер движения МЖП. СДЛА до 37 мм рт ст. Перикард: выпот не лоцируется. УЗИ плевральных полостей : выпот справа субкостальный до 19-20 мм.

С уважением и с вниманием Кодаченко Ирина Алексеевна .

[Dr.Vad]

не нужно указывать ФИО пациента - тактика от етого не изменится... укажите в какие числа давался гепарин и когда была начата варфаринотерапия?

[irinakodachenko]

20.12.11 была начата терапия гепарином п/к (не сам гепарин, более современное лекарство, к сожалению не знаю названия) 1 раз в сутки 10 дней, потом варфарин2.5 мг по 1т. в сутки.

[Dr.Vad]

Осмелюсь предположить, что "более современное лекарство" скорее всего было назначено не в терапевтической дозе (если конечно это был не Фраксипарин-форте) - оно назначается дважды в день, отсюда и недостаточный эффект от лечения... варфарин препятствует тромбообразованию и плохо действует на уже сформированные старые тромбы, существует еще такое опер. вмешательство как тромбэктомия при нэффективности терапевтических мероприятий

[irinakodachenko]

Хочу добавить, что вместо гепарина вводили клексан п/к 1 раз в день-10 дн., потом варфарин по 1т.-1 раз в сутки.
КТ легких от 20.02.12 с контрастом.
Легкие в полном объеме. В нижних долях обоих легких, субплеврально и в наружных отд. легочной паренхимы определяются треугольной формы участки уплотнения легочной ткани, неправильной формы с нечеткими контурами участки матового стекла и инфильтрации (преимущественно в S8).
Контрастирование правой ЛА равномерное, дефектов контрастирования не выявлено. Дистальный отдел правой ЛА, промежуточная,нижнедолевая ветви, сегментарные артерии нижней доли правого легкого тотально выполнены тромботическими массами. Отсутствует контрастирование субсегментарных ветвей нижней доли. Субтотально тромбированы нижнедолевая, язычковая ветви левой ЛА, ее сегментарные и субсегментарные ветви. Бронхи визуализируются обычными.
Внутригрудные лимфатические узлы: претрахеальные до 12 мм, субаортальные до 14 мм.
Костные структуры просмотрены на специальном окне. Остеолитических, остеопластических очагов не выявлено.
Заключение : тромбоз ветвей обеих ЛА. Множественные инфаркты в нижних долях обоих легких.
Возможно ли при таком диагнозе оперативное лечение.
Как вы считаете нужно ли добавить к варфарину- курантил, учитывая отсутствие эффекта от лечения и анализ на полиморфизм генов (резистентность к аспирину).
С уважением Ирина.

[Dr.Vad]

лечение было недостаточным, отсюда и отсутствие динамики, курантил здесь не поможет, а может повысить риск кровотечения

[irinakodachenko]

Подскажите, что делать дальше, где найти квалифицированную помощь?
Состояние пациента ухудшается, нарастает отдышка.

[Dr.Vad]

К сожалению, не в курсе, как организована в РФ етапность помоши таким пациентам, наверное, у Вас должны быть головные больницы в Краснодаре или Москве, где могут оценить/выполнить специализированную помошь: локальный тромболизис, тромбемболектомию...

[irinakodachenko]

Спасибо за информацию.

[Gilarov]

В Краснодаре имеется Центр грудной хирургии. Несмотря на повторные ТЭЛА, уровень легочной гипертензии невысок и большой перегрузки правых отделов нет, поэтому можно ограничиться приемом варфарина для профилактики повторных эмболий.