Акромегалия, как поступить?

[margarita62]

Уважаемые коллеги! Прошу совета. Пациентка 52 лет. Наблюдается по поводу соматотропиномы в течении 2-х лет. А до установки диагноза лет 5 уже было изменение внешности, руки-стопы выросли. Лечили от гипотиреоза, которого не было и вообще помучилась она. При постановке диагноза определялись СТГ, пролактин, ТТГ. ТТГ и пролактин были в норме, СТГ высокий, цифр не помнит, выписок нет. Был назначен достинекс, который пациентка принимает все это время по 1/2т. 2 раза в неделю. На этом фоне сразу отметила субъективное улучшение. СТГ нормализовался. Соматомедин-С до настоящей госпитализации не определялся. Сейчас на МРТ размеры опухоли уменьшились, по сравнению с прошлым годом. Уровень соматомедина С - 730, при верхней границе нормы 250. СТГ в норме. Субъективно чувствует пациентка себя хорошо и каких-либо проявлений болезни в виде дальнейшего изменения внешности и т.д. не отмечает. Что с ней делать дальше? Наблюдать на прежней терапии? Пробовать пролонг. формы сандостатина? Оперировать, вроде, не хочется - опухоль уменьшилась...

[Melnichenko]

Стоп ! У Вас законный Древаль и не менее законная Ирена Иловайская в МОНИКИ , все акромегалии дб учтены в регистре. Акромегалия активная ( как бы себя пациентка не чувствовала ) и чем выше ИФР1 , тем короче жизнь ..

[margarita62]

Большое спасибо за ответ, Галина Афанасьевна! К сожалению я работаю в военном госпитале и люди приезжают зачастую издалека - в данном случае из г. Владивостока. Куда положено направлять подобных пациентов в гражданском здравоохранении?

[Melnichenko]

Алла Моисеевна Морозова из Владика в теме, в МОНИКАХ - ужеиназывала, в ЭНЦ - Григорьев , в Питере - Черебилло..
Если мы не хотим даль больному стать Сизоненко- надо лчеить энергично, времена благодушного слежения за высоким ИРФ1 канули в прошлое

[margarita62]

Спасибо, большое, Галина Афанасьевна! Пациентка взяла заранее билеты на 12.04, так что посоветую к Морозовой А.М. В каком именно учреждении Владивостока она работает? В любом случае порекомендую к нам приехать на контроль через 6 мес. Очень трудно со сторонними консультациями для военных - денег не дают, а за свои военнослужащим нельзя.

[Melnichenko]

Она там профессор на кафедре мед ин-та

[ELENA_VLAD]

Раз военные - ориентируйте на Черебилло, ВМА!

[Melnichenko]

Не надо экстраполировать какую-то случайную ситуацию на жизнь больного .

[Cherebillo]

Поскольку в мой огород залетел кирпич, считаю необходимым пояснить приведенный случай. Я хорошо помню его. Я прооперировал пациента с крупной инвазивной соматотропиномой, дорастающей до гипоталамуса, врастающей в левый кавернозный синус и прорастающей левый зрительный нерв. К сожалению интраоперационно выяснилось, что опухоль была очень плотной и гиперваскуляризованной. Транссфеноидально удалось убрать эндоселлярную и только частично меньшую супраселлярную часть. Со всеми остальными структурами ХСО опухоль была настолько плотно связана, что без повреждения зрительных нервов и магистральных сосудов, дальнейшее удаление было невозможно. В день операции я улетал в командировку и выписка пациента проходила без меня. Послеоперационный период протекал без осложнений, зрение стало лучше. Клинический ординатор, который вел пациента на операции не был (они не ходят на эти операции), и файл писал шаблонный, соответственно в выписке было отражено совсем не то, что было. Возник диссонанс. Далее через полгода пациент прислал контрольные снимки и мы пригласили его на повторную транскраниальную операцию. И далее я его оперировал повторно (НИИ Бурденко тут не при чем) транскраниально. В ходе второй операции сверху удалось полностью освободить хиазму и правый зрительный нерв, а также гипоталамус, удалив большую часть опухоли. К сожалению фрагмент опухоли врастающий в левый кавернозный синус и левый зрительный нерв и при повторном доступе оказался недоступен. Пациент выписан также без осложнений и на сегодня получает терапию аналогами соматостатина. Ирония случая заключается еще и в том, что за сутки до вопроса топикстартера в четверг они приезжали ко мне, показывали контрольные мартовские МРТ этого года. К счастью признаков роста оставшегося узла у него нет, целевых показателей ИФР-1 он достигает на терапии аналогами. В операции сейчас не нуждается, зрение хорошее и пока все стабильно. Будем наблюдать и лечить дальше. Вот как то так. К моему глубокому сожалению нам не всегда удается добиться радикального удаления опухоли
Я конечно виноват, что не проверяю выписки клинордов, но к сожалению, даже когда я в клинике проверять все выписные эпикризы невозможно. Я вообще к документам не имею никакого отношения. В день приходится оперировать до 5 аденом + масса других оргвопросов. Если заняться полной проверкой документации, надо на 1-2 операции в день делать меньше, следовательно несколько десятков пациентов в год не дождутся операции. Думаю это не выход. Поэтому приходится полагаться на ординаторов и клинордов. Учитывая, что они учатся, ляпы к сожалению встречаются.
Каюсь, но будем дальше совершенствоваться.

[margarita62]

Ни в коем случае не умаляя заслуг Владислава Юрьевича, поясняю то, что лежало на поверхности для докторов, курировавших больного: В первой выписке, после трансназальной операции, говорилось о тотальном удалении опухоли - ошибка клин. ординатора, но и во второй выписке, после транскраниальной операции, тоже указано тотальное удаление опухоли. Вот и все. Чему верить?

[Cherebillo]

Специально сегодня заставил ординатора поднять из архива историю болезни. Там нет ни слова о тотальном удалении. Даже в выписке шаблонно речь идет просто об удалении. Если уж придирчиво исследовать документы, то это разные вещи.
И еще раз отмечаю, что я не пишу (к своему счастью!) выписные документы и там нет моих подписей. Даже юридически за них отвечают лечащий врач и начальник отделения. Да и не это главное.
Важно, что пациент всю информацию знал и знает и получает адекватное лечение.
Может я не прав и наверное юридически не вполне прав, но, хотя мне и стыдно, что из клиники выходят не вполне корректные документы, но полностью искоренить эту проблему на сегодня мне представляется невозможным. И я понимаю свою задачу так: выполнить адекватно хирургическое пособие и правильно оформить тот документ, за который я отвечаю – протокол операции.
А если возникают вопросы, я не скрываюсь, под кодами и никами не прячусь, E-mail, телефоны и др. координаты есть в открытом доступе. Всегда можно уточнить все нюансы и вопросы.

[margarita62]

Раз так Вас это задело, Владислав Юрьевич, я сама сходила в архив и отксерокопировала обе выписки. В обеих говорится именно о ТОТАЛЬНОМ удалении аденомы. Может Вы и не контролируете процесс написания выписок, но как может быть, чтобы в вашем архиве было написано одно, а на руках у пациента - совсем другое? Жалко, что ваши клинорды не ходят на операции, чему они могут научиться только написанием выписок? Просто надо называть вещи своими именами.

[Cherebillo]

О..о..о... Значит завтра клинорду еще и за подлог ответить придется. Мне он показал другой текст, когда я попытался выяснить хвосты...
А то, что они не ходят на эти операции, я считаю правильным. Это не их уровень. Пусть сначала научатся черепно-мозговую травму оперировать, хотя бы под микроскопом правильно держать инструменты, ассистировать на "простых" операциях, да больных вести. Вот и выписки писать правильно, а не делать "F5-copy" от одного пациента к другому, не вникая в текст. А уж потом участвовать в высоко-технологичных эндоскопических операциях, где хороший ассистент о-о-очень нужен. Смотреть - пожалуйста, но ассистировать надо от простого к сложному. Иначе можно быстро приобрести много фатальных проблем для пациента.