|
#1
29.03.2010, 04:01
|
|||
|
|||
|
Выбор антидепрессанта при ХГБН
Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Подскажите пожалуйста препарат выбора и тактику ведения пациента с хронической головной болью напряжения. Как правильно подобрать антидепрессант и какие препараты из этой группы, по Вашему опыту, наиболее соответствуют критериям эффективность/"токсичность"/(цена)? Изучив литературу, я склоняюсь к препарату Флуоксетин (20 мг 1 р/д). Так же Венфлаксин и Феварин обратили на себя внимание. Важна любая информация от Вас по этой теме! Что касается конкретного клинического случая: женщина, нормостеник, 21 год, головная боль двусторонняя, давящего характера, средней интенсивности периодически беспокоит около 2 лет. Последние 2 месяца приступы боли участились (в основном по вечерам, утром), боль стала интенсивнее, иногда сопровождается тошнотой, фотопсией. С усилением боли примерно по времени совпадает нарастанеи стрессовой ситуации на работе. "Рабочее" АД 90-100/60. Депрессивный компонет не выражен (или слабо выражен). При осмотре отклонений не выявлено. КТ головы - норм. ЭЭГ- норм. Анальгетические и проч. препараты не не употребляет уже больше года. П.С. Коллеги, прошу не игнорировать из-за возможных ошибок стиля и изложения - это первый мой пост на форуме, как и первая неделя работы в поликлинике. Буду признателен за любое замечание, и конечно же за Ваши советы. 
|
|
#2
29.03.2010, 11:03
|
|||
|
|||
|
Я использую СИОЗС при лечении ГБН только есть явная депрессивная а особенно тревожная симптоматика. Во всех остальных случаях предпочитаю назначать амитриптиллин. Из Вашего описания нельзя исключить мигренозный характер болей.
|
|
#3
29.03.2010, 14:15
|
|||
|
|||
|
Михаил Владимирович, спасибо!
Вы правы, мигренезный компонент не исключен, как элемент комплексной ГБ (трансформированная мигрень?). Однако отсутствие гемикрании, выраженной ауры, фоно- и фотофобии, рвоты, да и интенсивность субьективно не дотягивает до очень высокой. Как поступить?  Амитриптилин с его антихолинергическим и пр. действиями - обычно нормально переносится пациентками-гипотониками? Разумеется ответственность за свои действия, как и за все свои дальнейшие вопросы я полностью беру на себя, однако Ваши советы и пояснения, особенно на данном этапе, очень необходимы.
|
|
#4
29.03.2010, 15:29
|
|||
|
|||
|
Если выбирать из этих 2-х антидепрессантов, то моему мнению в данном случае будет лучше амитриптилин, он обладает седативным свойством в отличии от флуоксетина.
|
|
#6
29.03.2010, 19:21
|
|||
|
|||
|
Уважаемые коллеги, хотел бы добавить. что кроме Амитриптилина, являющегося "золотым стандартом", эффективны при лечении болевых синдромов, включая мигренозные, Венлафаксин, Флуоксетин, Дулоксетин, Сертралин, Пароксетин. При непереносимости или отсутствии эффекта от Амитриптиллина получал хороший результат от Венлафаксина.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#7
29.03.2010, 19:53
|
||||
|
||||
|
In clinical practice the tricyclic
antidepressants are the most useful prophylactic drugs for CTTH. The initial dose of tricyclics should be low (10–25 mg amitriptyline or clomipramine before bed), and many patients will be satisfied by such a low dose. The average dose of amitriptyline for patients with CTTH, however, is 50–75 mg per day. Amitriptyline are not generally accepted but most authorities recommend the discontinuation of treatment after 6 months, regardless of the efficacy. A decrease in the daily dose by 20–25% every 2–3 days might avoid rebound headache. The mode of action of antidepressants in CTTH remains to be determined; their effects on CTTH might be partly independent from their antidepressant effects. The selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) have, as yet, not been convincingly proved as effective for prevention of TTH. Paroxetine (20–30 mg per day) was less effective than sulpiride (200–400 mg per day) in one exploratory cross-over study; however, in another study, paroxetine was not eff ective in patients with CTTH who had not responded to tricyclic antidepressants. Citalopram was inferior to placebo in a trial (table 1) in which amitriptyline was found to be superior. In clinical practice, SSRIs can sometimes be tried in subgroups of patients who do not tolerate tricyclics or are overweight. More recently, mirtazapine (a noradrenergic and specifi c serotoninergic antidepressant) was eff ective in patients with CTTH at 15–30 mg per day. Unfortunately, at this dose mirtazapine commonly causes fatigue and weight gain in patients with CTTH, and the lower dose of 4·5 mg per day was ineffective. Zissis and co-workers reported a significant decrease in headache days in patients given extended-release venlafaxine (150 mg per day from the second month of treatment onwards) compared with placebo, and a higher proportion of responders with 50% or more improvement in the treatment group compared with those receiving placebo. There was, however, no effect on the headache intensity index, which suggests that venlafaxine mostly eliminated the days with mild headache, and the benefcial effect of venlafaxine was not related to depression. These results need to be confirmed in a larger study that compares the standard diagnostic criteria for TTH with the stricter criteria of the ICHD-II appendix to ensure exclusion of patients with mild migraine. The antispasmodic drug tizanidine (6–18 mg per day) was just superior to placebo in a cross-over trial,149 but this eff ect does not seem to be clinically useful in most patients (table 1). A recent open randomised study found that the combination of tizanidine (4 mg per day) and amitriptyline (20 mg per day) during the fi rst 3 weeks of treatment gave faster relief of headache in patients with CTTH than amitriptyline did alone. In an open study, topiramate, the anticonvulsant with known effectiveness for migraine prophylaxis, was also effective in patients with CTTH at 100 mg per day, although this result needs to be confi rmed in a randomised controlled trial. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
|
|
#8
29.03.2010, 20:13
|
||||
|
||||
|
В диагностическую помощь:
J Headache Pain. 2007 Oct;8(5):263-72. The differential diagnosis of chronic daily headaches: an algorithm-based approach. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#9
29.03.2010, 21:43
|
|||
|
|||
|
Из собственного опыта. Назначение ами в однократный прием на ночь и избегания препарата отечественного производства почти никогда не дают дневной седации. По поводу гипотензивного эффекта - ни разу не наблюдал, хотя не редко назначаю его в сочетании с бетаблокером у молодых 20-30 летних женщин. Но дозы больше 25 мг - назначаю крайне редко.
Из новых препаратов действительно венлафаксин норм. Обычные СИОЗС как то без эффекта были (опять кроме случаев с ведущей психо-симптоматикой)
|
|
#10
29.03.2010, 22:41
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
 ) подтягивать английский.Цитата:
|
|
#11
29.03.2010, 23:48
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Вот так предлагается начинать лечение: Patients at baseline were placed on a 37.5-mg to 75-mg 1-week starter pack, then continued at 75 mg. The dose was increased if the 75-mg dose proved ineffective... --- Headache. 2000 Jul-Aug;40(7):572-80. Venlafaxine extended release (XR) for the prophylaxis of migraine and tension-type headache: A retrospective study in a clinical setting. Кому с 37.5 мг, а кому с 75 мг начинать - не уточняется, эффективный диапазон был 37.5-300 с медианой 150 мг
|
|
#12
30.03.2010, 06:27
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#13
17.04.2010, 20:12
|
|||
|
|||
|
На фоне приема флуоксетина, на вторую-третью недели частота головных болей незначительно снизилась, однако интенсивность "значительно" (субьективно) повысилась. Неврологический статус в норме.
О чем прежде всего следует подумать? (КТ провести затруднительно из-за финансового положения пациентки. Остальные исследования - доплер, ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ - в норме.) Неправильно поставленный диагноз ХГБ напряжения? Сосудистый компонет, как причина возникновения ГБ? Или просто "непереносимость" препаратов ИОЗС у данной пациентки и следует продолжить терапию, поменяв его на тот же амитриплилин?
|
Линейный вид
