парез отводящего и глазодв. нерва.

[geleos]

Всем привет.
Хочу рассказать вам про свою пациентку с диагнозом которой не могу пока определиться. Может подскажете что.
Вообщем история такая. Женщина 56 лет, обратилась с жалобами на боли в области левого глаза, головные боли и двоение в глазах в течении недели. Двоение последние 2 дня. При осмотре выявлено ограничение взора влево с левого глаза и двоение соответственно при взгляде влево. На 3 день лечения (10 день болезни) - опущение левого века слева (полуптоз), незначительная отечность параорбитальной области.
Сделали МРТ головного мозга в ангиорежиме, там все чисто. После послали на КТ орбит. Тоже ничего особенного.
Послал пациентку в МОНИКИ, там предположили Тромбоз кавернозного синуса и назначили гормоны. Помимо этого она сейчас получает Винпоцетин в/в кап, прозерин в/м, противоотечную терапию, тромбо асс.
Я сначала тоже думал про тромбоз, но вроде как пишут что это очень серьезная патология с выраженными симптомами вплоть до комы. А пациентка самостоятельно в Москву ездит на консультации.
Может что подскажете еще? Заранее спасибо.

[Adochnik]

Сахарный диабет? Токсические факторы? Какая динамика на фоне лечения?

[geleos]

Диабет исключен. Токсические факторы отрицает. Из анамнеза за последние полгода только сильный стресс. Динамика пока отрицательная, гормоны еще не начали делать.

[nebel]

идея о тромбозе -очень неплохая. я бы рассмотрела ее на вашем месте. Возможно имеет смысл делать МРТ голов.мозга с в/в контрастированием. что со зрачками? экзо или энофтальм? есть ли поражение 5 пары ЧМН?

[Jaina]

Похоже поражение первой ветви V пары есть (боли в области левого глаза). Если это тромбоз или тромбофлебит, должны присутствовать общемозговые, общеинфекционные симптомы наряду с офтальмопарезом, возможной невралгией первой ветви V пары и венозным застоем в области глазницы.
Синдром верхней глазничной щели: поражение III, IV,VI, первой ветви V пары и частичным вовлечением глазной вены; сопутствующим м. б. экзофтальм, гиперемия, отёк в области глазницы. Синдром является возможным признаком опухоли или воспаления в зоне малого крыла клиновидной кости, опухоли в области верхней глазничной щели.
Желательно сделать МРТ гол. мозга с контрастом ( сделали только МР-ангиографию?), МР- венографию.

[geleos]

На сегодняшний день динамика такова: боли полностью прошли, сохраняется полуптоз слева. Отрицательная динамика в том, что движения левого глазного яблока практически полностью пропали во всех направлениях. Зрачки равновелики, фотореакции живые. Экзофтальма не наблюдаю. Отечность не увеличивается. Начинаем сегодня капать гормоны.

[geleos]

Во. Нашел в справочнике "окулярный миозит". Заболевание со схожей симптоматикой, положительный эффект от кортикостероидов. Посмотрим как солу медрол пойдет.

[Jaina]

Вы сделали только МР-ангиографию и КТ глазниц? Вещество головного мозга не смотрели? Если так, то опухоль ещё не исключили.

[Sociable]

Если бы было новообразование, клиника не развёртывалась бы постепенно,как мне кажется, ведь птоз развился только на 10 день болезни.

[geleos]

Ангиография проводилась вместе с визуализацией мозга. Образования там исключены. Сейчас на фоне гормонотерапии птоз регрессировал. Сохраняется парез взора влево.

[IvanPetrov]

Сообщение от geleos

Ангиография проводилась вместе с визуализацией мозга. Образования там исключены. Сейчас на фоне гормонотерапии птоз регрессировал. Сохраняется парез взора влево.

Для синдрома Толоса-Ханта, с которым Вы столкнулись не обязательно наличие тромбоза кавернозного синуса. чаще всего - это гарнулематозное воспаление одной из его стенок. В плане диагностики - исключить системные васкулиты и лимфопролиферативные заболевания. лечение правильное- иммуносупрессивная терапия.

[Jaina]

При синдроме Толоса-Ханта может быть разрастание гранулемотозной ткани не только в кавернозном синусе, но и в области верхней глазничной щели, в орбите. Причём, если отсутствуют изменения на МРТ, вместо синдрома Толоса-Ханта ставят синдром верхней глазничной щели ( более широкий по этиологии). В этом случае нужно наблюдение. Возможно, это действительно орбитальный миозит.

[IvanPetrov]

Сообщение от Jaina

При синдроме Толоса-Ханта может быть разрастание гранулемотозной ткани не только в кавернозном синусе, но и в области верхней глазничной щели, в орбите. Причём, если отсутствуют изменения на МРТ, вместо синдрома Толоса-Ханта ставят синдром верхней глазничной щели ( более широкий по этиологии). В этом случае нужно наблюдение. Возможно, это действительно орбитальный миозит.

Вы уверены, что изменения на МРТ отсутствуют? Я, не видя изображений, нет.
Синдром верхней глазничной щели требует лишь наблюдения? Т.е. пусть пациент 8 недель ходит с болью в глазнице и с птозом?
Если под окулярным (орбитальным) миозитом Вы подразумеваете особую форму дерматомиозита, то отек век (а) - обязательный компонент , не считая эритемы кожи вокруг век, системных проявлений заболевания и высокого СОЭ.

[Sociable]

Хочу посоветоваться, больная с той же симптоматикой . Болеет сахарным диабетом (инсулин независимый) около 6 лет. Сделано МРТ -чисто. КТ орбит лечащий врач не назначил. Ведёт больную как ОНМК. Насколько это правильно? . Может ли только диабет быть причиной такому поражению?

[IvanPetrov]

Сообщение от Sociable

Ведёт больную как ОНМК. Насколько это правильно?

Как конкретно Он "ведет" больную: как геморрагический/ишемический/ инсульт? ТИА? Расслоение сонной артерии? Каждый из этих видов ОНМК имеет различное лечение. Чего он хочет добиться таким лечением, если диагноз не подтвержден ни клинически, ни нейровизуализацией? Позволю себе напомнить, что поражение глазодвигательных нервов при ОНМК - это симптом стволового инсульта...со всеми вытекающими последствиями.
Диабет может быть причиной нейропатии глазодвигательных нервов, но говорить в данном конкретном случае об этом нельзя, так как Вы не представили никаких данных о пациенте.