Канцероматоз брюшной полости/ангиосаркома

[lpa]

Здравствуйте! Уважаемые врачи, прошу вашего совета.
Моему папе 57 лет, рост 178 см, вес до болезни – 90 кг, сейчас около 70 кг.
В 2009 году у папы обнаружили саркому тонкой кишки, сделали операцию (резекция тонкой кишки с анастомозом бок в бок). Результат гистологии: лейомиосаркома тонкой кишки с некрозом опухолевой ткани и кровоизлияниями, осложненный инвагинацией, без метастазов в региональные лимфоузлы, край резекции без опухолевого роста.
Если нужны результаты анализов, проведенных тогда, могу выложить.

В конце июня 2013г. у папы поднялась температура до 38 градусов, неделю его лечили в поликлинике от ОРВИ. Затем, на фоне не понижающейся температуры (в ночное время до 39 градусов) и болей в животе был доставлен в хирургию, где ему снова сделали операцию. Выписку прилагаю.
Гистологическое заключение. Макро-микроскопическое описание: Тн.белесоватый цвет с кровоиз. 10+8+4см сред.плотн. на разрезе белесоват.цв.с очагов.кровоиз. (сырье). Диагноз: больше данных за ангиосаркому.

Онколог, который видел все диагнозы и анализы, говорит, что лечение в данном случае не показано никакое, только облегчение болей и ожидание конца. Хирург, который делал операцию сказал: «Все внутренние органы покрыты метастазами». При этом в заключении написано, что в печени метастазов нет, в легких также не найдено изменений. То есть, как я понимаю, поражен только кишечник?? Почему при этом нам отказывают в лечении, непонятно (онколог говорит, что при раке мягких тканей ХТ неэффективна). Папа всегда был очень здоровым и крепким, он и сейчас готов бороться и выполнять все назначения, но все говорят, что уже поздно, неужели это действительно так???
Сейчас папу начали мучить сильные боли. Говорит, что болит весь живот и спина с левой стороны в районе почки. У него бывают сильные приступы, когда боль становится схваткообразной, и весь живот начинает дергаться, как будто от судороги. После такого приступа боль слабеет, а из дренажного отверстия, которое до сих пор не затянулось, вытекает коричневая мутная жидкость с резким неприятным запахом. Хирург сказал, что это свидетельствует о некрозе тканей. Днем папе делают укол кеторола 3 раза и дают анальгин. Кеторола хватает часов на 5, при этом боль полностью не исчезает, просто становится «терпимой». Последние две ночи мама ставила папе трамадол, т.к. боли были очень сильными, он стонал и не мог уснуть. Трамадол помогает почти на сутки. Папа даже спит на спине после него, хотя без укола может лежать только на боку. При этом он в сознании, ест регулярно, хоть и без аппетита, жалуется на жажду, совсем не хочет ничего сладкого, даже чай пьет без сахара. Мочеиспускание в норме, стул небольшими «порциями», но регулярно.

Вопросы меня интересуют вот какие:
1. Настаивать ли на проведении МСКТ? Онколог говорит, что в данном исследовании нет надобности – из выписки и гистологии и так все понятно. Но ведь диагнозы выставлены разные, или я чего-то не поняла??
2. Стоит ли добиваться проведения ХТ? Я понимаю, что мы папу уже не спасем, но хотя бы немного продлить ему жизнь стоит попытаться.
3. Я слышала, что в РОНЦ им.Блохина работают хорошие врачи. Может, есть смысл свозить папу на консультацию в Москву, хотя это и сложно будет сделать, учитывая его состояние и боли. Или (судя по написанному выше) ситуация действительно безнадежная?
Я понимаю, что вам сложно судить заочно, не видя пациента, но просто не знаю, куда бежать и о чем просить наших врачей…очень больно видеть папины мучения(((

[lpa]

Сегодня заведующий лабораторией в нашем онкоцентре посмотрел стекла и парафиновый блок, которые нам выдали при выписке из хирургии, и сказал, что похоже на GIST. Но у нас в городе не делают ИГХ-анализ. Повезем стекла в РОНЦ им.Блохина...результатов ждать две недели.
А пока не знаем, настаивать ли на проведении ХТ? прочитала в Интернете, что при GIST ХТ неэффективна.
И можно ли начинать принимать Гливек, если диагноз еще точно не установлен?

[lpa]

Здравствуйте! Вчера в онкоцентре папе сделали КТ брюшной полости. Помогите, пожалуйста, понять некоторые моменты.
Протокол исследования:
При нативном исследовании органов брюшной полости печень имеет обычные размеры и форму. Контуры ее ровные, четкие, структура паренхимы однородная, плотность 42 ед.Н. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь удален, в проекции послеоперационные скрепки.
Общий желчный проток не расширен.
Селезенка не увеличена, гомогенной структуры.
Поджелудочная железа не увеличена, структурна.
Надпочечники не изменены.
Положение, формы и размер почек, структура и плотность их паренхимы обычные, чашечно-лоханочные системы и верхние отделы мочеточников не расширены, конкременты не обнаружены.
От уровня L4 определяется объемное образование, более вероятно, исходящее из петель тонкой кишки, max поперечными размерами 144х109х196 мм, неоднородной структуры с нечеткими контурами. Слева петли расширенной толстой кишки с единичными горизонтальными уровнями.
В малом тазу свободная жидкость.
Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены, от уровня ножек диафрагмы по ходу аорты единичные лимфатические узлы до 1 см.
Жидкость в полости брюшины не выявлена.
Заключение: T-r тонкой кишки. КТ признаки толстокишечной непроходимости? Диффузные изменения в печени. Рекомендуется КТ легких.

Вопросы:
1. Диффузные изменения в печени - это ведь не метастазы? Вообще, судя по КТ, метастазов в брюшной полости нет?
2. Свободная жидкость в малом тазу - это асцит?
3. Лимфатические узлы до 1 см - это увеличенные узлы? КТ легких рекомендуется из-за этих самых увеличенных лимфоузлов?
Извините за глупые вопросы, результаты КТ получала мама, ей врач сказал лишь о непроходимости толстой кишки и никак не прокомментировал все остальное.

[genbytu]

1. Диффузные изменения в печени - это ведь не метастазы?

Нет.

Вообще, судя по КТ, метастазов в брюшной полости нет?

Вы читали эту часть протокола?

От уровня L4 определяется объемное образование, более вероятно, исходящее из петель тонкой кишки, max поперечными размерами 144х109х196 мм, неоднородной структуры с нечеткими контурами

.

2. Свободная жидкость в малом тазу - это асцит?

Да.
Вы показывались хирургу? Непроходимость исключена?

[lpa]

Егор Николаевич, спасибо вам за ответ.

Сообщение от genbytu

Вы читали эту часть протокола?
.

Я читала указанную вами часть протокола, но решила, что это одна большая опухоль без метастазов.


Что касается кишечной непроходимости, хирургу не показывались, после КТ протокол смотрел онколог, сказал, что возможна непроходимость, но операцию будут делать только в крайнем случае, т.к.папа очень слаб и может не выдержать наркоза.
Каким образом мы можем исключить/подтвердить непроходимость - рентген с барием?

[genbytu]

Непроходимость подтверждается, или исключается осмотром хирурга.

[koriatus]

Сообщение от lpa

Здравствуйте! Вчера в онкоцентре папе сделали КТ брюшной полости. Помогите, пожалуйста, понять некоторые моменты.

Вопросы:
1. Диффузные изменения в печени - это ведь не метастазы? Вообще, судя по КТ, метастазов в брюшной полости нет?
2. Свободная жидкость в малом тазу - это асцит?
3. Лимфатические узлы до 1 см - это увеличенные узлы? КТ легких рекомендуется из-за этих самых увеличенных лимфоузлов?
Извините за глупые вопросы, результаты КТ получала мама, ей врач сказал лишь о непроходимости толстой кишки и никак не прокомментировал все остальное.

1. Исследование сделано без контарстирования. Достоверно судить о наличии метастазов при таком исследовании невозможно. Особенно при некотром снижении плотности паренхимы. Слова "Диффузные изменения в печени" по КТ ничего не значат.
2. Да, это асцит.
3. Нет не увеличенные. Но это не знаит что они не могут быть пораженными. Особенно если есть какие то лимфоузлы которые выбиваются из общего фона (например все по 4-5 мм - а эти 1 см). Весьма условное разделение.

Наличие единичных уровней в кишечнике - это еще не непроходимость.
Вообще, надо смотреть картину - что-то комментировать не видя исследование невозможно. А будете делать в следующий раз КТ - надо делать одномоментно КТ грудной клетки + брюшной полости (включая и малый таз) +в/в контрастирование (одномоментно). Это стандартный протокол в онкологии. За 1 введение контраста просматривается все. (если надо - то и головной мозг можно одномоментно посмотреть).

[lpa]

Спасибо вам большое за ответы.

Сообщение от koriatus

Наличие единичных уровней в кишечнике - это еще не непроходимость.
Вообще, надо смотреть картину - что-то комментировать не видя исследование невозможно. А будете делать в следующий раз КТ - надо делать одномоментно КТ грудной клетки + брюшной полости (включая и малый таз) +в/в контрастирование (одномоментно). Это стандартный протокол в онкологии. За 1 введение контраста просматривается все. (если надо - то и головной мозг можно одномоментно посмотреть).

К сожалению, снимок нам не отдали и в карту не подшили, есть только вот такой протокол. Если все-таки добьемся КТ легких, попросим сделать с контрастом + брюшную полость.

[lpa]

Уважаемые врачи, может быть подскажете еще по поводу дренажного отверстия, оставшегося после операции (07.07.13). Оно до сих пор не затянулось, на прошлой неделе из него постоянно текла жидкость желтого цвета с очень неприятным запахом. При этом у папы была высокая температура (39 градусов). Наши онкологи сказали, что это свищ, и он уже не закроется, т.к.выходят отмершие ткани. В выходные жидкость течь перестала, также не было температуры, и рана немного подсохла. Вчера папе делали рентген с барием, а сегодня ночью из раны опять потекло, только жидкость была коричневатая и без ужасного запаха. Не может ли быть связано отедляемое из дренжаного отверстия с выпитым барием? Можно ли сдать отделяемое на какой-нибудь анализ, чтобы понять, что это и откуда оно берется?

[lpa]

Здравствуйте, уважаемые врачи.
После ваших прошлых консультаций показали мы папу хирургу. Непроходимость кишечника он исключил. Стали папе делать капельницы: раствор Рингера, солевой раствор глюкозы и NaCl. Пока капельницы делают, он себя более-менее неплохо чувствует, как только капельницы нет (на выходных) становится очень слабым.
Сегодня я получила наконец результаты ИГХ-анализа. Вот заключение:
в гот.преп. - фрагменты злокачественной мезенхимальной опухоли, морфология которой более всего соответствует липосаркоме. Для уточнения гистогенеза новообразования проведено иммуногистохимическое исследование с использованием антител к виментину, S-100 протеину, панцитокератину, CD34, CD117, CD45, carlet, WT1, CD31, десмину, синаптофизину, хромогранину А, FVIII, Ki-67.
Опухолевые клетки экспрессируют виментин, S-100 протеин, индекс мечения ядер Ki-67 составляет около 60%, экспрессии остальных маркеров нет.
Морфоиммуногистохимические характеристики опухоли соответствуют миксоидно/круглоклеточной липосаркоме высокой степени злокачественности (G III).

И еще сегодня ночью у папы открылся послеоперационный шов. Сначала было такое ощущение, что вздулась вена над животом, а потом она как будто лопнула, и оттуда полилась жидкость, по цвету и запаху очень похожая на кал. Его смотрел хирург. Сказал, что раз стул есть, это вряд ли разрыв толстой кишки, скорее всего что-то с тонкой. Операцию делать нельзя, так как вся жидкость, которая вытекает в брюшную полость, инфицирована, а для операций на тонком кишечнике необходима стерильность, иначе кишечник воспалится, и это только приблизит летальный исход. Сейчас папе поставили калоприемник на дренажное отверстие, оставшееся от предыдущей операции (из него тоже текут каловые массы), а также на вновь образовавшееся отверстие.

Скажите, пожалуйста, это действительно стандартная практика – дать каловым массам вытекать в брюшную полость?
И что означает GIII в заключении ИГХ-анализа?
Папа в сознании, очень слаб. Говорят, что в химиотерапии могут отказать по этой причине.

[genbytu]

Скажите, пожалуйста, это действительно стандартная практика – дать каловым массам вытекать в брюшную полость?

К сожалению выхода нет. Судя по всему каловые массы вытекают не в свободную брюшную полость, которой по сути уже нет, а в калоприемники.

И что означает GIII в заключении ИГХ-анализа?

Степень дифференцировки

Говорят, что в химиотерапии могут отказать по этой причине.

Боюсь, что проведение химиотерапии - бесперспективно.

[lpa]

Уважаемые консультанты, подскажите, пожалуйста, прочитала на форуме, что инфузионная терапия противопоказана больным при наличии асцита, а папе каждый день ставят капельницы, т.к.без них он совсем слаб. Кроме того, без капельниц у него поднимается температура до 39.
Что же делать - ставить или нет? Есть ли другие варианты поддержки организма, кроме капельниц (при истощении и обезвоживании)?

[Tihoma]

Инфузионная терапия не противопоказана, главное - соблюдение баланса между введенной и выделенной жидкостью (контроль диуреза). Для стимуляции диуреза возможно назначение мочегонных препаратов.
Зачастую капельницы - единственный вариант.

[lpa]

Спасибо вам за ответ. Действительно, складывается ощущение, что только капельницы его и поддерживают пока. До сегодняшнего дня диурез был нормальный, иногда добавляли в капельницы фуросемид, т.к.появились отеки на ногах. Сегодня утром не смог помочиться, мочевой пузырь вздулся, врач не идет, мы в растерянности, как помочь - не знаем...

[Tihoma]

Вызывать скорую помощь на острую задержку мочи.