Перевод мерцательной аритмии в постоянную форму?

[Korzun]

Парадокс в том, что прогноз при обеих стратегиях (или удерживать синусовый ритм, или контролировать частоту пульса при хронической ФП) примерно одинаковый.
Так, что если сохранится хроническая ФП, то я бы так и оставил.
Другое дело, что не всегда это так просто: "оставить постоянную форму", бывает ритм сам, несмотря ни на что, восстанавливается.

Еще два параллельных вопроса:
1. Нет ли сейчас ухудшения коронарного кровотока? Я бы сделал нагрузочную ЭКГ пробу, т.к. Холтер ничего не выявил.
2. На фоне каких медикаментов выполнялся Холтер в больнице? Интересна частота сокращений сердца в периоды как синусового ритма, так и приступов. Человек длительное время был на мощной урежающей терапии соталолом с небольшой компенсацией этого аллапинином. Может нужно ослабить это урежение. В таких ситуациях бывает полный уход от бетаблокаторов и назначение амлодипина позволяет успокоить сердце.

[andrey97]

Александр Иванович, спасибо Вам большое за ответ.

Сообщение от Korzun

Другое дело, что не всегда это так просто: "оставить постоянную форму", бывает ритм сам, несмотря ни на что, восстанавливается.

Да, похоже, что это сейчас и происходит. Сегодня утром восстановился вроде бы. При этом старые "сильные" антиаритмики убрали, из препаратов с позавчерашнего дня назначили: престариум 5 мг, дигоксин 0,25 0,5 т. 2 р.д., ксарелто 20 мг, L-тироксин 50 мг, аторвастатин 10 мг 2 т., бисопролол 5 мг 0.5 т., гипотиазид 25 мг 0,5 т.
Это опаснее, когда ритм то пропадает, то восстанавливается?

Сообщение от Korzun

1. Нет ли сейчас ухудшения коронарного кровотока? Я бы сделал нагрузочную ЭКГ пробу, т.к. Холтер ничего не выявил.

Из ощущений жалуется на вялость и сонливость, но это, похоже на депрессию больше. Нагрузочную ЭКГ-пробу постараемся сделать.

Сообщение от Korzun

2. На фоне каких медикаментов выполнялся Холтер в больнице? Интересна частота сокращений сердца в периоды как синусового ритма, так и приступов.

Насколько понимаю, Холтер делали на фоне тех же препаратов, с которыми выписали - последний лист скана - аллапинин+беталок и т.д.
Если верить домашнему тонометру, то ЧСС со старой терапией аллапинин+соталекс при синусовом ритме была где-то 65, а при приступе была от 85 до 105 примерно.

[Korzun]

Сообщение от andrey97

Александр Иванович, спасибо Вам большое за ответ.

Да, похоже, что это сейчас и происходит. Сегодня утром восстановился вроде бы. При этом старые "сильные" антиаритмики убрали, из препаратов с позавчерашнего дня назначили: престариум 5 мг, дигоксин 0,25 0,5 т. 2 р.д., ксарелто 20 мг, L-тироксин 50 мг, аторвастатин 10 мг 2 т., бисопролол 5 мг 0.5 т., гипотиазид 25 мг 0,5 т.
Это опаснее, когда ритм то пропадает, то восстанавливается?

Из ощущений жалуется на вялость и сонливость, но это, похоже на депрессию больше. Нагрузочную ЭКГ-пробу постараемся сделать.

Насколько понимаю, Холтер делали на фоне тех же препаратов, с которыми выписали - последний лист скана - аллапинин+беталок и т.д.
Если верить домашнему тонометру, то ЧСС со старой терапией аллапинин+соталекс при синусовом ритме была где-то 65, а при приступе была от 85 до 105 примерно.

Я ж говорю, что непонятно, что опаснее, а что нет. Это психологически не очень приятно - начало каждого приступа она же ощущает.
Пока больше, чем написал, посоветовать что-то сложно.

[andrey97]

Сообщение от Korzun

Другое дело, что не всегда это так просто: "оставить постоянную форму", бывает ритм сам, несмотря ни на что, восстанавливается.

Да, так и получилось. Пожили на новых лекарствах (дигоксин) 3 недели. Раз в 2-3 дня ритм самопроизвольно восстанавливается. Потом опять срывается, в этот момент появляется сильное сердцебиение и прочие неприятные ощущения. При этом на Холтере еще появились паузы до 4 секунд.
То есть удерживать ритм антиаритмической терапией уже не получается (кордарон нельзя, остальное или слабее, или уже пробовали), постоянная форма тоже не держится. Какие могут быть варианты в этом случае?

[Korzun]

Сообщение от andrey97

Да, так и получилось. Пожили на новых лекарствах (дигоксин) 3 недели. Раз в 2-3 дня ритм самопроизвольно восстанавливается. Потом опять срывается, в этот момент появляется сильное сердцебиение и прочие неприятные ощущения. При этом на Холтере еще появились паузы до 4 секунд.
То есть удерживать ритм антиаритмической терапией уже не получается (кордарон нельзя, остальное или слабее, или уже пробовали), постоянная форма тоже не держится. Какие могут быть варианты в этом случае?

Нужно отменить дигоксин, раз есть паузы до 4 секунд. На следующий день после его отмены нужно осторожно подбирать дозу метопролола. Цель - чтобы при срыве ритма ЧСС не зашкаливала, а с другой стороны, чтобы значимых пауз не было. После такой замены и подбора нужно переоценить ситуацию (частота срывов) и думать дальше.
А еще я писал о нагрузочной пробе, Вы ее сделали? Просто если есть ИБС с показаниями к реваскуляризации, то стентирование может помочь решить многие проблемы.

[andrey97]

Александр Иванович, большое спасибо за Ваши комментарии. Сейчас поговорил с врачом в очередном стационаре. У них в реанимации у мамы отмечали редкий пульс (44?) на фоне ФП в отсутствие приема антиаритмиков и лекарств, урежающих пульс. В старом отчете (при приеме дигоксина) по холтеровскому мониторированию был пульс даже до 25, хотя в новом отчете (уже без антиаритмиков) «ситуация получше». Отменили всю антиаритмическую терапию вообще. Сказали, что никакую терапию подбирать нельзя из-за этого редкого пульса. При восстановлении - >срыве ритма пульс разгоняется до ~120, но также пить ничего не надо, в крайнем случае – «полтаблетки анаприлина, т.к. он хотя бы действует кратковременно». Сначала надо устанавливать кардиостимулятор DDD, который снимет риски, связанные с редким пульсом и возможными паузами, а затем уже подбирать средства, урежающие пульс при срыве ритма.
По нагрузочной пробе: сделать ее проблематично, т.к. мама из-за проблем с коленями и позвоночником передвигается с трудом. По словам врача «застоя нет, но функциональные проблемы и так видны». Речь о реваскуляризации никогда не заходила.
Мне обещали дать сегодня этапный эпикриз для подбора кардиостимулятора, постараюсь выложить здесь, а то, чувствую, от моего дилетантского пересказа толку не много

[Korzun]

Кардиостимулятор - хороший путь, поддерживаю.
В отношение нагрузок, то она бывает не только физическая, бывает сердце ускоряют стимуляцией, бывает медикаментами. Часто "проблемы с позвоночником" сильно преувеличены и велосипед или беговая дорожка вполне посильны. Тем более, что цель не утомить, а разогнать сердце. У нетренированных и чем-то скованных сердце разгоняется быстрее, т.к. требуется меньший уровень нагрузки. Можно во время нагрузки делать ЭКГ, а можно УЗИ. Продолжаю считать, что нагрузочная проба нужна.
А можно еще проще - перед ЭКС сделать коронарографию или МСКТ.

[andrey97]

Александр Иванович, Ваши рекомендации понятны, постараемся по возможности реализовать. Но меня вот что волнует - из слов нашего врача следует, что при срыве ритма купировать это сильное сердцебиение никак не нужно, нужно терпеть. Максимум - валокордин. Мама говорит, что дискомфорт при этом сильный, "грудь ходит ходуном", психологически терпеть почти невозможно. Вопрос - это действительно достаточно безопасно - просто ждать, когда само как-то успокоится? Или можно что-то предпринять, что не будет длительно урежать ритм? Как я понимаю, такие "приступы" могут происходить еще очень долго, да и кардиостимулятор тоже далеко не сразу поставят...

[Korzun]

Не тяните с имплантацией ЭКС. При желании все оформить и сделать операцию можно за пару дней.
Симптоматика, которая требует немедленного купирования приступа ФП:
- нарастание коронарной недостаточности (тяжесть в груди, сжимающие боли),
- нарастание сердечной недостаточности (одышка вплоть до сердечной астмы, отеки),
- ощутимые изменения АД (головокружение, обморок, или наоборот резкое повышение).
В таких случаях оптимальный вариант восстановления ритма - электрическая кардиоверсия (вызывайте скорую), т.к. медикаменты все урежают фоновую ЧСС и после купирования ФП может оказаться значимая брадикардия и/или вообще асистолия. Т-т-т.
Корвалол/валокордин же - это барбитуратсодержащее снотворное, лучше применять более безопасные успокаивающие.

[andrey97]

Получил на руки этапный эпикриз, во вложении.

[Korzun]

Ничего принципиально нового, предлагают озаботиться имплантацией кардиостимулятора. Присоединяюсь к их предложению.