как подобрать терапию при мерцательной аритмии и тахикардиии

[LanaBor]

Здравствуйте!
Помогите, пожалуйста, подобрать терапию мужу при мерцательной аритмии и тахикардиии.
Мужчина, 57 лет, рост 182, на данный момент вес 91кг.
Приложена выписка кардиолога, холтер на фоне лечения (март 2016)
Небелет - 2,5мг , Дигоксин - 0,125мг утром и вечером
Тригрим - 5 мг , Верошпирон – 12,5 мг , Липримар – 10 мг. Ранее принимал варфарин, но гематолог настояла отказаться в связи с падением уровня тромбоцитов.

В марте было принято решение о начале терапии хронического лимфолейкоза по схеме FCR-lite.
Параллельно была изменена схема кардиотерапии в связи с тем, что не могли достаточно урядить ЧСС. Постепенно перешли на
изоптин СР - по 120мг утром и вечером, Тригрим - 5 мг , Верошпирон – 12,5 мг , Липримар – 10 мг
На фоне этого лечения давление держалось 110/70, ЧСС 85.
В апреле 2016 провели первый курс FCR-lite, первое вливание «под монитором», АД не опускалось ниже 90/60,ЧСС около 90-95.

После первого курса FCR-lite решили сменить изоптин на карведил в связи с СН. Постепенно перешли на карведил, но контроль ЧСС делали неверно, контролировали пульс, а он он значительно отличается от ЧСС. Фактически ЧСС 110-120. Попробовали конкор, ситуация не сильно изменилась. С тем и пошли на очереднй курс FCR-lite

2.06.16 перед началом вливания Мабтеры(ритуксимаб) АД 90/60, ЧСС 120-130 (конкор -2,5, тригрим 2,5), ввели в/в 0,125 дигоксина . На «мониторе » ЧСС очень неравномерная. До введения дигоксина 100-130, с преобладанием значения 130. Постепенно ритм урежался. Через 3 часа – показания 90 преобладали, но иногда «проскакивали» 120-130, АД - 115/75.

Основной вопрос сейчас, как подобрать лечение, что еще попробовать и верно ли мы действуем. Гематологи сказали, что на следующий курс FCR-lite (нужно провести 6 курсов) мужа не возьмут с такими значениями АД и ЧСС.
Приобрели нагрудный пульсометр, чтобы верно измерять ЧСС, так как ввели в заблуждение кардиолога, контролируя ЧСС на запястье.

Анализы крови, последнюю ЭКГ прилагаю.

Спасибо заранее, Светлана.

[LanaBor]

в продолжение темы

[LanaBor]

+еще файлы

[Korzun]

У проблемы несколько аспектов.
Для прогноза из-за сердечной недостаточности нужны:
- ингибитор АПФ (типа рамиприла в небольшой дозе, под контролем давления),
- бетаблокатор типа метопролола (он же будет урежать ЧСС).
Для урежения ЧСС:
- тот же бетаблокатор (я бы предпочел метопролол),
- дигоксин (доза индивидуально, нужно раз в неделю делать ЭКГ для оценки QTc),
- верапамил (комбинация его с бетаблокатором теоретически запрещенная, но если никак не уредить, то можно) или что чуть слабее урежает чем верапамил - дилтиазем. Дозу с минимальной аккуратно и не спеша, чтобы не уредить слишком. Контроль комбинации - только Холтер.
Для давления:
- точный подбор доз мочегонных, т.к. излишнее снижение давления скорее всего связано с ними.

Про антикоагулянты, которые желательны при фибрилляции предсердий, но на фоне терапии лимфолейкоза лучше спросить у Вадима Валерьевича.