Не снижается давление подобранной терапией

[Barselonna]

Здравствуйте. Помогите пожалуйста с подбором терапии маме, которая проживает в Белоруссии.
Возраст 69 лет. Рост 156 см, вес 85 кг.
Заболевания: гипертония, ИБС, стенокардия, повышен холестерин до 7-8 ед.. , удалён желчный пузырь, в анамнезе были ранее язвы 12-п.к., узлы в щитовидной железе, но не превышают 0,7см. Анализы крови - общий, биохимия и ТТГ - в норме кроме повышенных холестерина и ГГТ. Глюкоза на верхней границе - около 6-6,2 при норме до 6,2 в венозной крови. Есть подробные бланки, могу вложить.
Артериальное давление наиболее высокое в последнее время по утрам - около 180/75, и это на ежедневных препаратах.
Последние лет 20 находится на постоянной терапии от гипертензии. Раз в несколько лет подбирают и меняют препараты, но они за несколько месяцев опять перестают поддерживать давление.
Препараты из группы "блокаторы кальциевых каналов"(Амлодипин, Норваск) вызывают у мамы отёки голеней. Стараемся подобрать схему без них.
После последнего подбора мама принимала:
утро: арифон ретард, конкор 10
вечер: моноприл 20(или диротон 20)
При такой схеме к вечеру уже поднималось давление до 160/75 (нижнее как правило почти не повышается)
Проконсультировались в Москве, когда мама приезжала - нам порекомендовали добавить в середине дня другую группу - Альбарел и добавить статин Липримар..
Схема примерно на год помогала придерживать верхнее давление в пределах 150, по утрам бывало часто и пониженным.
Но в последние 3 месяца каждое утро при такой схеме мама просыпается с верхним давлением 170-180, снижает его до 140-150 данной схемой, но через пару часов оно начинает подниматься.
В течение дня иногда снимает Капотеном, на ночь принимает Диротон 20, и добавила сейчас сама к нему ещё Конкор5 , но опять просыпается с показателями 170-180../80
Вся выше указанная терапия подбиралась в стационаре или на платных консультациях в Москве и Минске. В районной же маминой поликлинике посоветовали добавить утром Лозартан и заменить Арифон ретард на другое мочегонное ср-во.
Я уже переживаю за такой длительный период высокого давления, Порекомендуйте и подскажите - что не так в схеме или что добавить?

[Barselonna]

Допишу биохимию крови и липидный профиль:
Холестерол - 7,14 ммоль/л (рекомендовано до 5,18)
Холестерол ЛПВП - 1,55 ммоль/л (0,91 - 2,48)
Холестерол ЛПНП(по Фридвальду) - 4,79 ммоль/л ( рекомендовано до 3,37)
Коэф. атерогенности - 3,6 (2,0- 3,0)
Триглицериды - 1,76 ммоль/л (0,68-2,71)
Алат - 19ед/л (до 31)
Асат - 20 ед/л ( до 31)
Креатинин - 89 (53 - 106)
Мочевина - 3,9 ( 2,9 - 7,5)
Глюкоза - 6,1 (4,6 - 6,4)
ЛДГ - 213 Ед/л ( 125-220) - на верхней границе
Гамма-ГТ - 87 Ед/л ( до 31)

Кальций - 2,56 ( до 2,55)
Калий - 4,1 (3,5 - 5,1)
Натрий - 137 (136 143)
Хлор - 100 (98-107)

ТТГ - 2,77 мЕд/л (0,4 - 4,0)

И ещё вдруг важно - обнаружился дефицит фолиевой кислоты при высоконормальном кол-ве В12. Мама пропила фолиевую кислоту в течение месяца, но анализ не повторяли пока.
Фолиевая - 2,8 нг/мл ( 3,7 - 14,4)
Витамин В12 - 865 пг/мл ( 208 - 963)

Несколько лет назад, когда глюкоза поднималась до 6,4 - делали тест на толерантность. Результат отрицательный.

[Yariko]

Липримар нужен. Целевой ЛПНП для Вашей матери менее 1, 8 ммоль/л.
Антигипертензивную терапию по интернету не подбирают, можно лишь обозначить опции для обсуждения с очным врачом. Однозначно необходимо поменять арифон на гипотиазид 12,5 - 25 мг. Добавлять лозартан к моноприлу неоправданно и противоречит всем рекомендациям. Я бы обсудила с очным врачом: 1) разнести лизиноприл на 2 приема по 10 мг утром и вечером, конкор по 5 мг утром и вечером и 2) добавление антагониста кальция третьего поколения лерканидипина (он существенно реже, чем другие антагонисты кальция вызывает отеки, кроме того, применение ингибитора АПФ (лизиноприл) позволяет нивелировать отеки, обусловленные антагонистом кальция).
Какова ЧСС? Общий анализ крови сейчас?

[Barselonna]

Спасибо огромное за ответ. ЧСС близко к 55, т.е. в пределах 53-65. Он и до терапии был ближе к брадикардии.
1. Про гипотиазид - ранее ей назначали его или отдельно, или в двойном препарате - например Ко-ренитек. Какая из этих комбинаций более действенна или безопасна?

Вот вчерашний день измерений давления:

утро - 170/75 (до этого на ночь был Диротон 20)
---- приняла конкор 10 +Арифон ретард = снизилось до 135/65
вечер (18.00) - 160/70
---- приняла капли пустырник+корвалол((привыкла к ним, принимает часто),
перемерила через час - 125/65 (так может быть от капель????)
На ночь измерила - 155/ 75
---- приняла диротон 20+моноприл 10 (решила что один Диротон не действует, т.к. утром уже два месяца 170-180/80
Проснулась сегодня утром с давлением 155/75.
Утро сегодня - приняла конкор 10 +Арифон ретард
Сейчас (13.00) я позвонила ей : 141/68 пульс 59

Чем снижать в середине дня?

Составляю план для общения с врачами,учитывая Ваши рекомендации:

Утро: Гипотиазид 12,5 +Конкор 5 +Диротон 10
День ?если подниметя - (Леркамен ? )
Вечер: Конкор 5 + Диротон 10

2.И вопрос про вечер (на ночь) - мама пробовала к Диротон 20 добавить Конк всё равно утром высокое. Значит на ночь нужно добавлять третий препарат?

3. По поводу Леркамена - пытались на него перейти, и мама опять пожаловалась на отёки. Но тогда не принимали гипотиазид, может его приём сможет устранить эту побочку?

[Barselonna]

Допишу по поводу подбора терапии в стационаре , где мама дважды лежала для подбора. ПОчему-то в итоге всегда назначают короткие препараты, объясняя это тем, что при плохо контролиемой гипертонии лучше 3-4-5 раз в день принимать короткие. Сейчас рассматривали вариант очередной госпитализации в Минске в платное отделение, по телефону узнала, что "почти всем удаётся подобрать приемлемую схему "анаприлина", который держит давление.

И про Липримар. В какое время суток добавить его в схему? и 10 или 20?

Вот клинический анализ крови

[Yariko]

Сообщение от Barselonna

Спасибо огромное за ответ. ЧСС близко к 55, т.е. в пределах 53-65. Он и до терапии был ближе к брадикардии.
1. Про гипотиазид - ранее ей назначали его или отдельно, или в двойном препарате - например Ко-ренитек. Какая из этих комбинаций более действенна или безопасна? ?

не важно, можно отдельно добавить, можно в фиксированной комбинации с лизиноприлом, который она сейчас получает (лоприл H). Но, честно говоря, так как последний содержит 20 мг лизиноприла, предпочла бы свободную комбинацию.

Сообщение от Barselonna

Чем снижать в середине дня?

терапия должна быть подобрана так, чтобы днем ничего не нужно было принимать

Сообщение от Barselonna

приняла диротон 20+моноприл 10 (решила что один Диротон не действует, т.к. утром уже два месяца 170-180/80

пусть больше самодеятельностью не занимается, не нужно принимать 2 ингибитора АПФ

Сообщение от Barselonna

Составляю план для общения с врачами,учитывая Ваши рекомендации:

Утро: Гипотиазид 12,5 +Конкор 5 +Диротон 10
Вечер: Конкор 5 + Диротон 10

+ лерканидипин вечером, но сначала заменить арифон (в Вашем случае практически пустышка) на гидрохлортиазид, посмотреть, а потом при необходимости добавить 4препарат. Все для обсуждения с очным врачом.

Сообщение от Barselonna

По поводу Леркамена - пытались на него перейти, и мама опять пожаловалась на отёки. Но тогда не принимали гипотиазид, может его приём сможет устранить эту побочку?

нет, диуретики не помогают при отеках, вызываемых антагонистами кальция, помогают ингибиторы АПФ (лизиноприл, например) и сартаны, так как механизм отеков на антагонистах кальция - прекапиллярная вазодилатация, ингибиторы АПФ/сартаны вызывают посткапиллярную вазодилатацию, тем самым, выравнивая давление и устраняя отеки. А что отеки такие выраженные, что ухудшают качество жизни? Если да, то четвертым препаратом можно обсудить альбарел или метилдопу

Сообщение от Barselonna

Допишу по поводу подбора терапии в стационаре , где мама дважды лежала для подбора. ПОчему-то в итоге всегда назначают короткие препараты, объясняя это тем, что при плохо контролиемой гипертонии лучше 3-4-5 раз в день принимать короткие.

Сообщение от Barselonna

Сейчас рассматривали вариант очередной госпитализации в Минске в платное отделение, по телефону узнала, что "почти всем удаётся подобрать приемлемую схему "анаприлина", который держит давление.

ищите другое учреждение

Сообщение от Barselonna

И про Липримар. В какое время суток добавить его в схему? и 10 или 20?

время суток не имеет значения, стартовая доза 10 мг, но обсуждайте с очным врачом.

1) Вы уверены, что Ваша мама не забывает принимать все таблетки?
2) самостоятельное измерение - хорошо, но хотелось бы посмотреть суточное мониторирование АД
3) связано ли повышение АД с эмоциональной лабильностью?

[Barselonna]

Огромное спасибо. Очень ждала Ваш ответ.

диуретики не помогают при отеках, вызываемых антагонистами кальция, помогают ингибиторы АПФ (лизиноприл, например) и сартаны, так как механизм отеков на антагонистах кальция - прекапиллярная вазодилатация, ингибиторы АПФ/сартаны вызывают посткапиллярную вазодилатацию, тем самым, выравнивая давление и устраняя отеки.

АПФ/сартаны

или/или ? Т.е. или АПФ в схеме, или сартаны ? Т.к. у нас Диротон 20 (2*10) в схеме есть, то он должен положительно влиять на снижение отёков?

А что отеки такие выраженные, что ухудшают качество жизни? Если да, то четвертым препаратом можно обсудить альбарел или метилдопу

Отёки от Амлодипина (и Леркамена) появлялись на голенях и стопах после 2-3 недельного приёма и прилично мешали. Т.к. у мамы постоянно побаливают ноги (плоскостопие + одна нога после бывшего перелома голеностопа), - то с отёкшими голеностопами боль усиливалась. И на психологическом уровне отёки маму сильно беспокоили.

+ лерканидипин вечером, но сначала заменить арифон (в Вашем случае практически пустышка) на гидрохлортиазид, посмотреть, а потом при необходимости добавить 4 препарат.

Значит первый этап -
Утро: Гидрохлортиазид (12,5)+ Конкор 5 + Диротон 10.
Вечером : Конкор 5 + Диротон 10 +Липримар 10
Выдержать эту схему для оценки 5-7 дней? А если результат неудовлетворительный, то на ночь добавить Леркамен 10. (Или же Альбарел, или же Метилдопу)
И с учётом приёма Гидрохлортиазида - нужно контролировать электролиты и если что - принимать что-то калийсодержащее?

1) Вы уверены, что Ваша мама не забывает принимать все таблетки?
2) самостоятельное измерение - хорошо, но хотелось бы посмотреть суточное мониторирование АД
3) связано ли повышение АД с эмоциональной лабильностью?

1. Да, т.к. она иногда по 6 месяцев живёт у меня, и я вижу, что принимает без напоминания все препараты вовремя.
2. Суточное мониторирование ни разу не делали. Вот тоже была надежда на стационар.
3. Думаю, что иногда да. Т.к. мама говорит, что даже в молодости при нормальном давлении не могла пройти медкомиссию - в кабинете врача всегда поднималось давление. И сейчас она эмоционально возбудима. Проходила несколько раз лечение антидепрессантами. В последний раз 7 месячный курс закончился в июне.
И ещё наблюдение - когда мама у меня в Москве живёт - давление на терапии поднимается реже и не так высоко. По утрам даже пониженное. А у себя дома в Минске у неё часто неконтролируемые периоды, а каждую осень у неё просто критические скачки месяцами, потом к зиме успокаивается и поддаётся обычной терапии. Хотя в Минске она чувствует себя "дома" и намного спокойнее эмоционально.

..для очного врача

Занимаемся поиском. Планирую через месяц-два поехать в Минск и обратиться там с мамой к специалистам. Была мысль о недельном стационаре в хорошую кардиологию, чтобы параллельно сделать обследования, на которые маму "не вытащить" - ЭКГ, УЗИ, рентген (или флюорография),суточный мониторинг АД... Вот прощупываю почву, чтобы подобрать доктора, который именно знаком с препаратами последних поколений от АГ.

[Yariko]

Сообщение от Barselonna

Огромное спасибо. Очень ждала Ваш ответ.


или/или ? Т.е. или АПФ в схеме, или сартаны ? Т.к. у нас Диротон 20 (2*10) в схеме есть, то он должен положительно влиять на снижение отёков?.

или ингибиторы АПФ, или сартаны. Да

Сообщение от Barselonna

Значит первый этап -
Утро: Гидрохлортиазид (12,5)+ Конкор 5 + Диротон 10.
Вечером : Конкор 5 + Диротон 10 +Липримар 10
Выдержать эту схему для оценки 5-7 дней? А если результат неудовлетворительный, то на ночь добавить Леркамен 10. (Или же Альбарел, или же Метилдопу).

нет, эффективность терапии оцениваю как минимум 2 недели, не производите никаких изменений терапии без консультаций с очным врачом

Сообщение от Barselonna

И с учётом приёма Гидрохлортиазида - нужно контролировать электролиты и если что - принимать что-то калийсодержащее?).

нет, так дозы гидрохлортиазида для лечения АГ малы для развития электролитных нарушений + ингибиторы АПФ нивелириуют возможные потери калия

Сообщение от Barselonna

2. Суточное мониторирование ни разу не делали. Вот тоже была надежда на стационар.

в стационаре это делать не нужно, сделайте амбулаторно на фоне привычных для нее нагрузок

Сообщение от Barselonna

Проходила несколько раз лечение антидепрессантами. В последний раз 7 месячный курс закончился в июне.
.

Полагаю, что прекращение приема антидепрессантов - основная причина того, что есть проблемы с контролем АД в настоящее время. Обязательно обратится к психотерапевту для подбора терапии

Сообщение от Barselonna

Была мысль о недельном стационаре в хорошую кардиологию, чтобы параллельно сделать обследования, на которые маму "не вытащить" - ЭКГ, УЗИ, рентген (или флюорография),суточный мониторинг АД... Вот прощупываю почву, чтобы подобрать доктора, который именно знаком с препаратами последних поколений от АГ.

стационар не нужен, подбирают антигипертензивную терапию амбулаторно, нужен кардиолог и психотерапевт

[Barselonna]

Полагаю, что это основная причина того, что есть проблемы с контролем АД. Обязательно обратится к психотерапевту для подбора терапии

Обращались неоднократно к психотерапевтам. Именно лечение назначенным курсом лекарств она проходила лет 6 назад в течение полугода , и вот повторно в этом году - 7 месяцев. В принципе её депрессивная проблема длится лет 8 (после распада семьи). А гипертонией она страдает с молодости, но существенно с 40 лет (были тяжёлые травмы после аварии).

стационар не нужен, подбирают антигипертензивную терапию амбулаторно, нужен кардиолог и психотерапевт

Спасибо за Ваши ответы. Будем искать специалиста-кардиолога частной практики в Минске. И пойдём к нему уже с рекомендациями по подбору терапии.

[Yariko]

Сообщение от Barselonna

Спасибо за Ваши ответы. Будем искать специалиста-кардиолога частной практики в Минске. И пойдём к нему уже с рекомендациями по подбору терапии.

этого недосточно, без решения психотерапевтической проблемы сложности с контролем АД будут сохраняться

[Barselonna]

этого недостаточно, без решения психотерапевтической проблемы сложности с контролем АД будут сохраняться

Я понимаю, поэтому мы за эти годы часто обращались к психотерапевтам и лечились по их схемам. В итоге сами доктора заканчивали лечение, когда наступало значительное улучшение. Т.е. удавалось справиться с плохим настроением, бессонницей и другими видимыми проявлениями. Сейчас по виду моей мамы не предположить, что у неё депрессия или что-то подобное - она общается с друзьями, увлекается фильмами, много готовит и т.д.. Но я как близкий человек вижу глубоко засевшую обиду (на жизнь, на мужа) , которая иногда во фразах даёт о себе знать. А вот раз в 2-3 года у неё вдруг усиливаются проявления - обидчивость, слезотечение по пустякам, ощущение "неудачно прожитой жизни". Стараемся в самом начале таких изменений начать лечение. Как правило назначают АД плюс ещё 2- препарата в первый месяц курса( был Атаракс и ещё что-то). А на психотерапию мама не пойдёт ни при каких обстоятельствах. И наши доктора говорили, что в пожилом возрасте и при начавшихся проблемах памяти психотерапия не нужна. Дело в том, что лечились вроде бы у "грамотных" специалистов, практикующих в клиниках. Они говорят обращаться при рецидивах , т.е. если опять появятся признаки депрессии, грусти, невроза, бессонницы, слёзы - подберут нужный курс.
Вот как то так. Вы думаете - если продолжить поиски специалистов, то можно добиться более грамотного лечения и полного ухода проявлений?

[Yariko]

Сообщение от Barselonna

Я понимаю, поэтому мы за эти годы часто обращались к психотерапевтам и лечились по их схемам. В итоге сами доктора заканчивали лечение, когда наступало значительное улучшение. Т.е. удавалось справиться с плохим настроением, бессонницей и другими видимыми проявлениями. Сейчас по виду моей мамы не предположить, что у неё депрессия или что-то подобное - она общается с друзьями, увлекается фильмами, много готовит и т.д.. Но я как близкий человек вижу глубоко засевшую обиду (на жизнь, на мужа) , которая иногда во фразах даёт о себе знать. А вот раз в 2-3 года у неё вдруг усиливаются проявления - обидчивость, слезотечение по пустякам, ощущение "неудачно прожитой жизни". Стараемся в самом начале таких изменений начать лечение. Как правило назначают АД плюс ещё 2- препарата в первый месяц курса( был Атаракс и ещё что-то). А на психотерапию мама не пойдёт ни при каких обстоятельствах. И наши доктора говорили, что в пожилом возрасте и при начавшихся проблемах памяти психотерапия не нужна. Дело в том, что лечились вроде бы у "грамотных" специалистов, практикующих в клиниках. Они говорят обращаться при рецидивах , т.е. если опять появятся признаки депрессии, грусти, невроза, бессонницы, слёзы - подберут нужный курс.
Вот как то так. Вы думаете - если продолжить поиски специалистов, то можно добиться более грамотного лечения и полного ухода проявлений?

я думаю, нужно в любом случае обратиться к специалистам для подбора/возобновления терапии антидепрессантами

[Barselonna]

Здравствуйте ещё раз. Мама обратилась к очному врачу в связи с гипертонией у себя в Минске в больнице. Прошла обследование(Экг, Узи сосудов головы и шеи, Узи почек, кровь, моча) и получила назначения. Очень прошу прокомментировать назначения и сравнить их с ранее подобранными:
Принимали до обследования , с Вашей помощью :
утро: диротон 10 +конкор5 + гипотиазид 12,5
вечер: диротон 10+конкор5 + Липримар 10.
.....................................
По результатам обследования из новых дополнительных диагнозов : по УЗИ почек диагноз "Хронический пиелонефрит под вопросом, кисты в почках". Ранее маме уже ставили "Хронический пиелонефрит", но как-то , не назначая лечение. Сейчас назначили на 7 дней что-то типа Фурагина.
Ну и опять высокий холестерин. По сердцу завтра уточню, на слух мама сказала "утолщение передней стенки левого предсердия"
Назначено:
Утро: Индапамид 2,5 мг. + конкор 5
Вечер: Экватор 20/10 + кардиомагнил 75 мг + Мертенил 10.
И курсами несколько раз в году - Фезам и Сермион

Собственно вопросы такие -
1. разобраться между Гипотиазидом 12,5 или Индапамидом 2,5 - что безопаснее и надёжнее в мамином случае
2. про вечерний курс - вместо диротон+конкор назначили Экватор (Лизиноприл+ Амлодипин). Ранее я писала, что отдельно Амлдипин вызывал отёки..
3. Кардиомагнил - про него противречиво на этом форуме, т.е. советуют оригинальный аспирин-кардио. Но с учётом недавних язв 12-п/кишки стоит ли его принимать или чем заменить?
4. Мертенил - я так понимаю это тот же Липримар, что мама начала принимать ранее.
5. И про Фезам и Сермион ?

[Yariko]

Сообщение от Barselonna

Утро: Индапамид 2,5 мг. + конкор 5
Вечер: Экватор 20/10 + кардиомагнил 75 мг + Мертенил 10.
И курсами несколько раз в году - Фезам и Сермион

Собственно вопросы такие -
1. разобраться между Гипотиазидом 12,5 или Индапамидом 2,5 - что безопаснее и надёжнее в мамином случае
2. про вечерний курс - вместо диротон+конкор назначили Экватор (Лизиноприл+ Амлодипин). Ранее я писала, что отдельно Амлдипин вызывал отёки..
3. Кардиомагнил - про него противречиво на этом форуме, т.е. советуют оригинальный аспирин-кардио. Но с учётом недавних язв 12-п/кишки стоит ли его принимать или чем заменить?
4. Мертенил - я так понимаю это тот же Липримар, что мама начала принимать ранее.
5. И про Фезам и Сермион ?

индапамид, как я писала ранее, в Вашем случае крайне слабый препарат, предпочтительнее гипотиазид 12,5 мг. Экватор - хороший вариант, но если были отеки на амлодипине, то они могут возобновиться. Мертенил - это дженерический розувастатин, липримар - это оригинальный аторвастатин. Мертенил - вполне приемлимый вариант. Можно аспирин-кардио. С целью профилактики осложнений со стороны ЖКТ, можно добавить любой ингибитор протонной помпы.
Фезам и сермион - препараты с плохо доказанной эффективностью.

[Barselonna]

Спасибо за разъяснения. А подскажите - в связи с найденным хроническим пиелонефритом и кистами в почках - не требуется какая-либо коррекция гипертонии другими препаратами? Т.е. если предположить, что усиление гипертонии связано с почечным процессом?