Аффективно респираторные приступы.

[Merab Lomia]

Аффективно-респираторные пароксизмы (АРП) все-таки перерастают в эпилепсию, и это не данные 40-летней давности. Вот авторы:
Kuhle S, Tiefenthaler M, Seidl R, Hauser E. Prolonged generalized epileptic seizures triggered by breath-holding spells. Pediatr Neurol 2000; 23(3): 271-273.
Харитонов Р.А., Рябинин М.В., Кельин Л.Л. Аффективно-респираторные приступы (клиника, патогенез и реабилитация). Журн. невропатол. и психиатр. им. Корсакова, 1990, № 6, с. 5-10.
Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы. Изд. Казанского Университета, 1985.
Могут они перерасти и в бронхиальную астму, вот ретроспективное исследование: Челидзе Т, Чапичадзе З, Ломиа М. Аффективно-респираторные пароксизмы в анамнезе детей, больных бронхиальной астмой. Аллергология и иммунология, 2006, 7(5): 610-611.
Без лечения они исчезают, но: 1) могут перерасти в эпилепсию или астму, 2) с ними на первый план выходят истероидные черты характера, что в дальнейшем является хорошей основой для формирования различных психопатий.
Утверждение о неэффективности противоэпилетических средств для лечения АРП не подтверждены рандомизированными клиническими исследованиями, поэтому считаться достоверными не могут, впрочем, как и обратные утверждения. Но некоторые западные авторы антиконвульсанты при АРП все-же применяют: Silbert PL, Gubbay SS. Familial cyanotic breath-holding spells. J Paediatr Child Health 1992; 28(3): 254-256.
Многолетняя практика многих детских неврологов позволяет мне лично признать эффективность антиконвульсантов: фенобарбитала, дифенина, финлепсина, вальпроатов. Иногда в раннем возрасте эффективны транквилизаторы: сибазон, тазепам. Нейролептики и антигистаминные - атаракс (гидроксизин), например, применяемые некоторыми врачами - малоэффективны. Более того, некоторые нейролептики обладают способностью повышать судорожную готовность, так что их лучше не назначать.
Согласно моему личному опыту и опыту многих коллег, однозначно неэффективны препараты железа, патогенетическое обьяснение их действия не выдерживает серьезной критики, что заставляет сомневаться в добросовестности авторов, проводивших рандомизированные клинические исследования. Большинство из этих исследований проведены в бедных странах третьего мира, что не исключает наложение высокой частоты анемий на существование АРП. За 20 лет практики я ни разу (!) не получал эффекта от назначения препаратов железа. Кстати, довольно-таки часто АРП бывает у розовощеких крепышей, без малейших признаков анемии.
Глицин, витамины, и прочие многие препараты - неэффективны. Некоторые отмечают положительное влияние фенибута. Учитывая ГАМК-эргические свойства последнего - вполне возможно, но вальпроаты все-же эффективнее.
Лечение должно длиться по крайней мере 2 месяца, одним препаратом, в упорных случаях до 3-6 месяцев. Если эффекта нет в течение 5-7 дней, препарат нужно менять. Как и при эпилепсии, пожалуй, предыдущий приступ АРП облегчает появление последующего.
Лечить надо частые АРП. Если они раз в месяц, и синие, без асистолий, можно не вмешиваться, если нет тенденции к учащению приступов.

[Merab Lomia]

Да, кстати, однозначно надо исключить наличие глистов у ребенка! Если они есть, никакое лечение не поможет, пока их не уберете. Странно, но это так. Рано или поздно АРП, конечно, пройдут и с глистами, но с гораздо большей вероятностью они будут намного дольше сохраняться.

[Dr. W.N.]

Ссылки на представленные статьи малоубедительны, т.к. в первой из них речь идет о длительных приступах (не относится к представленному случаю), а 2я и 3я представляют в основном исторический интерес (не 40 лет, но все же очень давние исследования). Данные автора Ломиа М. могли бы быть представлены развернуто, если здесь присутствует автор.
Утверждение о "перерастании" аффективно-респираторных приступов во что-то не может быть принято, т.к. причинно-следственной связи между исходным и конечным состояниями не представлено. Сочетание АРП с последующими психоэмоциональными расстройствами вполне известно, но никакое лечение не предотвращает будущие проблемы, в т.ч. и препаратами железа. Кстати, железодефицит и анемия - не синонимы (читайте сообщения Dr. Vad).
Лечение АРП антиэпилептическими препаратами не может быть обосновано, т.к. риск побочных эффектов намного превышает предполагаемую пользу. Еще раз подчеркиваю, АРП во всех случаях исчезают вне зависимости от усилий врачей.
Касательно глистов - личное мнение участника не может преподноситься пациенту как руководство к действию.

[Merab Lomia]

Сообщение от Dr. W.N.

Ссылки на представленные статьи малоубедительны, т.к. в первой из них речь идет о длительных приступах (не относится к представленному случаю), а 2я и 3я представляют в основном исторический интерес (не 40 лет, но все же очень давние исследования).

Приступы могут нарастать по длительности и частоте. И кто даст гарантию, что приступ, который наблюдается в сей момент, не будет длительным? Так что, данные - есть.
Насчет исторического интереса: Вы ставите под сомнение данные Ратнера и Харитонова? Работы давние, но от этого они не становятся менее достоверными, если статистически и методически они выполнены на приемлемом уровне.

Сообщение от Dr. W.N.

Данные автора Ломиа М. могли бы быть представлены развернуто, если здесь присутствует автор.

Есть ссылка на мою статью с соавторами. Публиковать ее здесь не могу по понятным причинам. Но могу сказать, что у 100 детей с астмой у 25 в анамнезе были АРП, а у 100 детей без астмы - у 4-х. Если интересуют подробности, могу выслать pdf-файл со статьей по электронной почте, если пришлете мне свой адрес по личному сообщению.

Сообщение от Dr. W.N.

Утверждение о "перерастании" аффективно-респираторных приступов во что-то не может быть принято, т.к. причинно-следственной связи между исходным и конечным состояниями не представлено.

Сходство клинических проявлений - есть: в обоих случаях - пароксизмы, по данным тех же авторов - более частое наличие признаков повышенной судорожной готовности на ЭЭГ. В клинике описано развитие эпи-припадков у детей непосредственно вследствие приступа АРП. Эпидемиологические данные тех же авторов большую частоту развития эпи-припадков у таких детей подтверждают. Так что, основания для предположения причинно-следственных связей - есть.

Сообщение от Dr. W.N.

Сочетание АРП с последующими психоэмоциональными расстройствами вполне известно, но никакое лечение не предотвращает будущие проблемы, в т.ч. и препаратами железа.

Вы уверены в этом? Кто-нибудь проводил мультицентровое исследование? Никто не проводил. А раз так, то надо исходить хотя бы из личного опыта врачей.

Сообщение от Dr. W.N.

Лечение АРП антиэпилептическими препаратами не может быть обосновано, т.к. риск побочных эффектов намного превышает предполагаемую пользу. Еще раз подчеркиваю, АРП во всех случаях исчезают вне зависимости от усилий врачей.

Почему это риск намного превышает пользу в случаях с АРП? Кто это установил, в каких исследованиях? Нет таких данных.
Да, АРП исчезают, но бесследно ли? Согласно моему клиническому опыту и опыту многих коллег - не всегда бесследно, если нет соответствующего лечения.

Сообщение от Dr. W.N.

Касательно глистов - личное мнение участника не может преподноситься пациенту как руководство к действию.

Почему не может? Опять-таки, вопрос не исследован, поэтому в данном случае можно опираться на клинический опыт врачей. Дети с гельминтами чаще бывают более легко возбудимы, многие опытные педиатры это знают.

[Dr. W.N.]

Сообщение от Merab Lomia

Приступы могут нарастать по длительности и частоте. И кто даст гарантию, что приступ, который наблюдается в сей момент, не будет длительным?

Или, наоборот, последним. Нет гарантии, поэтому профилактического лечения АРП и не существует. Тяжелые, длительные и частые АРП могут быть поводом для лечения (и уточнения, АРП ли это вообще), но чтобы их контролировать, их надо вначале увидеть.

Сообщение от Merab Lomia

Насчет исторического интереса: Вы ставите под сомнение данные Ратнера и Харитонова?

Я имею другие данные, обоснованные лучше и понятнее.

Сообщение от Merab Lomia

Есть ссылка на мою статью с соавторами. Публиковать ее здесь не могу по понятным причинам. Но могу сказать, что у 100 детей с астмой у 25 в анамнезе были АРП, а у 100 детей без астмы - у 4-х.

Никто не запрещает публиковать на РМС данные собственных исследований. Ваши данные не дают оснований считать БА следствием АРП. Сочетаться они могут вполне, это не удивляет.

Сообщение от Merab Lomia

Сходство клинических проявлений - есть: в обоих случаях - пароксизмы, по данным тех же авторов - более частое наличие признаков повышенной судорожной готовности на ЭЭГ. В клинике описано развитие эпи-припадков у детей непосредственно вследствие приступа АРП. Эпидемиологические данные тех же авторов большую частоту развития эпи-припадков у таких детей подтверждают.

Понятие "судорожная готовность" лишено клинического смысла и не может считаться аргументом. Эпидемиологические данные упомянутых авторов расходятся с результатами современных исследований.

Сообщение от Merab Lomia

Кто-нибудь проводил мультицентровое исследование? Никто не проводил. А раз так, то надо исходить хотя бы из личного опыта врачей.

А если у разных врачей опыт дает основания для диаметрально противоположных выводов?

Сообщение от Merab Lomia

Почему это риск намного превышает пользу в случаях с АРП? Кто это установил, в каких исследованиях? Нет таких данных.

Риск побочных эффектов АЭП известен. Что получает пациент с АРП идя на этот риск?

Сообщение от Merab Lomia

Согласно моему клиническому опыту и опыту многих коллег - не всегда бесследно, если нет соответствующего лечения.

Вы можете доказать это утверждение?

Сообщение от Merab Lomia

Дети с гельминтами чаще бывают более легко возбудимы, многие опытные педиатры это знают.

Нет прямой связи с рассматриваемым вопросом. Очень многие проблемы у детей сопровождаются повышенной возбудимостью.

[Merab Lomia]

Сообщение от Merab Lomia

Приступы могут нарастать по длительности и частоте. И кто даст гарантию, что приступ, который наблюдается в сей момент, не будет длительным?

Сообщение от Dr. W.N.

Или, наоборот, последним. Нет гарантии, поэтому профилактического лечения АРП и не существует. Тяжелые, длительные и частые АРП могут быть поводом для лечения (и уточнения, АРП ли это вообще), но чтобы их контролировать, их надо вначале увидеть.

Для лечения эпилепсии, например, не обязательно видеть приступ. Особенно когда приступы бывают редко. Более того, даже данные ЭЭГ в межприступном периоде могут быть в норме. И даже во время приступа. Но даже в этом случае эпилепсию все-таки лечат. И есть такие состояния, которые проявляются преимущественно клинически, и врач их не может видеть. Инструментальные методы исследования при этом далеко не всегда способны дать ясную картину. При периодических приступах невралгии тройничного нерва, например. Но ее все-таки лечат.

Сообщение от Merab Lomia

Насчет исторического интереса: Вы ставите под сомнение данные Ратнера и Харитонова?

Сообщение от Dr. W.N.

Я имею другие данные, обоснованные лучше и понятнее.

Другие данные ничем не лучше, увы. Посему – опираюсь на клинический опыт.

Сообщение от Merab Lomia

Есть ссылка на мою статью с соавторами. Публиковать ее здесь не могу по понятным причинам. Но могу сказать, что у 100 детей с астмой у 25 в анамнезе были АРП, а у 100 детей без астмы - у 4-х.

Сообщение от Dr. W.N.

Никто не запрещает публиковать на РМС данные собственных исследований. Ваши данные не дают оснований считать БА следствием АРП. Сочетаться они могут вполне, это не удивляет.

А почему не удивляет? Прочтите статью, тогда и поговорим. У астмы и АРП есть много общего в клинике и механизмах. И все-таки, почему они так часто сочетаются? Вот, например, гастроэзофагальный рефлюкс тоже часто сочетается с астмой, и на основании этого рекомендовано его лечить при астме, чтобы не провоцировал приступы. И он считается риск-фактором. Хотя механизмы этого до сих пор неясны.
Наше исследование повышенную частоту АРП у детей с астмой в анамнезе подтверждает. Других исследований на эту же тему – нет. Что нам мешает в связи с этим высказывать предположения? Кстати, статью публиковать здесь, наверное, мешает авторское право журнала. Хотя, не совсем в этом уверен.

Сообщение от Merab Lomia

Сходство клинических проявлений - есть: в обоих случаях - пароксизмы, по данным тех же авторов - более частое наличие признаков повышенной судорожной готовности на ЭЭГ. В клинике описано развитие эпи-припадков у детей непосредственно вследствие приступа АРП. Эпидемиологические данные тех же авторов большую частоту развития эпи-припадков у таких детей подтверждают.

Сообщение от Dr. W.N.

Понятие "судорожная готовность" лишено клинического смысла и не может считаться аргументом. Эпидемиологические данные упомянутых авторов расходятся с результатами современных исследований.

Понятие «судорожная готовность» относится не к клинике, а к ЭЭГ. Современные исследования часто вызывают немалые сомнения. Например, до конца 90-х американцы не признавали лечебных свойств за пирацетамом, а сейчас – начинают признавать. После того, как лицензии на препарат были закуплены американскими фармфирмами. И когда они были правы: тогда или сейчас? Европейцам они раньше не верили, а сейчас – поверили. Странно как-то... Не думаю, чтобы этот случай был бы исключением. Особенно после нашумевшей статьи Хаббардсона (Hróbjartsson A, Gøtzsche PC.Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med. 2001 May 24;344(21):1594-602).

Сообщение от Merab Lomia

Кто-нибудь проводил мультицентровое исследование? Никто не проводил. А раз так, то надо исходить хотя бы из личного опыта врачей.

Сообщение от Dr. W.N.

А если у разных врачей опыт дает основания для диаметрально противоположных выводов?

Было бы интересно с ними детально все обсудить. Конечно, хорошо проведенное исследование многие вопросы сняло бы, но я не уверен, что кто-либо захочет его финансировать.

Сообщение от Merab Lomia

Почему это риск намного превышает пользу в случаях с АРП? Кто это установил, в каких исследованиях? Нет таких данных.

Сообщение от Dr. W.N.

Риск побочных эффектов АЭП известен. Что получает пациент с АРП идя на этот риск?

Возможность избежать астму, эпилепсию и повышенного шанса вырасти психопатом.

Сообщение от Merab Lomia

Согласно моему клиническому опыту и опыту многих коллег - не всегда бесследно, если нет соответствующего лечения.

Сообщение от Dr. W.N.

Вы можете доказать это утверждение?

А может кто-нибудь доказать противоположное?

Сообщение от Merab Lomia

Дети с гельминтами чаще бывают более легко возбудимы, многие опытные педиатры это знают.

Сообщение от Dr. W.N.

Нет прямой связи с рассматриваемым вопросом. Очень многие проблемы у детей сопровождаются повышенной возбудимостью.

И поэтому с глистами при АРП не стоит бороться? Ведь на другие факторы, вызывающие повышенную возбудимость, рекомендуют обращать внимание, а на глистов почему не стоит?

[Dr. W.N.]

Итого. Вы не ответили на вопросы и не привели никаких доказательств продвигаемой (= рекламируемой) Вами методики.
Нельзя рекомендовать лечение, особенно агрессивное, особенно при самопроизвольно прекращающихся состояниях, без четких показаний. Пока эти показания существуют только в трудах доктора Lomia, и выносить их в качестве рекомендаций нельзя. Основные положения продвигаемой Вами теории никем не доказаны. Вы от доказательств самоустранились, предпочтя аргументы "лечим назло американцам". Ваше предложение "почему бы не полечить" - с научной точки зрения тупик и путь к спекуляции на страхе родителей.

[Merab Lomia]

[

Сообщение от Dr. W.N.

Итого. Вы не ответили на вопросы и не привели никаких доказательств продвигаемой (= рекламируемой) Вами методики.
Нельзя рекомендовать лечение, особенно агрессивное, особенно при самопроизвольно прекращающихся состояниях, без четких показаний. Пока эти показания существуют только в трудах доктора Lomia, и выносить их в качестве рекомендаций нельзя. Основные положения продвигаемой Вами теории никем не доказаны. Вы от доказательств самоустранились, предпочтя аргументы "лечим назло американцам". Ваше предложение "почему бы не полечить" - с научной точки зрения тупик и путь к спекуляции на страхе родителей.

А как же следующие публикации? Насколько я понимаю, к доктору Lomia они не имеют отношения:
Kuhle S, Tiefenthaler M, Seidl R, Hauser E. Prolonged generalized epileptic seizures triggered by breath-holding spells. Pediatr Neurol 2000; 23(3): 271-273.
Silbert PL, Gubbay SS. Familial cyanotic breath-holding spells. J Paediatr Child Health 1992; 28(3): 254-256.
Харитонов Р.А., Рябинин М.В., Кельин Л.Л. Аффективно-респираторные приступы (клиника, патогенез и реабилитация). Журн. невропатол. и психиатр. им. Корсакова, 1990, № 6, с. 5-10.
Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы. Изд. Казанского Университета, 1985.
Есть еще публикация:
Emery ES. Status epilepticus secondary to breath-holding and pallid syncopal spells. Neurology 1990; 40(5):859.
Ну неужели все они занимаются спекуляциями? И, значит, эпилептические припадки на фоне АРП никогда не развиваются? И этим авторам все померещилось? И почему их данные не стоит учитывать, ума не приложу :-))
И при чем тут в данном случае американцы?
Точно так же спекулируете и Вы: пока нет четких доказательств того, что АРП всегда проходят бесследно, не оставляя после себя ничего и никогда, стоит подумать о возможном лечении. Приведенные выше публикации показывают, что утверждение о том, что АРП проходят бесследно, весьма спорно, и существуют данные, говорящие об обратном. А согласно нашим научным данным, риск последующего развития пусть даже только астмы весьма существенен. Пока никто не доказал обратное, мы руководствуемся этими данными, только и всего.
Кстати, провести подобное ретроспективное исследование у детей с астмой не так уж и сложно. Почему бы Вам его не повторить? Это - естественный путь для того, чтобы подтвердить или опровергнуть ту или иную точку зрения. Ведь на прокурорский тон сбиваться намного легче: " ...с научной точки зрения тупик и путь к спекуляции на страхе родителей." А может, нежелание думать и работать? И подмена научного поиска ссылкой на авторитеты? Авторитеты имеют особенность устаревать, вообще-то. Это естественный процесс. Без него человечество сейчас жило бы в какой-нибудь африканской рощице на деревьях.
Что касается того, как лечить, и лечить ли вообще или нет, в случае таких спорных ситуаций решают врач и больной (или родитель/опекун больного). Родителю больного должна быть предоставлена понятным ему языком информация о различных существующих мнениях по поводу данного патологического состояния, и он вправе следовать рекомендациям того или иного врача, выбирать, лечить данное состояние или нет.
__________
Мераб Ломиа

[Mara___dok]

Мой участок 900 человек. 40 детей страдают бронхиальной астмой. Всех детей веду на протяжении 17 лет. У одного ребенка в анамнезе АРП. Но это ребенок, который родился глубоконедоношенным. И помимо АРП у него целый букет всяких болячек.

[Merab Lomia]

Дело в том, что многие родители не обращают внимание на существование АРП, считая их вариантом нормы. Особенно это касается тех случаев, когда закатывания не сопровождаются длительной задержкой дыхания и частота их относительно невысока (раз в несколько дней, например). И лишь после того, как родителям детально обьяснишь, а иногда даже и покажешь, как выглядят АРП, говоришь им о малейшей задержке выдоха и прекращении крика на высоте плача, они начинают вспоминать, что подобные случаи имели место. Так что, без вопросника тут не обойтись.

___________
Мераб Ломиа

[Mara___dok]

Уважаемый Мераб, про своих детей на участке я знаю зачастую гораздо больше, чем их мамы. ) Если под АРП понимать - малейшую задержку выдоха и прекращение крика на высоте плача, то тогда можно считать, что АРП есть в анамнезе у всех детей до года.

[Merab Lomia]

Я не сомневаюсь в том, что Вы знаете своих маленьких пациентов лучше, чем их мамы. Но то, о чем Вы говорите - это и есть аффективно-респираторные пароксизмы. Должна быть задержка выдоха на высоте плача. Если это есть - то это АРП. Насчет того, что они есть у всех детей до года - не уверен. Я такого не наблюдал. Если они есть у очень многих детей на Вашем участке - возможно, с ними не все в порядке.

___________
Мераб Ломиа

[Mara___dok]

Тогда у меня просьба к невропатологам дать определение аффективно -респираторных приступов.

[Merab Lomia]

Что касается определения АРП, то вот оно:
Spells were defined as the child’s breathing stopping in expiration after a deep inspiration during crying (Приступы определяются как остановка дыхания на выдохе после глубокого вдоха во время плача).
De Lorenzo RJ. The epilepsies. In: Bradley WG, Daroff, RB, eds. Neurology in clinical practice, Vol. II. Boston: Butterworth and Heinemann, 1991:1469.

Странно, но в известном Pediatric Neurology нет никакого определения. Очевидно, что консенсуса по определению АРП нет, как, например, при астме. Вероятно потому, что проблему не считают очень уж значимой.

А вот абзац про лечение АРП в Pediatric Neurology:
Sarah M. Roddy. Breath-holding spells and reflex anoxic seizures. In: Pediatric Neurology. Principles and Practice. Vol. 2, pp 759-762. Swaiman KF, Ashwal S, editors. Mosby, a Harcout Health Science Company. St Louis, Baltimore, Boston, Carlsbad, Minneapolis, New York, Philadelphia, Portland, London, Milan, Sydney, Tokyo, Toronto. 1999.
Treatment
The most important aspect of treatment of breath-holding spells is to reassure the family of the benign nature of the spells. It is important to emphasize that the episodes do not lead to mental retardation or epilepsy. Although parents are inclined to pick up a child who is having a breath-holding spell, they should be instructed to place the child in a lateral recumbent position so as not to prolong the period of cerebral anoxia. Initiation of cardiopulmonary resuscitation should be avoided. Although anger and frustration are often precipitants for breath-holding spells, parents should be encouraged not to alter customary discipline for fear of triggering an episode [DiMario, 1992]. The convulsive movements seen during breath-holding spells are reflex anoxic seizures, which are not epileptic and do not require antiepileptic treatment. There have been a few patients who have been reported to have prolonged seizures and even status epilepticus from breath-holding spelts [Emery, 1990; Nirale and Bharucha, 1991; Moorjani et al., 1995]. It is presumed that these patients have a lowered seizure threshold and that hypoxia-ischemia triggered the seizures [Emery, 1990]. Stephenson [1990] has termed these events anoxic-epileptic seizures. Treatment with antiepileptic medication may stop the seizure activity but not the breath-holding spells (a ссылки где?!). Atropine (0.01 mg/kg two or three times daily) is effective for pallid breath-holding spells, but its use is rarely warranted [McWilliam and Sfephenson, 1984; Stephenson, 1980].

Самое интересное то, что наличие опасности развития эпилептических припадков, равно как и рефлекторных аноксических припадков признается (явления, однозначно опасные для жизни), но вместе с тем говорится о ненужности антиэпилептических препаратов и об их неэффективности (без каких-либо ссылок!!). Что еще раз подтверждает, что «все мы человеки», и что ошибаться и публиковать неподтвержденные данные могут даже авторы всемирно признанных учебников. Что, кстати, в научном смысле и есть спекуляция.

[Dr.]

Сообщение от Merab Lomia

У астмы и АРП есть много общего в клинике и механизмах.

Например? Пароксизмальность? Я заметил, что Вы склонны объединять болезни по принципу "пароксизмальности"

И все-таки, почему они так часто сочетаются? Вот, например, гастроэзофагальный рефлюкс тоже часто сочетается с астмой, и на основании этого рекомендовано его лечить при астме, чтобы не провоцировал приступы. И он считается риск-фактором. Хотя механизмы этого до сих пор неясны.

ГЭРБ нередко сопровождается микроаспирациями кислого содержимого со всеми вытекающими отсюда последствиями. АРП тут причем? Кажется, злоупотребляете некорректными сравнениями

Например, до конца 90-х американцы не признавали лечебных свойств за пирацетамом, а сейчас – начинают признавать. После того, как лицензии на препарат были закуплены американскими фармфирмами. И когда они были правы: тогда или сейчас? Европейцам они раньше не верили, а сейчас – поверили. Странно как-то... Не думаю, чтобы этот случай был бы исключением. Особенно после нашумевшей статьи Хаббардсона (Hróbjartsson A, Gøtzsche PC.Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med. 2001 May 24;344(21):1594-602).

Никто никогда не сомневался, что плацебо-лечение и отсутствие лечения - РАЗНЫЕ ВЕЩИ. При многих болезнях плацебо-эффект может достигать 30% и более. Причем тут пирацетам? Он разве одобрен FDA? Как так получилось, что с конца 90-х за ним начали признавать лечебные свойства, а ни в каких уважаемых руководствах он не появился?

И поэтому с глистами при АРП не стоит бороться? Ведь на другие факторы, вызывающие повышенную возбудимость, рекомендуют обращать внимание, а на глистов почему не стоит?

С глистами вообще стоит бороться, независимо от АРП