Коагулограмма в протоколе ЭКО

savelevaRos · #1 22.06.2011, 20:09

Здравствуйте. Протокол ЭКО закончился неудачей, ХГЧ <1. Из видимых проблем во время протокола – гемостаз. Я очень надеюсь что Вы подскажете какие обследования и меры необходимо провести чтобы увеличить шансы в следующий раз.
Мне 33года, вес 53кг, показания к ЭКО – обструктивная азооспермия. У меня кавернозная ангиома головного мозга, асимптомная. Прием антикоагулянтов разрешен по строгим показаниям.
В 2009году были проверены:
Волчаночный антикоагулянт 0,98 ( отр. 0,79-1,19)
АТ к Кардиолипину IgM (МЕ/мл) 5,965 (норма 0-7)
АТ к Кардиолипину IgG (МЕ/мл) 8,007 (норма 0-10)
АТ к б2-гликопротеину IgM (МЕ/мл) 6,567 (погр. 5-8)
АТ к б2-гликопротеину IgG (МЕ/мл) 3,69 (отр. 0-5)
Коагулограмма перед протоколом: фибриноген 4,21 , Протромбин по Квику 83%,АЧТВ 39,3с, МНО 1,2, Протромбиновое время 16,7с, Тромбиновое время 14,6с, Д-димер 0,1мкг/мл, тромбоциты 273 10*9, РФМК 0,04
Длинный протокол ( диферелин, гонал+менопур, медрол, прогинова). Во время блокады и стимуляции было отмечено снижение свертываемости крови, в частности фибриноген снижался до 3,2, поэтому антикоагулянты не назначались.
Поддержка лютеиновой фазы: прогестерон 2,5% *2 раза в день, кринон-гель, 0,5прогинова, медрол.
Коагулограмма на 5й дней поддержки: фибриноген 5,84 , Протромбин по Квику 90%,АЧТВ 35,5с, МНО 1,11, Протромбиновое время 15,5с, Тромбиновое время 13,2с, Д-димер 1,17мкг/мл, тромбоциты 294 10*9, РФМК 0,11
Начала колоть фраксипарин 0,3 * 2 раза в день .
Коагулограмма на 17й день поддержки +фраксипарин: фибриноген 6,4 ,Протромбин по Квику 61%, АЧТВ 39,3с, МНО 1,36, Протромбиновое время 16,7с Тромбиновое время 20,9с, Д-димер 1,3мкг/мл , тромбоциты 326 10*9.
Из жалоб: в день сдачи крови из вены (последние результаты) через 6 часов измерила АД на той руке, в итоге в месте прокола образовалось сильное вздутие, появилась боль, затем гематома.
Отклонения в последней коагулограмме могли ли неблагоприятно сказаться на течении беременности, если бы она наступила?
Какие исследования можно провести чтобы подобрать более эффективные препараты для разжижения крови? Экспериментировать и подбирать препараты после переноса эмбрионов не хотелось бы.
Посоветуйте , пожалуйста, КОК, которые оказывают минимальное влияние на систему свертывания крови (есть проблема с равномерностью роста фолликулов, могут помочь оральные контрацептивы).
Заранее признательна Вам за ответ.

**Dr.Vad** · #2 22.06.2011, 21:28

Изменения в гемостазе - не причина неудачи, а следствие процедуры и назначения большой дозы эстрогенов, поэтому пытаться эти изменения корригировать фраксипарином - полная глупость и невежество, показаний к его назначению не было. Единственное ему показание - тромбоз на фоне процедуры или профилактика тромбоза на последующих ЭКО, если на первой процедуре случился тромбоз.

savelevaRos · #3 22.06.2011, 21:53

Не уверена что мою ситуацию с веной после измерения АД можно относить к тромбозу.... Но если да, то получается что прием фраксипарина в течение 12 дней в дозе 0,6 в сутки не оправдал себя в качестве средства предупреждения тромбозов...

Изменения в гемостазе от эстрогенов в сторону повышения свертываемости часто связывают с невынашиваемостью беременности. ЭКО-беременность если и достается ,то достаточно дорогим путем, поэтому эти изменения стараются корригировать не дожидаясь тромбозов. Чем уместно корригировать подобные изменения в гемостазе?

**Dr.Vad** · #4 22.06.2011, 22:09

Правильно думаете, ибо то, что Вы описали - называется гематомой (кровотечением) на фоне антикоагулянтов.

"Изменения в гемостазе от эстрогенов в сторону повышения свертываемости часто связывают с невынашиваемостью беременности" (С)

Это Вы где прочитали? Во время беременности меняется гормональный фон и повышается свертывание крови, во время имплантации применяют эстрогены и повышается свертывание крови, не хотите изменений в гемостазе, попросите докторов не назначать эстрогены, или можно еще не беременнеть. Не пытайтесь найти причину неудачного ЭКО в гемостазе - эти изменения абсолютно у всех женщин, подвергающихся данной процедуре, а равно не пытайтесь эти изменения корригировать - уверен такой "коррекцией" Вы еще больше наносите себе вреда и снижаете шансы на беременность.

savelevaRos · #5 22.06.2011, 22:17

Вадим Валерьевич, спасибо за внимание к моим проблемам. Позволю себе еще один вопрос. Изменения в гемостазе - понятие растяжимое, вероятно существуют какие-то значения, достигнув которых следует начинать бить тревогу. Хотелось бы услышать Ваше мнение - на какие показатели коагулограммы следует обращать наибольшее внимание и при достижении ими какого уровня ( после приема эстрогенов) следует задуматься о приеме антикоагулянтов?

*Dr.IrMa* · #6 22.06.2011, 22:26

Цитата:

Сообщение от savelevaRos

Посоветуйте , пожалуйста, КОК, которые оказывают минимальное влияние на систему свертывания крови (есть проблема с равномерностью роста фолликулов, могут помочь оральные контрацептивы).
Заранее признательна Вам за ответ.

В длинном протоколе с агонистами можно решить эти проблемы.
КОК, использованные накануне, не улучшают, например, качество эндометрия в протоколе.

**Dr.Vad** · #7 22.06.2011, 22:28

нет, таких показателей нет: лучше всего не мерять гемостаз и ни под каким предлогом не принимать никакие антикоагулянты - описаны случаи кровоизлияний в головной мозг при назначении проф. гепарина у пациентов с кавернозными образованиями. Хотите поиграть в русскую рулетку? пожалуйста - Ваше право распоряжаться собственной жизнью

savelevaRos · #8 22.06.2011, 22:33

Цитата:

Сообщение от Dr.IrMa

В длинном протоколе с агонистами можно решить эти проблемы.
КОК, использованные накануне, не улучшают, например, качество эндометрия в протоколе.

Короткий протокол у меня не состоялся, т.к. на 2й д.ц. был в наличии фолликул 13мм. Неудачный протокол был длинным на диферелине. 7 дней по 0,1 мг, далее по 0,05мг. Из 10 фолликулов в закладке на 3й д.ц. "догнали" лидера только трое, в итоге - 4 зрелых ЯК.
КОК мой репродуктолог тоже не рекомендует. Есть ли еще варианты?

savelevaRos · #9 22.06.2011, 22:38

Цитата:

Сообщение от Dr.Vad

описаны случаи кровоизлияний в головной мозг при назначении проф. гепарина у пациентов с кавернозными образованиями.

именно поэтому мне не назначили препараты аспирина, которые обычно назначают сразу в начале протокола. ждали строгих показаний, по советам нейрохирургов. может нужно было соглашаться на терапевтическую дозу аспекарда....
Вадим Валерьевич, спасибо, я поняла Вашу точку зрения по моей ситуации. Благодарю за консультацию.

*Dr.IrMa* · #10 23.06.2011, 08:56

Цитата:

Сообщение от savelevaRos

Короткий протокол у меня не состоялся, т.к. на 2й д.ц. был в наличии фолликул 13мм. Неудачный протокол был длинным на диферелине. 7 дней по 0,1 мг, далее по 0,05мг. Из 10 фолликулов в закладке на 3й д.ц. "догнали" лидера только трое, в итоге - 4 зрелых ЯК.
КОК мой репродуктолог тоже не рекомендует. Есть ли еще варианты?

Вариант - супердлинный протокол. Хотя лучше спросить в разделе "Бесплодный брак".
Понимаете, не из всех 10 фолликулов получатся все 10 зрелых яйцеклеток и 10 хороших эмбрионов. Ну да репродуктологи Вам лучше дадут совет.

savelevaRos · #11 26.06.2011, 17:57

Вадим Валерьевич, добрый день. Подскажите пожалуйста стоит ли сдать анализы на мутации гемостаза, чтобы выявить наследственную предрасположенность к тромбозам? Для чего мне это: если есть предрасположенность - нужны гепарины - гепарины могут спровоцировать кровоизлияние - нужно решать вопрос бесплодия с меньшими эстрогеновыми нагрузками ( без стимуляции суперовуляции).

**Dr.Vad** · #12 26.06.2011, 18:09

выявление тромбофилических мутаций автоматически не является показанием для назначения чего-либо, и их поиск не повышает шансов на благоприятное ЕКО

savelevaRos · #13 28.12.2011, 18:45

Доброго времени суток, Вадим Валерьевич.
Полиморфизмы генов гемостаза я все-таки сдала, гомозигота PAI-1 и гетерозиготные F VII, FGB beta, GP1BA, ITGA2, ITGB3 , MTR, MTRR.
Гематолог назначил Вессел Дуэ Ф (2таб. в день), Ангиовит с первого дня стимуляции. Для снижения риска кровоизлияний ( кавернозная ангиома) Антистакс/Эндотелон.
Хотелось бы услышать Ваше мнение об адекватности назначений.
Пожалуйста, прокомментируйте результат по агрегации тромбоцитов на АДФ. Анализ проводился без приема каких-либо препаратов. Результат коагулограммы: изокоагуляция, тромбоцитоз незначительный.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Является ли данный результат нормой?

По печальному опыту предыдущего ЭКО у меня сложилось впечатление что проблемы начались после инъекций прогестерона. Следующую информацию нашла в сети:
источник: Lockwood C.J., Krikun G., Schatz F. Semin Reprod Endocr 1999; 17: 1: 45-51. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
эстрадиол повышает уровень активаторов плазминогена в стромальных клетках и уровень PAI-1 в эпителиальных клетках эндометрия, а прогестерон повышает уровень PAI-1 как в стромальных, так и в эпителиальных клетках, а также повышает уровень TF и снижает уровень активаторов плазминогена, обеспечивая тем самым определенный фибринолитический баланс. Т.е. получается что прогестерон более значимо влияет на свертывание крови по сравнению с эстрогенами при ПАИ-1?

Стоит ли мне обсуждать с репродуктологом вопрос о снижении доз прогестерона, которые наработаны годами и назначаются без учета индивидуальных особенностей ( прогестерона, как и денег , много не бывает)?

Заранее благодарна за ответ.

**Dr.Vad** · #14 28.12.2011, 21:28

все рекомендации уже изложены в сообшении 7 - Вы делаете по-своему, к чему Вам мои комментарии?

savelevaRos · #15 28.12.2011, 21:41

Анализы и терапия были назначены мне гематологом из Гемцентра РАМН, это не моя личная прихоть. А приехать к репродуктологу только с результатом он-лайн консультирования как-то несерьезно. Комментарии мне нужны, т.к. не все понятно, а преодолеть снова 1000км для консультации в Гемцентре более проблемно, чем написать здесь. И хочется услышать несколько мнений квалифицированных специалистов. Но если результаты обследований ничуть не изменили Вашего мнения по моей ситуации, (ничего не колем, никуда не смотрим, ждем тромбоза), не смею больше беспокоить.