Рецидив БИК

[tyutyunjon]

Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Прошу помощи и подсказок по следующему случаю.
Женщина, 35 лет, является бывшей пациенткой и обратилась ко мне по телефону за консультацией. На 1.07.2016 года беспокоит мышечная и общая слабость, сонливость, одышка при незначительной физической нагрузке, постепенный набор веса (+4 кг с апреля 2016), особенно лицо, живот и задняя поверхность шеи, менструальный цикл сохранен, но гипоменорея. Данные жалобы появились в апреле 2016 года.
Рост 169, вес 67 кг, ИМТ 23,46 кг/м2.

Из анамнеза: В декабре 2011 года установлен диагноз БИК, тяжелое течение. Микроаденома гипофиза, АКТГ-секретирующая. В 02.02.2012 проведена тотальная трансназальная транссфеноидальная микроаденомэктомия по поводу АКТГ-секретирующей микроаденомы гипофиза под нейронавигационным контролем.
Также выявлен вторичный остеопороз, компрессионный перелом тела Th12 позвонка.

Пациентка начала обследоваться самостоятельно, когда появились указанные жалобы:
18.05.2016 ОАК: гемоглобин 8,8 г/дл(11,7-15,5), Er 4.17 (3.8-5.1), гематокрит 29.8 (35-45), MCV 71.5 (81-100), RDW 16.8 (11.6-14.8),
MCH 21.1 (27-34), тромбоциты 408 (150-400), лейкоциты 6,19 (4,5-11).
Инсулин 8,3 (2,7-10,4),
ТТГ 0,807 (0,4-4,0),
Кортизол 452 (138-635),
С-пептид 659 (298-2350),
Пролактин 280 (109-557).

21.06.2016 АКТГ 145 пг/мл (0-46)
Витамин В12 183 пг/мл (189-833).
Железо 2,7 (6,6-26).
ГПН (венозная) 5,37 (3,5-6,2) ммоль/л.

27.06.2016 Свободный кортизол (суточная моча) 2193,3 (0-485,6) нмоль/сут.

УЗИ ОБП (24.06.2016) б/о.

Пациентка контролирует АД и уровни сахара крови (глюкометром) - в пределах нормальных значений.

МРТ ГМ с контрастированием запланировано на 12.07.2016.

Предварительный диагноз: Болезнь Иценко-Кушинга, рецидив. Микроаденома гипофиза, АКТГ-секретирующая, рецидив? Состояние после операции микроаденомэктомии 02.02.2012.

Пациентка принимает Феррум-лек по 1 табл*2 р/сут в течение 1 месяца. С ее слов, показатели гемоглобина не изменились.

Вопросы: 1) При выявлении микроаденомы гипофиза у данной пациентки какой метод лечения наиболее подходит (нейрохирургическое или, например, стереотаксическая лучевая терапия)?
2) Есть ли возможность таких пациентов отправить по квоте в ЭНЦ без ожидания несколько месяцев/каков механизм?
3) Нужно ли предоперационное медикаментозное лечение гиперкортицизма (кетоконазол)?
4) Надо ли менять препарат железа (на какой - феррофольгамма)? А также искать причину анемии

[Melnichenko]

1.зависит от субстрата - возможна и повторная операция и лучевая терапия. Странно сформулирована операция - что-то не то , где оперировали ?
2.Была ли ремиссия после операции или шла на кетоконазоле ?
3. сейчас выраженная анемия - где кровит ?
4 по логике МЗ квота дается на ОПЕРАЦИЮ !!!!
НО по ОМС послать можно и нужно ,направляйте документы на ОМС ,только что-то меня мучают сомнения - есть ли гистология удаленной опухоли ? Иммуногистохимия ? Эктопию часом не пропустили ?

[docAni]

Добрый день!
Позвольте мне продолжить тему.
- После операции была клинически ремиссия, кетоконазол не получала, кортизол не контролировала в течение 3 лет.
- Сейчас гематокрит 33.9, гемоглобин 106г\дл- ИГХ не делали в прошлый раз, гистология- аденома гипофиза
- проба с 1мг дексаметазона кортизол 673 нмоль\л
БДП кортизол крови 648 нмольл, после 8мг дексаметазона 687 нмоль\л.
- МСКТ надпочечников признаки очагового образования левого надпочечника коркового слоя +25НU размерами до 10.7-24.8-13.9мм. Следует дифференцировать с локальной гиперплазией
- МРТ ГМ с контрастированием признаки микроаденомы гипофиза 4х5мм

Итого. Была кортикотропинома. После аденомэктомии ремиссия. Сейчас доказанный рецедив эндогенного гиперкортицизма. АКТГ-зависимого. Есть микроаденома гипофиза.
Верно ли я понимаю, что доказано наличие рецидива?Отправляем на аденомэктомию и ждем ремиссии?Немного смущает БДП, хотя понимаю чувствительность и специфичность не более 80%.

[Melnichenko]

Правильно - либо оперативно добираем, либо используем лучевую терапию, либо адреналэктомию

[docAni]

Большое спасибо за такой быстрый ответ!
Пациентка после этого была почти сразу госпитализирована и уже проведена операция. Сегодня пришел кортизол крови 36 нмоль\л