Неоперабельный рак желудка. Сильные боли.

[Veles777]

Болеет мама, 82 года.Рак желудка с распадом опуходи, с прорастанием в поджелудоную железу, метастазы в большой сальник.асцит. Была диагностическая лапаротомия в свяи с кровоточением 05.05.2010.
В операции и химиотерапии отказано. На сегодняшний день сильная слабость, проливной пот, сильные давящие боли в груди,отдают в плечи, руки.

Давление 120-60
Пульс 70-80
Аллергии нет
По ЭКГ аритмия
Сначала ставили кетонал 50 мг внутримышечно по часам 7-15-23.Потом он перестал помогать Перешли на трамал ( последние 3 недели).
Принимаем трамадол в капсулах по 50 мг по часам 7-15-23. Сейчас от перестал помогать.
Боль возникает в основном в первой половине дня, часов в 9-11.Боль давящего характера с отдачей в плечи, верхнюю часть спины.
Когда оа появляется выпиваем 1 таблетку пенталгина Н. Иногда где-то через час после пенталгина боль утихает процентов на 20. Длится она часов 5 , затем стихает как будто сама.пытались при боли принять внеочереную капсулу трамадола 50 мг., но эффекта не было.

Вчера была рвота слизью с алой кровью. Продолжалось это часа 3.
Поставили дицинол внутримышечно и церукал внутримышечно.
Правильно ли я сделала в этой ситуации с рвотой.

Запоры. 3 таблетки бисакодила на ночь, 40 капиль слабилена наночь не помогают.
Магнезия 25 гр. утром тоже не всегда. Клизму с солью ставили 1 раз. После нее стул был. Можно ли ее ставить часто или пробовать другие слабительные?

Также принимаем мотилиум лингвал 3раза в день за 30 минут доеды
Дексаметазон 4 мг утром укол.
Когда начали принимать трамадол было плохое (редкое, скудное)мочеиспускание, сейчас получше. Есть ли смысл при задержке мочи пить но-шпу или папаверин, или спазган.

Сопутствующие заболевания -гипертония, эритремия. От эритремии многие годы принимала Гидреа, сейчас не принимаем.

Физическая активность слабая( до туалета, ингода на кухню, 60 процентов времени лежит).Сознание ясное.

Уважаемые доктора, помогите , пожалуйста,подобрать схему обезболивания.

На следующей недели пойду к терапевту(онколага у нас на участке нет).
Надо что то просить выписать. Живем в Екатеринбурге. Хосписная служба вреде бы есть только выездная при Епархии.
Спасибо.

[Veles777]

Сегодня боли начались в 11 часов утра и к и18 часам вечера не прошли.В 12 часов выпита таблетка пенталгина Н. в 13 часов выпита вторая таблетка пенталгина Н., в 14 часов-внутримышечно кетонал 50 мг, в 15 часов выпила трамадол 50 мг, потом кеторол. все без эффекта. боли очень сильные давит в груди, в плечах, болят предплечья. Неужели уже посить выписать морфин?

[Egor1974]

Сообщение от Veles777

...Неужели уже посить выписать морфин?

Это не Вы должны просить морфин, это специалист по лечению боли должен назначить несколько препаратов для лечения именно боли. Морфин это будет или еще что-то - не имеет значения. Специалист назначит все, что нужно. Вне всякого сомнения, в Екатеринбурге должно быть по крайней мере одно отделение или кабинет по лечению боли. Искать это отделение нужно в онкологическом учреждении. Найдите там специалиста по лечению боли и получите консультацию. Боль нельзя терпеть. Боль нужно лечить целым комплексом препаратов. Боль в этом случае ведет себя как самостоятельное заболевание, изматывает больного и сокращает жизнь. Нужно добиться максимального обезболивания. Обращайтесь к специалисту очно.

[Veles777]

Спасибо, Egor1974
В нашей поликлинике нет онколога, терапевт-молодой специалист, что просишь, то и выписывает ( конечно не о наркотиках речь)
Обращение в онкологический диспансер требует , скорее всего, личного осмотра пациента, а мама о диагнозе не знает. Я сразу не сказала, а теперь как это сделаешь? вот и думает она, что у нее язва. Приходится врать и за ее спиной искать какие то способы ей помочь не мучится.

[Egor1974]

Сообщение от Veles777

...В нашей поликлинике нет онколога, терапевт-молодой специалист, что просишь, то и выписывает ( конечно не о наркотиках речь)...

Онколог есть ВСЕГДА. Просто этот онколог (именно Ваш участковый онколог) ведет прием где-то в ближайшем лечебном учреждении. Найдите его. Он решит как лучше информировать больную. Лечение боли сложное. "Самодеятельности" с Вашей стороны и со стороны участкового терапевта явно будет недостаточно. Что больная кушает? Достаточно ли пьет жидкости? Если не принимать пищу и не пить жидкость, то ни мочи, ни стула не дождетесь. Так ли необходим мотилиум? Тошнота часто беспокоит? Иногда мотилиум сам провоцирует боли в желудке.

[vmark]

Ответьте на следующие вопросы ПОДРОБНО и ТОЧНО:
1. Все данные последних обследований (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, ЭКГ- точное описание, клинический и биохимический анализы крови, мочи и др.).
2. Рост, вес.
3. Где болит?
4. Все жалобы подробно (как часто бывает стул, после чего рвота).
5. На сколько % и на сколько времени уменьшает боль каждый из обезболивающих препаратов?
6. Какие лекарственные препараты получает (дозировка, кратность введения, эффект)?
7. Что-то от артериальной гипертонии получает (дозировка, кратность приёма)?
8. По поводу нарушения мочеиспускания, необходимо выяснять причину. Возможно нужна консультация уролога.
9. Стул должен быть не реже 1 раза в 3 дня.
10. а мама спрашивает о диагнозе? Вообще какие-то вопросы задаёт?

[Veles777]

Спасибо, Ма Азриельевич, что откликнулись
82года
рост 158см
вес 45кг
Анализы месячной давности:

Общий анализ крови
Эритроциты 3,4 (4,5-5,5)
Гемоглобин 89%
Цветной показатель 0,78
Тромбоциты 346
Лейкоциты 14 (до 8)
Палочкоядерные 12(до 4)
Сегментоядерные 55(до 63)
Лимфоциты 24
Моноциты 6
СОЭ 50 мм/ч

Биохимия:
АЛТ 23,7 ед/л (до 34)
АСТ 32,1 ед/л (до 35)
Альфа-амилаза 52 ед/л (28-100)
Билирубин общий 3,1 мкмоль/л (3,4-21)
Билирубин прямой 0,4 мкмоль/л(0-3,4)
Билирубин непрямой 2,7 мкмоль/л(3,4-19)
Глюкоза 4,78 ммоль/л (3,9-5,9)
Кальций общий 2,43 ммоль/л (2,2-2,65)
Железо 4,7 мкмоль/л (10,7-32,2)
Общий белок 70,2 г/л (66-83)
Креатинин 131,9 мкмоль/л (53-96)
Мочевина 18,4 ммоль/л (1,7-8,3)
Калий 5,4 ммоль/л (3,5-5,1)
Натрий 142,4 ммоль/л(135-149)
Хлориды 105,4 ммоль/л (97-115)
Ненасыщенная железосвязывающая способность 59 мкмоль/л (27,8-53,7)

Общий анализ мочи:
Удельный вес 1010
Белок отр.
Сахар отр.
Лейкоциты 15-20 в поле зр.
Эпителий плоский 4-80 в поле зр.
Соли мочевой кислоты +
Бактерии ++

ЭКГ:синусовый ритм, 68 уд. в мин. Одиночная наджелудочковая экстрасистоялия ( неонятно написано или(НАДжелудочковая или ПОДжелудочковая)
"Оценка отдельных элементов" очень неразборчиво,но если необходимо я постараюсь переписать.
УЗИ брюшной полости пока не нашли с выездом на дом.

Стул последние 20 лет только со слабительными
Раньше помогала сенна в таблетках, слабилен.Последние 3 недели 40 капель слабилена на ночь-не помогают, 3 таблетки бисакодила на ночь-
не помогают, ставили клизму с солью(200мл 1 ст.ложка соли)-стул был.

Рвотных позывов не было,просто стала подниматься густая слизь с алой кровью горлом. Я позвонила в скорую, сказали поставить дицинол и церукал.Продолжалось это часа 3 с 22до часа ночи. С едой связано не было, по-моему.
Постоянно беспокоит также "ком в горле". аппетит плохой, пьем нутридринк, эншур.

Принимаем мы трамадол в капсулах 50 мг по часам 7-15-23.Одну неделю такая схема помогала и боли не было вообще.

Сейчас в 7 утра пьем трамадол 50 мг. Между 9 и 11 часами утра возникают стльные давящие, распирающие боли в груди, поднимаются под шею, переходят на плечи и предплечья, как будто все руки болят. При этом резкая слабость, проливной пот , трудно дышать и разговаривать.
Если боль нетерпимая, мама принимает 1-2 таблетки Пенталгина Н. Раньше он снимал боль полностью и дальше мама пила только трамадол в 15 и 23 часа. Вечером и ночью болей не было. Сегодня в 7 утра-трамадол 50 мг. в 10 утра-сильная боль.Приняли Пенталгин без эффекта.В 13 часов еще 1 таблетку пенталгина.Боль нисколько не уменьшалась.В 14 часов поставили кетонал 50 мг внутримышечно-без эффекта, в 15 часов-трамадол 50 мг.Боль не уменьшалась.В 17 часов-1 таблетка седальгина. Через 1 час боль уменьшилась на 90 проценто., хватило на 3 часа. сейчас боль снова возникла.Не знаю что и делать.Похоже, что трамадол в такой дозировке, с такой периодичностью не помогает, хотя принимали его всегда строго по часам.

Еще принимаем мотилиум лингвал за 30 мин до еды

Дексаметазон 4 мг утром укол

От гипертонии принимали индапамид1,5 мг и лозап 25 мг.последнюю неделю не принимаем,давление не выше 140-60.

О диагнозе мама не спрашивает, потому, что уверена, что у нее язва.(Язва с кровотечением у нее была в 2004г.)

Спрашивает только почему перестали помогать при боли препараты, которые помогали еще недавно(пенталгин, трамадол)

Марк Азриельевич, помогите, пожалуйста, скорректировать схему.
Что мне просить выписать у терапевта. Трамадол есть в аптеках еще 100 мг и ретард 150, 200 мг. На счет дюрогезика не уверена. На мой вопрос о возможности выписки рецепта на дюрогезик в будущем, если у нас возникнет необходимость, терапевт ничего четко не ответила.

Спасибо.

[Veles777]

Марк Азриельевич, сегодны утром сильная боль началась в 7-30.
Выпили сразу 2 капсулы трамадола по 50 мг.Прошло 2 часа, эффекта никакого, боль не уменьшилась нисколько. Выпили 1 таблетку седалльгина,.пока тоже не подействовал.

[vmark]

1. Нет данных рентгенографии органов грудной клетки. Пока я не могу точно понять механизм развития болевого синдрома.
2. Я бы повторил биохимический анализ крови (особенно интересуют креатинин, мочевина, калий, натрий). Похоже, что необходимо назначать мочегонные препараты.
3. Какое именно место грудной клетки болит?
4. ЭКГ контроль, осмотр кардиолога.
5. Пока я бы назначил трамал по 100мг по часам 6-12-18-24 (возможно, что лучше в инъекциях). Остальное после выяснения причины болевого синдрома.

[Veles777]

Марк Азриельевич, биохимию и ЭКГсделаем завтра надому. Рентгенография была сделана 5 мая 2010 г при поступлении в стационар с кровотечением, т.е. в день постановки диагноза. подробного описания не было в выписке, просто написано, что норма.

Я попробую описать боль с маминых слов.
Боль возникает внезапно.Может возникнуть после еды , а может и без еды. От слабой боли до интенсивной проходит не более 5-10минут. Показывая мне где болит мама кладет ладони с сомкнутыми пальцами на грудь и проводит снизу вверх к обоим плечам. По центру грудины давит вначале и переходит на правое и левое плечо, растекается под ключицами и шеей и спускается до кистей рук по передней поверхности рук и затем переходит на верхнюю часть лопаток. Боль за грудиной и в плечах характеризует как "давящую, раздирающую". Боль в лопатках -как "ломящую".
В руках от плеча до кисти-ломота,слабость.
Когда боль проходит, то тоже сначала она проходит за грудиной, а потом в плечах и руках, но почуму-то не сильно отдает в переднюю поверхность шеи.

При возникновении боли сразу резкая слабость,обильный холодный пот, бросает в жар и возникают позывы к мочеиспусканию.
При этом учащенное ,тяжелое дыхание. Пульс повышается до 90-100.
Когда боль проходит сразу начинает болеть голова, возникает сонливость и одновременно чувство голода.

У мамы ИБС, ХСН 2 ст.,когда то по результатм ЭКГ врач сказал, что был небольшой инфаркт. который прошел незаметно, правда в дальнейшем ни один врач нам этого больше этого не говорил.Изолированная систолическая гипертензия. Нижнее давление всегда 50-60 мм,даже когда верхнее 140-160.

Пробовала при приступе давать нитроглицерин, эффекта не было, ну или был совсем слабый и непродолжительный (может совпадение).

Марк Азриельевич, может быть непонятно написала, писала с маминых слов.
Спасибо большое.

[Veles777]

Добрый день, Марк Азриельевич.
Последние 2 дня принимаем трамадол по 2 капсулы по 50 мг по часам 6-12-18-24
Сильная сонливость,говорит, что все время хочет спать, головокружение, сознание ясное,адекватна.
Пока сильных болей в груди нет, но постоянно жалуется , что болят руки от плеча и до пальцев, не знает куда их положить.Сильная слабость, пульс 85-95.Давление 140-60. Говорит, что руки беспокоят больше всего.Боль ноющая. Пытались снять эти боли уколом кетонала.Иногда вроде боль после кетонала уменьшается , в другой раз говорит, что не помогает.
Говорит, что руки тяжелые,"не могу их держать".

После того как несколько дней назад была рвота с кровью резко усилилась слабость,губы совсем белые. Может быть давать железо?

дексаметазон принимаем 4 мг.
мотилиум лингвал 3 раза в день
Спасибо, доктор

[vmark]

1. Пока не поймём с чем связана боль в руках, ничего не сможем сделать
2. Нельзя исключить поражение костей скелета. Пусть лечащий врач решит, какое исследование назначить в этом плане (рентген, КТ, сцинтиграфия).
3. Хорошо бы ещё и осмотр невролога организовать.
4. Кетонал (и другие препараты из группы нестероидных противовоспалительных), в данной ситуации, лучше не сочетать с дексаметазоном (риск кровотечения).
5. Дополнительно: омез по 20мг утром и вечером.