повышен кортизол

[natashadoc]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Помогите разобраться.
На приеме подросток 17 лет с жалобами на избыточный вес, повышенный аппетит, периодические подъемы АД до 140/90, интенсивные прибавки в весе после 15 лет.
Соматически здоров
Наследственность отягощена по избыт весу (оба родителя)
При осмотре - вес - 94 кг, рост - 172, ИМТ - 31.3 кг/м2. АД - 135/70. В области поясницы - бледно-розовые стрии (появились год назад, свежих стрий нет). П/к жировая клетчатка - избыточно, преимущественно по абдоминальному типу. По внутренним органам без особенностей. Tanner 4.
При обследовании
- кортизол суточной мочи повышен до 664 нмоль/л (N до 524)
Кортизол свободный в слюне повышен - утро - 34.8 (N 6.8 - 25.9), вечером - 9.7 (N 0.5 - 9.4) - исследование проводилось в лаборатории ЭНЦ.
Проведена малая проба с дексаметазоном 1 мг в 23.00 - исходно кортизол сыворотки - 879.6 нмоль/л, в 8.00 утра после приема накануне в 23.00 вечера 1 мг декса - кортизол сыворотки - 20.13 нмоль/л
СМАД - артериальной гипертензии не выявлено.
Вопросы -
1. подавление секреции кортизола на малой пробе с дексаметазоном исключает гиперкортицизм, несмотря на повышение св кортизола мочи и слюны?
2. Необходимо ли в данном случае проводить КТ надпочечников?
Спасибо.

[Samitin]

Сообщение от natashadoc

1. подавление секреции кортизола на малой пробе с дексаметазоном исключает гиперкортицизм, несмотря на повышение св кортизола мочи и слюны?

Для того и нужен тест подавления.
Правда, любой тест первого порядка рекомендовано повторять как минимум дважды.

Сообщение от natashadoc

2. Необходимо ли в данном случае проводить КТ надпочечников?

Визуализация надпочечников вне предварительного биохимического подтверждения диагноза может создать больше вопросов, чем дать ответов.

[natashadoc]

через какое время можно повторить малый тест с дексаметазоном?

[retebox]

А зачем опять подавлять?

[Samitin]

Я, наверное, неправильно выразился: выполнение как минимум двух тестов в качестве начального обследования при подозрении на гиперкортицизм рекомендовано в гайде TES для кортизола суточной мочи и ночного кортизола слюны (подавление дексаметазоном тем и хорошо, что позволяет исключить т.н. функциональный гиперкортицизм).
Но в том же [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] есть следующее примечание:

3.6. In individuals with normal test results in whom the pretest probability is high (patients with clinical features suggestive of Cushing’s syndrome and adrenal incidentaloma or suspected cyclic hypercortisolism), we recommend further evaluation by an endocrinologist to confirm or exclude the diagnosis (1| ).

3.7. In other individuals with normal test results (in whom Cushing’s syndrome is very unlikely), we suggest reevaluation in 6 months if signs or symptoms progress (2| ).

[natashadoc]

можно и не подавлять, можно повторить св кортизол в моче или слюне.
Только который из них самый информативный (я имею в виду чувствительность и специфичность методов)?

[Samitin]

К сожалению, диагностика гиперкортицизма может быть достаточно сложной - как раз в силу того, что существующие скрининговые методы имеют чувствительсть и специфичность, достаточно существенно отличающиеся при использовании разных отрезных точек.

Мы не видим пациента и не можем оценить силу клинического подозрения на гиперкортицизм. Не похож на Кушинга - отпустить с миром (рекомендация повторного обследования имеет невысокую доказательность); но если есть сомнения - наверное, действительно лучше перебдить, причем, на мой взгляд, дексаметазоновый тест все же предпочтительнее (ведь если юноша не похудеет, кортизол суточной мочи или вечерний по слюне вновь могут дать повышенный результат...).

[natashadoc]

Василий, спасибо за ссылки.
А что имеют в виду в пункте 3.6 под дальнейшей оценкой эндокринологом подтверждения или исключения диагноза? - прогресирование клинич проявлений Кушинга, или сразу повторно посмотреть кортизол в слюне и сут моче?

Т.о. - я имею пациента со следующей клинической симптоматикой - избыток веса (абдоминальный тип), нестойкая АГ (проявляющаяся на стрессе), повышенный аппетит; плюс погрешности в питании, молоподвижный образ жизни на фоне генетической предрасположенности к избыт весу (мало похож на кушинга). Получили повышение кортизола в слюне и моче, которое имеет функциональный характер у подростка с экзогенно-конституциональным ожирением. Хорошее подавление надпочечников дексаметазоном.
Дальнейшая тактика - осмотр пациента через 6 месяцев с оценкой клинической симптоматики и проведением малой дексаметазоновой пробы?
Показаний для КТ надпочечников в настоящее время нет.

[Samitin]

Сообщение от natashadoc

А что имеют в виду в пункте 3.6 под дальнейшей оценкой эндокринологом подтверждения или исключения диагноза? - прогресирование клинич проявлений Кушинга, или сразу повторно посмотреть кортизол в слюне и сут моче?

Наверное - головоломки для специалистов в нейроэндокринологии с повторением упомянутых тестов (или других), примерно как указано на Схеме 1 из гайда.

Сообщение от natashadoc

Дальнейшая тактика - осмотр пациента через 6 месяцев с оценкой клинической симптоматики и проведением малой дексаметазоновой пробы?
Показаний для КТ надпочечников в настоящее время нет.

На мой взгляд - так.