Вопросы по симптоматической терапии

[__Irina__]

Уважаемый Марк Азриельевич,

Если возможно, пожалуйста, проконсультируйте нас по вопросам симптоматической терапии.
Болен мой папа. Д-з.: C-r прямой кишки T3N2M1, IV ст., 4 кл. гр., тотальное опухолевое поражение печени (на настоящий момент порядка 80-ти %), mts легких, л\у, канцероматоз.
Состояние после хирургического лечения февраль’2007, состояние после 16-ти курсов ПХТ, состояние в процессе паллиативного противоопухолевого лечения цетуксимабом в моно режиме.

Более подробная информация:

1.Возраст- 71 год, рост-163, вес-70 кг.

2.Сопутствующие патологии: опухолевый тромбоз нижней полой вены, анемия, перикардит, ДГПЖ, эмфизема легких, пневмосклероз, атеросклероз аорты.

3.Аллергические реакции отсутствуют; давление 130\80; пульс 100; температура 36,6, общая заторможенность; при взгляде на неподвижные предметы периодически отмечается эффект фотографирования (вспышка – стоп-кадр); когда смотрит на подвижные предметы, например, в окно, на колышущееся дерево, также наблюдаются отклонения дистантных ощущений – видит ветки отдельно от ствола.

4.Жалобы:
А. Боль. Ноющая боль в брюшной полости справа, стреляющая боль в пояснице.
Б. Тошнота, рвота.
В. Отсутствие аппетита, отказ от еды и питья.
Г. Головокружения и головная боль. (По словам, голова «кружится как юла»)
Д. Поносы сменяются длительными запорами.
Е. Одышка.
Ж. Слабость, отсутствие сил сесть или встать с кровати.
З. Кожный зуд.

5. В настоящий момент получает следующую поддерживающую терапию:
Утро:
- клексан 40мг.
- кортизон 2мл.
- торасемид 10мг- 1\2 табл.
- нексиум 40мг – 1табл.
- капельница глюкозы с 1ампулой Вергентана\Vergentan(ализаприд)
- зофран 4 мг, 1табл.
День:
- вергентан 1 табл, 50мг.
Вечер:
-вергентан 1 табл, 50 мг.
-Тамсулозин 0.4 мг.

Также:
1)От боли получает капли трамадолор(100мг\мл) по 20 капель 3 раза в сутки с интервалом в 8 часов.
Последнюю неделю при прорывах болей начали принимать Пенталгин по 1 таб.(в среднем, получается 3 таблетки в сутки).
Трамадолор один полностью снимает боль только в животе, это 80% из 100-та от общей боли. Далее, примерно через 30-40 минут, пьем Пенталгин и оставшиеся 20% боли, которые приходятся на поясничную зону, исчезают.

Трамадолор используем последние 2 недели. Прежде обходились кетопрофеном 2табл по 50 мг х 3 раза в сутки, до тех пор, пока удавалось сдерживать боли. Как только кетопрофен начал уменьшать боль на 5-10%, мы перешли на трамадолор.

Сейчас, последние 3 дня, 20 капель трамадолора могут сдерживать боль не как раньше, все 8 часов, а, примерно в 50-ти% процентах случаев, только 5, максимум 6 часов. Т.е., всё же, иногда удается положенные 8 часов продержаться без боли в животе.
На поясничные боли же трамадолор не действовал и не действует в принципе, эффект по пояснице – 0%.
2) Купирование тошноты и рвоты.
Остановились на Вергентане+зофране, перепробовав следующее:
- пили Метоклопрамид по 30 капель 3-4 раза в день независимо от еды, потому как папа не ест.
Эффект- «как слону дробинка»
- добавили навобан в капсулах. Вскоре отменили и перевели на навобан в\в. (Папа сразу же вырывал таблетку). Тошнота и рвота не снимались.
- перешли на комбинацию вергентан в\в+алокси(Палоносетрон)+галоперидол. Тошнота и рвота сохранялись.
На данной момент (на схеме зофран, вергентан в\в, вергентан в табл.) эпизоды рвоты стали реже(1 раз в сутки), тошнота сохраняется по-прежнему.

3) Питание и дегидратация.
На ночь в\в капельно Кабивен на 12 часов.

С дегидратацией же проблема не решена. Получает в\в лишь 500 мл. глюкозы 5% ежедневно.
Как только начинаем капать более усиленно, тут же накапливается асцит.

4) Проблема с асцитом на сегодняшний день.
Скопление жидкости в брюшной полости начало отмечаться примерно месяц назад.
Использовали сначала спиронолактон, затем лапароцентез, далее фуросемид.
На фуросемиде развились электролитные нарушения:
Вчерашний анализ:
Натрий 126(135-148)
Калий 6.8(3.5-5.5)
Магний 0.60.(0.73-1.06)
Сегодня третий день, как фуросемид отменен. По сегодняшнему УЗИ асцита нет.

5) Анемия
С помощью вливаний эр.массы поддерживаем гемоглобин максимально на уровне 10.2.
Как только отменяем гемотрансфузии, гемоглобин сразу же падает до уровня 6.0

6) Поносы и запоры.
Понос хорошо купируется иммодиумом.
С запорами же справиться никак не можем. Сегодня 5-ый день как нет стула.
Ждали 2 дня, на 3-ий утром выпили Гуталакс. Без эффекта. Вечером сделали клизму. Через 20 минут вышла прозрачная вода. На четвертый день съели регулакс фруктовый кубик и поставили свечку бисакодил. Без эффекта.
Ранее пробовали использовать дюфалак и макроголь, что вызывало сильный метеоризм и спазмы.

Вопросы:
1.Что можно предпринять для разрешения запора?
2.Можно ли как-либо еще попытаться справиться с тошнотой\рвотой?(врачи связывают данные симптомы с тотальным поражением печени, некрозом, общей интоксикацией)
3.Что делать с болью? Переходить на более сильные опиоды или же можно увеличить дозировку\ сократить перерывы между приемами трамадолора? Если же переходить на более сильные обезболивающие, то на что? Врачи предлагают Oxycodon, Sevredol, либо Дюрагезик.
4.Как избавиться от головокружения и попытаться уменьшить слабость?
5.По последнему анализу показатель билирубина 2.0(норма менее 1.1), ггт 585(верхняя граница 60), ЩФ 640(40-130), ЛДГ 412(верхняя граница 250). Возможно ли предотвратить механическую желтуху?
6. Как избавиться от зуда кожи?
7.Главный вопрос. Можно ли попытаться предпринять дополнительные меры для общей стабилизации, частичного снятия интоксикации с целью начать терапию кселодой?


Заранее большое спасибо!
С Ув.,
Ирина

[vmark]

Сначала ответьте, пожалуйста, на вопросы:
1. Что такое трамадолор? Может быть трамадол?
2. Что такое вергентан?
3. Зачем назначен Тамсулозин?
4. Какая операция была проведена?
5. В каком городе и в какой больнице был оперирован и проходил дальнейшее лечение?
6. На сколько сохранена адекватность (возможность оценки своих жалоб)?
7. Подробнее про одышку. И что от нее получает?
8. Какую дозировку галоперидола применяли?
9. ЭКГ.
10. Цвет кожных покровов и склер.

Пока могу сказать, что рвота может быть связана с запорами, с поражением печени и центральной нервной системы. Стул (нормальный. приносящий облегчение) должен быть не реже 1 раза в 3 дня. Жидкий стул тоже может быть симптомом запоров. Поэтому рекомендуется ежедневный прием слабительных (например бисакодил в сочетании с магнезией).
По поводу внутривенного питания. При наличии асцита, перикардита и метастазов в легкие (особенно с клиникой одышки) внутривенное введение препаратов может привести к перегрузке сердца, возникновению отека легких, увеличение жидкости в брюшной полости. перикарде и др. Т.е. внутривенное введение жидкости противопоказано.

Еще я могу посоветовать следующее: Трамадол (если это трамадол) по 100мг по часам 6-12-18-24, кетонал (кетопрофен) по 100 мг 7-15-23, вместо кортизона лучше дексаметазон 8мг (2мл) ежедневно внутримышечно утром.

[__Irina__]

Уважаемый Марк Азриельевич,

Большое спасибо за ответ!

По Вашим вопросам:

1. Что такое трамадолор? Может быть трамадол?

фото упаковки препарата:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

2. Что такое вергентан?

Препарат компании SANOFI-AVENTIS,
состав на упаковке от ампулы:
- 55.8 mg Alizaprid hydrochlorid
- 50 mg Alizaprid
- Natrium chlorid
- Wasser, für Injektionszwecke

3. Зачем назначен Тамсулозин?

Назначен в виду наличия ДГПЖ. Без него начинаются проблемы с мочеиспусканием, очень слабый напор.

4. Какая операция была проведена?

Удаление первичной опухоли на прямой кишке в пределах здоровых тканей.

5. В каком городе и в какой больнице был оперирован и проходил дальнейшее лечение?

Оперирован и проходит лечение в Германии.

6. На сколько сохранена адекватность (возможность оценки своих жалоб)?

Адекватность полностью сохранена, все понимает, здраво рассуждает, способен вести беседы на различные темы.

7. Подробнее про одышку. И что от нее получает?

От одышки, в итоге, сейчас не получает ничего. Пробовали Симбикорт, Беродуал, кислород. Спасались кислородом очень хорошо до недавнего времени. Сейчас кислород провоцирует рвотные позывы.

8. Какую дозировку галоперидола применяли?

Капли 2мг/мл, 10 капель.

9. ЭКГ.

Затрудняюсь с переводом на русский язык, по словам врачей- "ничего страшного, всё терпимо".

10. Цвет кожных покровов и склер.

Кожа белая, обычного цвета. Склеры мутные, сероватые.

рекомендуется ежедневный прием слабительных (например бисакодил в сочетании с магнезией).

Большое спасибо! Будем пробовать!

По поводу внутривенного питания. При наличии асцита, перикардита и метастазов в легкие (особенно с клиникой одышки) внутривенное введение препаратов может привести к перегрузке сердца, возникновению отека легких, увеличение жидкости в брюшной полости. перикарде и др. Т.е. внутривенное введение жидкости противопоказано.

А как же быть? Папа не ест и не пьет сам, к сожалению.

Еще я могу посоветовать следующее: Трамадол (если это трамадол) по 100мг по часам 6-12-18-24, кетонал (кетопрофен) по 100 мг 7-15-23, вместо кортизона лучше дексаметазон 8мг (2мл) ежедневно внутримышечно утром.

А не уточните, трамадол в каплях это сколько?
С кетоналом и дексаметазоном поняла, большое спасибо!

С Ув.
Ирина

[__Irina__]

Уважаемый Марк Азриельевич,

вновь прошу Ваших советов.

1.Пенталгин мы отменили, и второй день применяем кетопрофен 2х50мг, 7-15-23ч.
2.С трамадолором я сама без Вашего уточнения менять дозировку не решилась.
1мл(40капель)=100мг. Папа пьет по 20 капель 3 раза в день. Т.о., поскольку на положенные 8 часов боли уже купируются не всегда(ночью хватает только на 5-6), правильно ли я понимаю, что вместо 20-ти капель три раза в сутки, нам нужно принимать 40 капель 4 раза в сутки?
3.С помощью магнезии вчера великолепно разрешили длительный запор! Большое Вам спасибо за рекомендацию!
Вчера я развела пакетик порошка магнезии в 250мл воды и папа выпил пол стакана.
Поскольку я не знаю правильных дозировок, подскажите, пожалуйста, в каких пропорциях\количествах и по какой схеме использовать магнезию.
В отношении бисакодила: папа отказывается ставить свечку, мотивируя тем, что после неё очень обостряется геморрой и наступают дополнительные болевые синдромы.
Можно ли в сочетании с магнезией попробовать вазелиновое масло? Или предпочтительнее что-либо другое?
4.Проблема головокружений никак не может разрешиться и очень мучает папу, буквально, выходит на первый план.
Имеет ли смысл нам попробовать Бетагистин?

Спасибо!

[vmark]

Сообщение от __Irina__

А как же быть? Папа не ест и не пьет сам, к сожалению.

В таких случаях, сначала пробуют полечить рвоту. Если на фоне нормализации стула рвота сохранится, то будем думать дальше.
Если рвота все-же будет сохраняться на фоне всей терапии, то может встать вопрос о наложении гастростомы.
А капельницы приведут к усилению дыхательной недостаточности и ускорению печального исхода.

Далее: про введение трамала по 100мг 4 раза по часам я уже написал ранее.
Если магнезия действует, то можно без бисакодила.
Как трамал и дексаметазон действует на одышку?
Препараты от бронхиальной астмы применять не нужно. Механизм одышки скорее всего, связан с метастазами в легкие и перикардитом. При этом, чаще всего, необходимо назначать кардиогенную терапию, дексаметазон и кодеин (например дегидрокодеин) или морфин (например mst-continus), При этом трамал можно будет отменить. Но, чтобы точнее сказать необходимы ЭКГ, УЗИ сердца, данные рентгенографии органов грудной клетки.