Коклюш, бронхит, ОРВИ?

[Pavel__P]

Добрый день!

Ребенок, девочка 2г.8м.
Прививки все по нац календарю плюс Менактра, Варилрикс, Хаврикс, Клещ-э-вак. Р. Манту в год - 5мм, в два - 8мм.
В 6мес. был обструктивный бронхит, лечение Пульмикорт, Беродуал.

Полтора месяца назад, с 14.03.2020:
14.03 - очень редкий кашель, отсутствие признаков заболевания.

15.03 ночью - резкое ухудшение, сухой приступообразный кашель до рвоты, вызвана СМП, сделан преднизолон в/м 30мг, ингаляция с Пульмикортом и Беродуалом. Диагноз бригады СМП: обструкция, стеноз, T 36.8. Госпитализирована в ДГБ, по приезду в ДГБ состояние улучшилось, стеноз купирован, признаков обструктивного бронхита нет, ЧД 26/мин., SpO2 98%, жесткое дыхание. Диагноз: острый ларинготрахеит, сразу же отпущена на амбулаторное лечение. Рекомендации: Пульмикорт 500мкг 3 раза в день, Амброксол 7.5 мг/мл.

15.03-18.03 делали ингаляции только Пульмикорт 500мкг + физ. раствор 2мл 3 раза в день .

18.03 педиатр настояла на исключении Пульмикорта и начале приема Амброксола через небулайзер.
Несколько дней (4-5 дней) длился прием Амброксола. Далее ничего не принимали.

Кроме кашля никаких симптомов не было. Кашель сначала был лающий, менялся с "сухого" на "влажный" и обратно несколько раз.

07.04.2020 ОАК
Гемоглобин 13.0 г/дл [11.0 - 14.0]
Эритроциты 5.27* млн/мкл [3.80 - 4.80]
Тромбоциты 334 тыс/мкл [189 - 394]
Лейкоциты 9.6 тыс/мкл [5.5 - 15.5]
Нейтрофилы (общ.число) 31.2* % [33.0 - 61.0]
Лимфоциты 57.3* % [33.0 - 55.0]
Моноциты 8.3 % [3.0 - 9.0]
Эозинофилы 2.6 % [1.0 - 6.0]
Базофилы 0.6 % [< 1.0]
СОЭ (по Панченкову) 4 мм/ч [< 12]

Педиатр приходила повторно 07.04.2020, легкие "чистые".

Ребенок бодр весел, играет. Температура в норме. Аппетит в норме.
Воздух увлажняем (40-55%), регулярно проветриваем, по возможности гуляем. Обильное питье.

28.04.2020 На сегодняшний день кашель не прошел. Приступообразный кашель в вечернее время, во сне, в конце сна.

Что делать? Что это может быть? На что обратить внимание? Заранее благодарю

[eduardshraibman]

ребенок привит от коклюша? Есть ли насморк или заложенность носа, храп во сне?Астама в семье,хрон.бронхит,туберкулез?

[Pavel__P]

Добрый день!
Четыре раза Пентаксим 27.11.2017, 05.03.2018, 27.04.2018, 07.05.2019.
Сильного насморка не было, были незначительные выделения из носа в первые две недели от начала заболевания. Иногда есть заложенность носа после сна, связываю с сухостью воздуха. Часто после сна хриплый голос. Храпа нет. Астмы, хрон.бронхита, туберкулеза в семье не выявлено

[eduardshraibman]

Трудно сказать заочно причину,но тактика наверно должна зависить:а.на сколько вырвжены сейчас приступы кашля и как они мешают ребенку
б.есть ли положительная динамика в урежении приступов кашля и самочуствии ребенка
Если присупы редкие и отмечается положительная динамика не зависимо от возможных причин(перенесенный коклюш у привитого,недигносцированная пневмония,затяжной ларингити т.д.)в современной эпидемической ситуации не стоит проводить активные исследования.Если нет улучшения или есть ухудшение - тогда стоит рабираться

[Pavel__P]

Спасибо за Ваши ответы!
До сих пор сильные приступы кашля имеют место быть. Наиболее выражены к концу сна, когда ребенок просыпается. По ощущениям ребенку они не мешают.
В планах сдать ОАК, что-то еще кроме ОАК может быть рекомендовано для сдачи в лаборатории?
Еще один момент, который интересует: во время ингаляции, бригадой СМП был использован их небулайзер. Может ли это быть дополнительным фактором инфицирования чем-либо к тому, что уже было? Чего-то стоит опасаться?
Появилась ли статистика / публикации по опасности существующей эпид. обстановки для детей с заболеваниями органов дыхания?

[eduardshraibman]

У нас в поликлинике запретили во время пандемии пользование иммобулейзерами, до пандемии только с индивидуальной маской.Предпочтение давать препараты через SPACER или аерочембер:ребенку легче выседеть 0.5 мин. чем 10 мин, обычно по сей причине pезультат лучше+компактный, всегда можно брать с собой+ дешевле+ингаляторные препараты герметически закрыты,дозированы и дольше хранятся.
Кашель сухой или влажный?]

[Pavel__P]

Ингаляцию делали 15.03.2020, когда еще не было меорприятий/запретов из-за эпид. обстановки.
Это как одно из предположений заноса чего либо еще.

Кашель сухой, но в конце приступа похоже что происходит откашливание мокроты

[eduardshraibman]

Если Вы невидите заметного улучшения и собираетесь сдавать анализы,сдайте так же серологию на коклюш,серологию на микоплазму,если врач что то прослушивает в легких -может стоить сделать рентген...

[Pavel__P]

Спасибо!
Сдали анализы. Из вены не получилось (а это - обязательное требование лаборатории), но сдали капиллярную кровь из пальца. Могут ли быть серьезные отличия в результатах из-за "неразрешенного" лабораторией забора крови?
Пришла часть результатов:
1. Новый ОАК
Гематокрит 36.8 (был 38.1) % [32.0 - 40.0]
Гемоглобин 12.5 (был 13.0) г/дл [11.0 - 14.0]
Эритроциты 5.05* (были 5.27*) млн/мкл [3.80 - 4.80]
MCV (ср. объем эритр.) 72.9* (был 72.3*) фл [73.0 - 85.0]
RDW (шир. распред. эритр) 13.4 (был 13.6) % [11.6 - 14.8]
MCH (ср. содержание Hb) 24.8 (было 24.7) пг [22.0 - 30.0]
МСHС (ср. конц. Hb в эр.) 34.0 (было 34.1) г/дл [32.0 - 38.0]
Тромбоциты 303 (были 334) тыс/мкл [189 - 394]
Лейкоциты 8.1 (были 9.6) тыс/мкл [5.5 - 15.5]
Нейтрофилы (общ.число) 41.4 (были 31.2*) % [33.0 - 61.0]
Лимфоциты 48.8 (были 57.3*) % [33.0 - 55.0]
Моноциты 7.0 (были 8.3) % [3.0 - 9.0]
Эозинофилы 2.2 (были 2.6) % [1.0 - 6.0]
Базофилы 0.6 (были 0.6) % [< 1.0]
СОЭ (по Панченкову) 5 (была 4 мм/ч) [< 12]
2. anti-Bordetella pertussis IgA ОТРИЦАТ.

[eduardshraibman]

1.трудно было ожидать , что в ОАК будут какие за изменения при отсутвии температуры.
2.забор анализа крови серологического из пальца;
а) сомневаюсь технически, на сколько достоверен результат
б)при коклюше у детей в возрасте до 4 лет реакции IgA на инфекцию могут быть очень низкими или даже отсутствовать,ответы IgM часто отсутствуют у привитых детей и взрослых с коклюшем,IgG-между 70 и 120 МЕ / мл в зависимости от страны в качестве доказательства недавней инфекции Б. пертуссис, при условии, что пациент не был вакцинирован в течение последних 12 месяцев.
Tак что выполненных анализ не дал никакую достоверную информацию
3.серология на микоплазму не выполнена

[Pavel__P]

Спасибо за Ваши ответы!

Пришли новые результаты. Это всё тот же забор крови из пальца:
anti-Chlamydophila pneumoniae IgA отрицат.
anti-Chlamydophila pneumoniae IgM отрицат.
anti-Mycoplasma pneumoniae IgG отрицат.
anti-Mycoplasma pneumoniae IgM отрицат.

[eduardshraibman]

Давайте попробуем проанализировать ситуацию, на сколько это возможно заочно.
1.Коклюша скорее всего нет.Для коклюша характерно более постепенное начало.Потом даже у непривитых приступы кашля в течение 2 мес. обычо проходят, если ребенок не подхавтывает в этот период ОРВИ.anti-Bordetella pertussis IgA ОТРИЦАТ , пускай и без показателей IgG, IgM так же против коклюша
2.отрицательные тесы на Микоплазму и Хламидию говорят скорее всего об отсутсвии вызванной этими микроорганизмами атипичной пневмонии
3.у ребенка нет склонности к бронхитам и крупам из пред.истории.Так же очо врачи не видели признаков бронхообструкции.Астма в наст.момент маловероятна
4.несколько экзотично, но в бывшем СНГ рассматривают в диф.диагностике длительного приступообразного кашля опр.виды глистной инвазии.Отсутсвия выраженного увеличения эозинофилов в крови исключает скорее всего эту причину
5.Аспирация инородного тела чаще всего наблюдается у детей младше 24 месяцев.Диагноз следует заподозрить, если в анамнезе есть удушье, сопровождающееся длительным кашлем и неразрешимой пневмонией-не похоже на Ваш случай
6.Дальнейшее девйствия- в зависимости от частоты и выраженности приступов кашля.Обсудите с врачами,делать или нет рентген легких,придаточныех пазух носа.Рентген придаточных пазух носа мало информативен обычно - при гайморите косвенные изменеия.Делать или нет КТ пазух-решается на месте необходимость(все таки лучевая нагрузка в десятки раз выше, чем при рентгене).Критериями клиническими, используемыми для диагностики риносинусита у детей, являются выделения из носа с мокрым или сухим кашлем, возникающим в течение более 10 дней, или без него. Хронический риносинусит чаще встречается у пациентов с атопией и считается присутствующим, если симптомы сохраняются дольше 4–8 недель.
Рентген легких делают, что бы исключить неожиданности..Наличие бронхита на снимке не видно.Стойкий бактер.бронхит обычно возникает, когда первоначальный сухой острый кашель, вызванный ОРВИ, превращается в продолжительный влажный кашель, сохраняющийся еще долго после того, как фебрильная болезнь прошла.Если у ребенка развивается длительный влажный кашель после того, как ОРВИ рассосался(болeе 3-4 недель
), следует рассмотреть возможность применения антибиотиков( 2-нед. курс амоксициллин-клавуланата) , поскольку у ребенка может быть стойкий бактериальный бронхит или риносинусит.Но все это- в зависимости от выраженности клиники на усмотрение очного врача

[Pavel__P]

Спасибо Вам за Ваш труд и терпение! Будем наблюдать, сообщу если будут какие-то изменения