Антитромбоцитарная терапия при кишечных кровотечениях

[nikhamkinatg]

Добрый день, уважаемые доктора!
Пожалуйста проконсультируйте.

Женщина, 69 лет, рост 165, вес 68, вредных привычек нет, физическая активность: работа по дому + 1час прогулки ежедневно. Летом работа на даче. У матери (80лет) и отца (68лет) был инсульт. 
Язва двенадцатиперстной кишки (8лет ремиссии), колиты и аллергические реакции, в т.ч. отек квинке в анамнезе. 

Болевых ощущений в области сердца нет. Небольшая одышка при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице и в гору. Пока регулярно не принимала препараты от давления, при давлении 160-170 давило сердце. 
В настоящее время ежедневно принимаю Арифон ретард 2,5, КонКор[IMG]Кор 2,5 и Липримар 20. Давление стабильно держится 120/70 -130/80, пульс 60-67. 

Назначали Аспирин кардио, ч/з неделю появилась алая кровь(полоской) в кале, при приеме  Кардиомагнила тоже самое. Принимала Клопидогрель , ч/з 2 недели тоже самое. 
Причину кровотечения не нашли.

Неделю назад проведена каронарография, после Холтера. По результатам показано стентирование.   
1.Обязательно ли стентирование в моей ситуации, нет ли других методов? 
Знаю, что после установки стента необходим длительный прием препаратов, разжижающих кровь. Боюсь, что не получится из-за кишечных кровотечений.  
2.Есть ли виды стентов с лекарственным покрытием, не требующие двойной антитромбоцитарной терапии в течении длительно времени? 
3.Какой выход из этой ситуации?   
Во вложении результаты исследований. Скопировать файлы с диска с результатами коронарографии пока не удалось, если нужно - сделаю.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Korzun]

Алая кровь в кале - это не только аспирин.
Есть ли геморрой, анальные трещины? Если есть, то нужно их вылечить.
Имеет смысл сделать колоноскопию, чтобы не пропустить чего-то в толстой кишке.

Стенты с разными видами покрытий бывают. Наличие, квоты и цены лучше узнавать там, где предстоит операция.

Из любой ситуации есть выход.
ИМХО, стентирование (если показано) важнее для прогноза, чем вероятность кровотечения.
Есть варианты прикрытия - если задействован желудок (но тогда кровь была бы в кале черная), то можно прикрыться омепразолом. Если кишечник, то обследовать его на предмет уязвимостей.
Есть различные стенты, есть различные схемы антиагрегации и атикоагуляции.

[nikhamkinatg]

Александр Иванович, огромное спасибо за ответ!
Во вложении, в первом письме, как раз колоноскопия, сделанная в момент кровотечения. Не нашли ничего. После отмены антикоагулянтов кровь исчезала.
Стентирование собираемся делать в Перми. В наших клиниках консультировались, про стенты рассказывают только то, что бывают с покрытием и без… Обещали после стентирования назначить Плавикс + Аспирин.
Никто с пациентом стенты не обсуждает, ставят то, что есть в данный момент.
Т.к. клинику все же можно выбрать, подскажите пожалуйста, какой тип стента предпочтительнее в данной ситуации?

[Abugov]

Благодарю уважаемого Александра Ивановича за напоминание обратить внимание на тему.
Проксимальный сегмент ПНА требует стента с лекарственным покрытием. В настоящее время имеется доказательная база на 3 месячную ДААТ при применении эверолимус покрытых стентов (Синержи, Промус, Кзайенс и т. д.). Имеются данные о возможности 1 месячной ДААТ на стентах, покрытых зотаролимусом (Резолют) и биолимусом (Нобори).
У нас есть достаточный опыт прерывания ДААТ через 1 месяц на стентах Синержи и Промус. Однако, с моей точки зрения, в первую очередь необходимо установить причину кровотечения, о чём подробно писал уважаемый Александр Иванович.
Кроме того, хотелось бы увидеть коронарограмму.

[nikhamkinatg]

Сергей Александрович, огромное спасибо!
Попробовала выложить коронарографию, если не получится «прочитать» – сообщите пожалуйста.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Гастороэнтеролог считает причиной кровотечения «микротрещины» в прямой кишке. В пятницу будет ФГС. Повторную колоноскопию не рекомендуют, т.к. в настоящий момент нет крови. Рекомендовано допускать запоров.
3 дня назад по рекомендации кардиологов начала Плавикс.

[Abugov]

Посмотрел коронарограмму. Стеноз меня не потряс, но, учитывая эпизоды элевации и выраженной депрессии ST, наверное проще всего выполнить стентирование. Операция относится к разряду самых простых. Думаю, что можно имплантировать любой современный стент с лекарственным покрытием. Учитывая отсутствие повторных кровотечений, ДААТ проблемой не является.

[nikhamkinatg]

Добрый день! В федеральном центре в Перми предлагают установить Биорастворимый коронарный стент, стоит ли на него соглашаться, достаточно ли опыта ведения больных с такими стентами?