Инсулинорезистентность

[Nazila]

Здравствуйте, уважаемые коллеги.


У меня пациент 58 лет с сахарным диабетом 2 типа. Поступил в стационар с ишемическим инсультом. Уровень сахара -21 ммоль/л. (кетоацидоза нет)
Болеет с 27 лет.
ИМТ-27

В анамнезе - генетическая дислипидемия, гиперт.болезнь.
и ИБС (стенты).

Розувастатин принимает в дозе 40 мг + эзетимиб
Валсартан 160/ амлодипин10 - АД 140/80-150/90

Иностранец. Лечился у себя на родине.
По его словам, принимал и глиниды, и аГПП1 для лечения диабета.
На инсулины перевели, потому что сахара были очень высокими.


Последняя схема лечения - лантус+ апидра + глюкофаж 850х 3.
Дозы инсулинов точно не называет .


По наблюдениям в течение недели:
На схеме апидра-лантус - сахара постпрандиальные 15-16-20 Ммоль/л
Однократной дозы апидры в 8-10-12 ед (с учетом ХЕ)ему не хватает.
сахар подскакивает с 8 до 14. Он прибавляет в весе. (+Мало двигается)

Без апидры , глюкофаж + лантус - та же картина, от 20 г хлеба с сыром - сахар повышается на 10 ммоль.

Снижение сахара к утру - на лантусе 26 ед.


Креатинин- - норма,
скф -55.
Гликогемоглобин -7,5% при поступлении.


Хочу перевести его на
глюкофаж 1000 х2 (850х3) + форсига 10 мг + лантус

Что бы вы мне посоветовали?

[Melnichenko]

Возражений нет

[Samitin]

Сообщение от Nazila

Что бы вы мне посоветовали?

Посоветовал бы, говоря об инсулинорезистентности, указывать массу тела и дозу в расчете на килограмм массы.

Сообщение от Nazila

Однократной дозы апидры в 8-10-12 ед (с учетом ХЕ)ему не хватает.

А как можно учесть ХЕ, если пациенту ни разу не была назначена доза ИКД, которая позволила бы определить потребность на 1 ХЕ?..

При ИМТ= 27 идёт речь о нарастании массы тела - насколько она выражена? По описанию похоже, что основная (возможно, единственная) причина - гиподинамия.

Как-то подозрительно расходятся А1с и гликемия.

Казуистически редко я видел хоть сколько-то длительную компенсацию диабета при попытке отказаться от интенсифицированной инсулинотерапии в пользу сочетания пролонга с несульфонилмочевинными препаратами. Может быть, конечно, я ничего не понимаю, но пара наблюдавшихся исключений, как по мне, лишь подтверждает правило.

Прошу прощения за вмешательство...

[Melnichenko]

Тоже верно, но пусть пробует доктор- тут ведь не всегда, и не бином Ньютона

[Nazila]

Спасибо, что вмешались...

HbA1c -7.5% при поступлении удивил,
но т.к пациент рассказал, что снижал сахар одновременным приемом новонорма, глюкофажа + колол апидру (всё это на один приём пищи), я предполагаю, что глико 7,5% «благодаря» гипогликемиям.

Чувствительность
Вечером 2 ед ИКД за 2 часа снижают сахар на 23 мг%.

Утром 4 ед ИКД не снизили сахар (было 243мг%, через 2часа стал 255мг%)

12.30 сахар - 263 мг%. был назначено 10 ед ИКД. (не ел)
13.30 (Через час)- 239 мг% (-24)
14.30 - 210 мг%
15.30 - 153 мг%
16.30 - 144 мг%

[Samitin]

Сообщение от Nazila

HbA1c -7.5% при поступлении удивил,
но т.к пациент рассказал, что снижал сахар одновременным приемом новонорма, глюкофажа + колол апидру (всё это на один приём пищи), я предполагаю, что глико 7,5% «благодаря» гипогликемиям.

Боюсь, это так не работает. Гипогликемии (о которых в первом посте не упомянуто, и непонятно, есть ли они на самом деле?) могут обусловить снижение гликированного гемоглобина только в отсутствие постоянной гипергликемии. Либо ошибка, либо эпизоды значимой гипергликемии далеко не ежедневны.

На основании отрывочных уровней глюкозы много не скажешь. В первом посте - речь о гликемии 15-20 ммоль/л (видимо, абулаторно), в четвертом - 8-13 ммоль/л в стационаре при ишемическом инсульте на фоне неизвестного нам рациона и режима приема пищи. При этом масса тела и суточная доза инсулина, вводимого в стационаре, по-прежнему окутаны тайной (вид ИКД, разумеется, тоже важен - апидра использовалась до госпитализации, а что в стационаре?). Текущее состояние пациента также не описано.

Короче говоря, слишком много лакун, а значит рекомендации могут быть лишь самыми общими. При массивном/тяжелом инсульте на время госпитализации, скорее всего, наиболее рациональна инсулинотерапия с контролем глюкозы (стрессовый компонент гипергликемии никто не отменял).
В случае стабильного состояния пациента возможна, как сказала Галина Афанасьевна, попытка комбинированной терапии с пролонгом и несколькими таблетированными препаратами. По крайней мере, это всегда удобнее в бытовом плане (а если повезет, то может иметь и приличный сахароснижающий эффект).

Но я так и не увидел оснований для идеи о какой-то особо ужасающей инсулинорезистентности (обычно под таковой понимается потребность более 2 ед/кг в сутки) и, соответственно, препятствий для возврата к инсулинотерапии с адекватным подбором доз в случае, если комбинация "ТСП(ы)+пролонг" потерпит неудачу.

[Nazila]

Да, сумбурно у меня получилось...
Но ваш ответ в какой-то степени помог.

Гипогликемии (о которых в первом посте не упомянуто, и непонятно, есть ли они на самом деле?) могут обусловить снижение гликированного гемоглобина только в отсутствие постоянной гипергликемии. Либо ошибка, либо эпизоды значимой гипергликемии далеко не ежедневны.

Гипогликемия не наблюдалась в стационаре. Это лишь мое предположение, из-за неплохой цифры HbA1c, учитывая, что самоконтроля не было и было одновременное применение апидры и новонорма с глюкофажом.

2 - в стационаре использовался Актрапид
Цифры сахаров , которые указаны выше - на фоне инъекции актрапида, и отсутствия приема пищи. (Не хотел есть, или спал)

Мне не удалось определить точно, сколько ед инсулина необходимо на 1 ХЕ.

3- Состояние пациента было удовлетворительное. Он Уже выписан домой.
не парализован, есть хромота на правую ногу и слабость в правой руке. Речь не нарушена.

В стационаре титрацией была определена доза лантуса, на которой сахар к утру не повышается , (т.е Лантус 26 ед снижал сахар до утра на 20 -30 мг%. Не больше.)

Перед выпиской случилось такое:
Сахар в ночь (перед Лантусом 26 ед) был 183мг%,
в 4 утра -99мг%.
Он почувствовал падение сахара и съел шоколадную конфету, утром в 8.00- сахар был 138мг%

Почему это произошло?

Он выписан пока на лантусе 24 ед +глюкофаж 850
С дальнейшим наблюдением

[Melnichenko]

"В стационаре титрацией была определена доза лантуса, на которой сахар к утру не повышается , (т.е Лантус 26 ед снижал сахар до утра на 20 -30 мг%. Не больше.)" - но задачей тирации было еще и найи ту дозу лантуса, коя не понижает сахар ночью
Это не первый человек на свете , каковой , выйдя из больницы и походив ( мышцы) больше снижает глюкозу ночью

[Vozniuk1404]

Галина Афанасьевна, очень Срочно нужна Ваша Консультация!! Пожалуйста , подскажите , на каком ресурсе можно получить Вашу консультацию ..? Все анализы есть на руках..я искала Вас на Доктис, искала на docdoc - тоже не нашла .., помогите пожалуйста , как с Вами связаться

[Melnichenko]

И поэтому написали жалобу на форуме ?
Что мешает открыть тему и задать вопрос?