Обследование на бронхиальную астму

[sianvi]

Добрый вечер, уважаемые консультанты форума. Обращалась к вам ранее с темой продолжительного кашля у моей дочки 2г9мес http://forums.rusmedserv.com/showthr...51#post1534151
Напомню коротко: заболела она 29.10.11. ОРВИ, затем на 3 день присоединился Обструктивный бронхит, терапия Беродуалом с эффектом. Кашель прошел. Еще не окночив лечение, 01.11.11 картина повторилась (сухой навязчивый кашель, свистящие хрипы), лихорадка до 38.7, в крови сдвиг формулы влево, ускоренная соэ (моча и рентгенография гр.к-ки - норма) - назначение сумамеда с незначительным эффектом (2 дня), переход на аугментин с хорошим быстрым эффектом. Ребенок выздоровел, но сухой кашель продолжается до сих пор (третий месяц подряд почти). Причем иногда (макс 2 р/нед) картина принимает характер приступа БА - сухой кашель и дистанционные хрипы (свисты) на выдохе, одышка (ЧДД не считала, т.к. ребенок при этом крутится, бегает и балуется, т.е. ее самочувствие не страдает, речь и физ.активность сохранены). Снимается приступ ингаляцией Беродуала 7 капель. Чем провоцированы приступы, до конца неясно, бывало закашляется так, что есть не может (некогда ложку ко рту поднести, кашель настолько частый, навязчивый и сухой) - выйдем на балкон - все проходит или значительно уменьшается. С другой стороны, вышли на улицу, там было влажно, закашлялась на площадке сильно, на нас стали оборачиваться, пришли домой - кашель намного уменьшился. Один раз приступ был, когда ребенок засыпал (читали сказку, она вруг закашлялась все сильнее, затем свисты появились). Из анамнеза: ребенок имел проявления атопического дерматита на 1м году жизни, сейчас тоже аллергическая сыпь на клубнику, персики, красители и всякие магазинные вредности, которые могут дать бабушки). У меня поллиноз, лекарственная, бытовая, пищевая и, возможно, лекарственная аллергия (уртикарная сыпь на туловище на фоне приема Рулида, атакже сыпь после использования презерватива с лидокаином). У папы ребенка в детстве атопический дераматит? (на яйца были красные щеки). У бабушки мужа Бронхиальная астма, лечения не получает, приступы редкие и проходят сами.
С 14.11.11. принимаем Зиртек по назначению наблюдающего нас частного педиатра. 02.12.11. сдали ОАМ (норма) и ОАК(принимали витамины, на животе и ягодицах была аллергическая сыпь, витамины отменили, ОАК сдан на 3 утро после отмены витаминов):
Лей - 7.6
Эр - 4.74
Гемогл - 122
Гематокр -349
Тр -394
PCT - 285
MCV - 74
MCH - 25.8
MCHC - 350
RDW -- 14.0
MPW - 7.2
PDW - 14.1
Лимф - 4.9 (65.2%)
Нейтр - 2.3 (29.2%)
Мон - 0.4 (5.6)
Подсчет "глазом":
П\я - 1
С\я - 17
Эоз -11(от 03.11.11 - 2%)
Лимф - 65
Мон - 6
СОЭ - 6
Св-ть по БЮРКЕРУ 2"49 - -3"22

Записались на прием к аллергологу в ИАКИ. Пока ждали (почти 2.5 недели), приступы снимали Беродуалом, иногда просто усиливался сухой кашель, проходило все само или при выходе на улицу, а так кашель есть всегда. Сегодня 4 день, как кашля почти нет, это так заметно, потому, что мы уже привыкли к постоянному кашлю, а тут тишина, так сказать. С чем связано значительное уменьшение кашля, не знаю. Возможно, с тем, что убрали пылесборники, приобрели специальные постельные принадлежности, акарициды, но после этого кашель все равно был...Или это так Зиртек "накопился", как сказала наша педиатр.

Ходили на профилактический осмотр к нашему педиатру последний раз14.12.11 - в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Заставили ребенка побегать за мной, после этого аускультативная картина та же.

Сходили на прием к аллергологу (д.м.н.Юхтиной Н.В.), после беглого осмотра и выслушивания жалоб, даны рекомендации (см.ниже). Уважаемая врач не посмотрела ни мой дневник приступов (вернее, мельком взглянула, чтоб посмотреть, когда последний был), не захотела смотреть мой видеоролик на телефоне, где записан приступ ("я и так знаю, как это происходит"). Из осмотра: мельком прощупала подчелюстный и подмышечные л/у и аускультация ("в легких чисто, так какие-то незначительные хрипы есть, проводные такие, не значимые"). Про кожу ребенка ничего не сказала и не написала (а она сухая, с элементами розовой неяркой сыпи на лице, на ягодицах, яркий анус). Как итог, поставлен предварительный диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит. Предастма. Коклюш под? Иммунная недостаточность. Нам было рассказано, зачем сдавать нижеперечисленные анализы: кровь на аллергены, микоплазму и хламидии (чтобы исключить инфекционный генез продолжительного кашля), коклюш (он мог в стертой форме протечь. Ребенок получил 3 прививки АКДС на 1м году, далее не прививались). Все это сдали прямо в этом же учреждении.
Итак, было назначено: при приступах действовать по схеме: - Беродуал 7 кап 3 р/д 5 дней;
- через 15 мин Пульмикорт 1 мл 2 р/д 1 день, затем 0.5 мл 2 р/д 5 дней, затем 1 раз на ночь 3-4 дня.
И еще - по словам педиатра, у ребенка имеется иммуннологическая недостаточность, о чем свидетельствует "падение" нейтрофилов так низко, вернее, именно сегментоядерных (сказала, что у нас их 17%, а должно быть не менее 25%. Нейтрофилы у нас всегда ниже нормы, но я читала про добр-ую нейтропению дет.возраста, поэтому не заостряла на том внимание). И-за "низкого иммунитета" (или зря я так иронизирую, но ведь ребенок у нас болеет не так часто, а как все дети нашего возраста) -по схеме Ликопид 1 таб 10 дней - перерыв 7 дней - Виферон 500 тыс ЕД по 1/2 св 1 р/д 3 дня, затем 2 р/нед 1 месяц.
По-поводу дальнейшей тактики - получим результаты анализов и тогда будем говорить - астма это или не астма. Если да - то базис, если инфекции, то антибиотики. Результаты анализов будут
через 5-7 дней. Пока приступов (ттт не было), Виферон и Ликопид - не тратила зря деньги пока (ошибочно или верно?).
Итак, мои вопросы, уважаемые Врачи:
- что вы скажете насчет терапии приступа? действительно ли надо принимать Пульмикорт и Беродуал 5 дней, а не однократно для снятия приступа?
- правильно ли я понимаю про Виферон и Ликопид (про них уж столько раз на форуме уже писАли) или детям с БА назначают "иммуностимуляторы-модуляторы" "для поднятия иммунного ответа" (кавычки не случайно). И что все-таки с нашими иммунитетом и сегментами?! Я смотрела данные НИИ гематологии, там у детей 2-4 года норма нейтрофилов 1.5 - 8.5, т.е у нас нейтропении нет. Или то, что сегменты 17 - это "караул"?! (до этого они в разных анализах колебались от 14 до 27).
- следовало бы сдать уровень общего IgМ (в центре осталась и будет 3 месяца храниться наша сыворотка, возможно ли будет сделать этот анализ по ней, потому что еще раз "лезть" в вену дочке - не дай Бог)?
- разве может внутриклеточная инфекция и/или перенесенный коклюш давать частые эпизоды обструкции без связи с ОРВИ? Именно приступы такие, а не длительный кашель.
- про прием Зиртека ничего сказано не было, а мы забыли спросить. Следует ли продолжать его прием?
Спасибо. Буду радо любым советам/ответам. И, да спасибо, что есть вы все, которые не смотря на занятость, приходите сюда и общаетесь, консультируете и делитесь опытом.

[ОльгаШа]

1. По клинической ситуации, когда-то разовой ингаляции Беродуала достаточно, когда-то неделя на Беродуале и Пульмикорте.
2. Не назначают, не нужны они ребенку. Никакого караула нет.
3. Нет.
4. Обструкция с дистанционными хрипами - нет, приступообразный сухой навязчивый кашель - да.
5. Нет

[sianvi]

Спасибо, Ольга Владимировна, за ответ! (тем более в такое время суток)))) Хотелось бы уточнить: если у ребенка будет приступ кашля без свистов - тогда Беродуал однократно, да? А как определиться, когда нужен Пульмикорт на неделю? Хотя бы приблизительно опишите мою тактику, если вдруг приступ будет вечером или тогда, когда не будет возможности позвонить нашему педиатру и чтобы я не растерялась.
И еще уточнение - я имела ввиду сдать уровень общего IgE, а не IgM (описАлась!!!!). Нужно ли было его определять?
По поводу инфекций - я понимаю, что обструкций со свистами они давать не могут, поэтому и спросила для уточнения. Выходит ли из этого, что в нашем случае можно было эти анализы и не сдавать? В результате в клинике за 1 поход мы оставили 10.000 руб (и это со скидкой, т.к. мой муж детский челюстно-лицевой хирург) + получили огроменный стресс у дочки, которая всю дорогу показывала на руку и спрашивала со слезами: "Зачем???" И на утро помнит, как больно было сдавать кровь! Поэтому я бы хотела из сыворотки, которую будут хранить, сдать анализы на что-то еще, что потребуется (насколько я поняла из Вашего ответа, ничего нам больше сдавать не надо?).
Теперь про нейтропению? Есть она у нас или нет? И еще забыла сказать, что аллерголог нам сказала сдавать 3 раза кровь с интервалом 5-7 дней, если сегменты будут ниже 25%, то дела плохи, к гематолгу тогда нам. Я сказала, что у нас всегда нейтрофилы ниже нормы, сегменты в частности и что это доброк.нейтропения. Она спросила - это вам гематолог поставил диагноз? Я сказала - почти)))) на РМС вычитала)))) Она, наверное, подумала,что я очередная мамочка, сидящая на мамских сайтах. Пару анализов крови я выкладывала в разделе Гематологии и Dr.Vlad никогда к ним претензий не имел по этому поводу! Так что мы с мужем решили не травмировать ребенка сдачей анализов, тем более так часто! А вы как считаете?
И еще - Ольга Владимировна, как вы относитесь к исследованиям специалистов НЦЗД РАМН (Балаболкина, Намазовой, Юхтиной, Ревякиной и др. и/или со ссылкой на источники), опубликованых в различных метод.пособиях, метод.рекомендациях Союза педиатров России и др, об эффективном применении Рибомунила, ВП-4, ИРС-19, Бронхомунала, Тималина в терапии БА? (приводятся данные о содержании лимфоцитах-хэлперах, эозинофилов, IgE, урежение ОРВИ, удлинение ремиссий, урежение приступов и пр.и пр.). Разумеется, на форуме читала про "стимуляцию иммунитета", но читая эти исследования, в которых приводятся клинические данные, возникают вопросы - верить ли или все было оплачено? :-)) :-((
Заранее благодарю.

[ОльгаШа]

Ребенок в обострении должен активно наблюдаться врачом, хотя бы участковым, оп крайней мере, в первое время, пока у Вас опыт не накопится. Т.е.вечером, если нет признаков дыхательной недостаточности, одышки - ингаляция Беродуала, утром - врач (до осмотра ингаляцию не делать). Если есть - добавлять у Беродуалу Пульмикорт, при отсутствии эффекта - вызов неотложной помощи.

Общий IgE посмотреть можно, но по большому счету, он ничего не прибавит и не убавит в диагнозе, поскольку маркером атопии не является. Тогда уж специфические IgE делать.
Не надо сдавать кровь многократно, раз Вадим Валерьевич проблему не видит.

Про доказательную медицину http://www.forums.rusmedserv.com/sho...d.php?t=112513 есть сомнения, что исследования были проведены с соблюдением всех правил.

[sianvi]

Спасибо большое! Все доступно и понятно. А насчет специфических IgE - кажеться, на них мы сдали (это же их смотртя, когда из вены берут кровь на аллергены)?
Когда получим все результаты анализов, я напишу здесь! И про состояние ребенка тоже.....))) Спасибо огромное, что не оставляете нас без внимания.

[sianvi]

Здравствуйте, уважаемая Ольга Владимировна! Хотела бы уточнить у Вас такой момент - все эти ингаляционные препараты нужно применять только тогда, когда у ребенка классический приступ? С затрудненным выдохом, свистящими хрипами (как обсуждали выше - если легкой степени приступ - Беродкал, тяжелее - то И Пульмикорт). Но как поступать в такой ситуации - ребенок просто начинает чаще кашлять. Без свистов, одышки, затрудненного вдоха. Например, сегодня ночью, под утро, ребенок начал кашлять сухо, но не приступами, а "кхе-кхе" каждые 7-10 минут. Дочка спала при этом. Мы с мужем не знали, что делать, пока обсуждали, дочка проснулась, попросила попить и у нее кашель постепенно прошел. Скажите, правильно ли я поступила, не сделав ей ингаляцию Беродуала? Где-то на форуме читала, что у детей до 5 лет усиление кашля или ночной кашель может являться эквивалентом приступа? Это так? Таким образом, что делать, если у ребенка начинается "усиление" кашля как днем, так и ночью.
Спасибо. Очень много вопросов пока из-за неопытности.

[ОльгаШа]

Да, ночные кашли или приступ сухого кашля - могут быть признаком астмы, есть даже термин "кашлевая астма".
Ингаляции делаются при любом приступе, а Пульмикорт - еще и как длительная терапия для профилактики обострений.

[sianvi]

Спасибо! Понятно, значит, надо было сделать ребенку ингаляцию с Беродуалом....Эх, не знала, как поступить, а звонить врачу было очень поздно уже. Конечно, если бы приступ протекал у нас типично, я бы выполнила все назначения, но растерялась при приступе кашля...Впредь буду умнее и со временем наберусь опыта, в том числе и благодаря Вашим наставлениям. Спасибо Вам большущее.
И еще вопрос - прили некоторые анализы, которые мы сдавали по назначению аллерголога -
Микоплазма пневмония - IgG 11,4 (положительный). IgM - 0,1 (отриц)
Хламидия пневмония IgG 0 (отриц). IgM - 0,3 (отриц)
Что означает положительный IgG? Достоверный ли это уровень повышения титра антител, если в нормах лаборатории указана верхняя граница нормы 11,0 UE? Что теперь с этим делать? Заранее спасибо.

[ОльгаШа]

Это означает, что ребенок когда-то перенес хламидийную инфекцию. Исторический факт, не более. Никаких действий предпринимать не нужно.

[sianvi]

Ольга Владимировна, доброй ночи))) С наступающими праздниками вас! И всех консультантов форума тоже!
Я хотела бы продолжить тему про свою дочь, нам 2г и почти 9месяцев. Сегодня были на повторном осмотре аллерголога с результатами обследования. На антитела к хламидиям и микоплазамам комментарии вы дали выше, спасибо. Сдали еще на коклюш - отрицательно. Пищевая панель - ни на что не выявлено (уровень специфического IgE менее 0,35 МЕ). А вот на бытовые аллергены - 9.72 (высокая), грибы 0.82 (средняя). На основании анамнеза, жалоб, рез-ов анализов поставлен диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит. Гиперреактивность бронхов. Пищевая непереносимость (это потому, что я жаловалась на сухость кожи дочки, аллергические высыпания на пресик, клубнику, красители), Бытовая, грибковая аллергия. Даны рекомендации по лечению приступа (Беродуал и пульмикорт, как написано в предыдущем посте) и Сингуляр 4 мг по 1 таб в день 3 НЕДЕЛИ. Затем сингуляр отменить, неделю без него, чтобы сделать кожные пробы прицельно на бытовые и грибковые аллергены, чтобы посмотреть, цитата "насколько они значимы для ребенка". Вопрос - высокий IgЕ на бытовые аллергены в сыворотке - не показатель той самой значимости этих аллергенов?! Врач сказала, что если кожные пробы выявят высокий уровень аллергии на клеща, то тогда она поставит нам диагноз БА. А пока диагноз РОБ.
Вопрос:
1. Надо ли отменять Сингуляр для проведения кожных проб? И нужны ли сами пробы? (где-то читала, что они не информативны для малышей)
2. Является ли Сингуляр препаратом базиса? Если да, то правильно ли я понимаю, что его надо принимать как минимум 3 месяца?
3. Возможно ли такое, что ребенок периодически имеет те или иные проявления атопического дерматита (сухость кожи, розовая мелкая сыпь на щеках и ягодицах, красный анус - эти признаки есть в минимальном количистве или в более крупных - например весь живот сухой, шершавый и элементы аллергической сыпи), а на 48 продуктов сдали - ни на что аллергии нет, даже на персик, на который точно есть? Врач сказала, что это не истинная аллергия, а непереносимость продукта. Это возможно? Я очень надеялась на результат этого анализы, чтобы понять, на что реагирует кожа, а получается - ни на что))
Спасибо большое заранее.

[ОльгаШа]

1. Сингуляр надо отменять. Пробы в этом возрасте будут информативны при постановке методом прик-тестов (уколочные). Скарификационные (царапки) - и травматичны для ребенка и менее информативны. Но в любом случае пробы тоже не дают 1000% достоверного ответа, есть сенсибилизация или нет. Так что целесообразность проб сейчас сомнительна. Атопия подтверждается как наличием специфических IgE, так и кожными пробами, это равноценные методы.

2. Да, это препарат базисной терапии, и должен применяться длительно.

3. Возможно. Проявления пищевой аллергии не всегда связаны с IgE-реакциями, примерно у 50-40% больных - присутствуют другие механизмы. Вообще не рекомендуется делать анализы на такое большое число пищевых продуктов, достаточно самых основных. Совпадение клинических проявлений и уровней специфических IgE доказано для небольшой группы продуктов (белки коровьего молока, яичный белок, рыба, соя, пшеница, арахис), кроме того, могут быть перекрестные реакции между продуктами и аллергенами деревьев, трав, латекса.

[sianvi]

Спасибо, Ольга Владимировна! Но я не поняла про Сингуляр!!! Вы написали, что надо его отменять, но необходимость кожных проб сейчас сомнительна. Значит, что, надо отменять его после 3 недель приема, но кодные пробы не делать, так? И в тоже время вы пишите, что Сингуляр надо принимать длительно. Я совсем запуталась. Если не затруднит вас, объясните еще раз для "особо одаренной", что делать с Сингуляром. Спасибо.

[ОльгаШа]

Нет, если все-таки решите делать пробы, то Сингуляр отменять на 5 дней, можно заменить временно на ингаляционные стероиды. Если не будете делать, то продолжать до 3 месяцев.

[sianvi]

Ольга Владимировна, снва здравствуйте! С Новым Годом!!!!! Здоровья и счастья вам и вашей семье!
А теперь позвольте очередной глупый вопрос. Для терапии приступов нам назначили беродуал и пульмикорт. Пульмикорт в ингаляциях нам аллерголог назначила в следующей дозе (списываю с листа назначений)-250 мкг 1 мл + 1 мл физ.р-ра 2 р\д 1 день, затем 125 мкг (0.5 мл) +1.5 мл физ.р-ра 2 р\д 5 дней. Вопрос - бывает Пульмикорт по 1 мл в контейнере? Потому что муж в аптеке нашел только по 2 мл (250 мкг) в контейнере.Подходит нам такая дозировка? т.е. надо 1 мл отлить, смешать с физраствором и дышать, так? Или это уже будет не доза 250 мкг, а меньше? Что делать?

[ОльгаШа]

Пульмикорт бывает в 2х дозировках: 250 мкг в 1 мл и 500 мкг в 1 мл, контейнеры всегда по 2 мл. Т.о., Вам нужен тот, что 250/мл, небулу делите на 2 ингаляции, 1 мл утром и 1 мл вечером. Прежде чем снижать дозу, нужен контрольный осмотр врача, хотя бы участкового, при сохраняющейся обструкции - продолжать, дозу не снижать. При этом осмотр должен быть не раньше, чем через 6-8 часов после ингаляции Беродуала.

И Вас с наступившим!