Профилактическая кардиостимуляция при некардиальных операциях

[thorn]

Вопрос как-то скудно отражен в кардиологических и анестезиологических руководствах. Однако приходится сталкиваться, и не уверен, что всегда обоснованно.
Какие показания? Как быть в послеоперационном периоде?
Пример: мужчина 65 лет, ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 45, PR менее 200, передневерхний полублок + блокада правой НПГ. Операция радикальная простатэктомия. Инфарктов не было, стенокардии нет. ГБ 140 – 150/80 – 90. Потерь сознания не было, на холтере мин. ЧСС 34, макс. 120, асистолий не было. Ставим временный ЭКС? Ставим интрадьюсор, проверяем наличие атропина и наблюдаем? Просто наблюдаем? Еще варианты...
Буду признателен за мнения, ссылки, информацию.

[KMN]

Я немного посоветовался с коллегой который лучше меня понимает в этом вопросе. Похоже что оснований для постановки временного стимулятора в этом случае нет. Относительно редкий синусовый ритм в данном случае не имеет отношения к нарушению АВ и внутрижелудочковой проводимости.

Кое что можно почитать в:
ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of сardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

High-grade cardiac conduction abnormalities, such as complete atrioventricular block, if unanticipated, can increase operative risk and may necessitate temporary or permanent transvenous pacing. On the other hand, patients with intraventricular conduction delays, even in the presence of a left or right bundle-branch block, and no history of advanced heart block or symptoms rarely progress to complete heart block perioperatively. The availability of transthoracic pacing units makes the decision for temporary transvenous pacing less critical.

Возможно не потеряла актуальности 30-ти летней давности статья:
Pastore JO, Yurchak PM, Janis KM, Murphy JD, Zir LM. The risk of advanced heart block in surgical patients with right bundle branch block and left axis deviation. Circulation 1978;57:677– 80.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И еще более ранняя в Chest(Chest. 1975 Oct;68(4):501-6) Indications for prophylactic preoperative insertion of pacemakers in patients with right bundle branch block and left anterior hemiblock.

To determine the need for prophylactic temporary pacing in bifascicular block during surgical and other procedures, a retrospective analysis was carrried out in 38 patients who underwent a total of 74 procedures. The male:female sex ratio was 3.2:1 and mean age was 74 (range 48-96) years. Known organic heart disease was absent in 45 percent of the total group. Patients were divided into four groups on the basis of their preoperative electrocardiograms. Of the 74 procedures, 19 were carried out under general, 22 under spinal and 29 under regional anesthesia; four endoscopic procedures were done without anesthesia. There was only one complication relating to deterioration of AV conduction. It is concluded that asymptomatic patients with right bundle branch block and left anterior hemiblock do not require prophylactic preoperative pacemaker insertion. Though experience is limited, the same may be true of patients with the additional finding of prolongation of PR interval.

Если нужны более современные ссылки, я постараюсь их выложить.

[KMN]

Совершенно иная ситуация, если нарушения проводимости связанны с ИБС. Поэтому возможно следует провести дополнительные обследования.

Еще пару ссылок:

Because there is a paucity of information on the perioperative risk of developing complete heart block among patients with bifascicular block (either right bundle branch block and left anterior hemiblock or left bundle branch block) and a long PR interval on the surface electrocardiogram, we undertook an analysis of 76 such patients. Twenty-three patients had right bundle branch block and left axis deviation with a long PR interval and 53 had left bundle branch block with along PR interval. Thirty patients had 37 general anaesthetics, 23 had 32 spinal anaesthetics, and 50 had 64 local anaesthetics or endoscopic procedures. No patient developed complete heart block. Four patients developed sinus bradycardia during general anaesthetics, responsive to atropine or isoproterenol. Similarly, none of the 23 such patients in the literature reviewed had developed complete heart block. Because placement to temporary pacemakers is not without risk, we conclude that prophylactic pacing is not necessary in asymptomatic patients with bifascicular block even in the presence of a long PR interval. Since we did not study patients with recent syncope or myocardial infarction, caution should be exercised in applying these results to such patients.

Perioperative risk of complete heart block in patients with bifascicular block and prolonged PR interval. Mikell FL - Thorax - 01-JAN-1981; 36(1): 14-7

и от dmblokа

[thorn]

Сообщение от KMN

Похоже что оснований для постановки временного стимулятора в этом случае нет. Относительно редкий синусовый ритм в данном случае не имеет отношения к нарушению АВ и внутрижелудочковой проводимости.

Мы тоже решили электрод не заводить, но интрадьюсор все-таки поставили, поскольку все равно нужна была центральная вена. Всю операцию прошли с ЧСС 35 - 40 с АД 120 - 130/70 - 80. Под конец было страшновато, поскольку появилась артериальная гипотензия 90 - 100/60, связанная с кровопотерей. Увеличили скорость инфузии и состояние стабилизировалось. Пациент вечером экстубирован, все ок. Однако в конце операции подумалось, что проще было завести электрод и не думать, как объяснить хирургам, что гипотензия связана с кровопотерей, а не с брадикардией...

Что бы изменилось, если б у пациента была стенокардия? Старый инфаркт?
Какие возможны ситуации, при которых не нужно ставить постоянный ЭКС, но периоперационно профилактически ставить временный ЭКС?
Спасибо.

[Gilarov]

Кость, ИМХО, тут совсем серая зона. Мы зачастую ставим электрод потому что хирурги/анестезиологи боятся. Мне проще поставить и ритм с ЧСС 70 навязать.

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Кость, ИМХО, тут совсем серая зона. Мы зачастую ставим электрод потому что хирурги/анестезиологи боятся. Мне проще поставить и ритм с ЧСС 70 навязать.

В чем тут "серая зона"? Мало ли кто чего боится.

Сообщение от thorn

Что бы изменилось, если б у пациента была стенокардия? Старый инфаркт?
Какие возможны ситуации, при которых не нужно ставить постоянный ЭКС, но периоперационно профилактически ставить временный ЭКС?
Спасибо.

Единственный момент, у бессимптомных больных хронической ИБС с нарушением проводимости, который заслуживает обсуждения в данном контексте - это наличие ишемии, которая потенциально может привести к усугублению проблемы. Очевидно, что если у пациента уже заблокированны 2 ножки, а ишемия сохраняется, вероятность развития АВ блокады 3 ст, значительно выше, тем более что речь идет о дистальном нарушении. Соответственно, если несердечная операция может, тем или иным путем, спровоцировать ишемию, она может вызвать и нарушение проводимости, а это требует профилактики. В тоже время если есть основания утверждать, что у пациента ишемии нет, то и опасность невелика.
Мы ставим временный стимулятор бессимптомным больным, с нарушениями проводимости, только в том случае, когда есть основания подозревать, что острый период ИБС не завершен, существует в той или иной степени нестабильность.
Если ситуация не разрешается, например, после реваскуляризации, то больным угрожающим в плане развития полной поперечной блокады, показан постоянный ЭКС.


Другая категория больных - это с уже имеющейся брадикардией (неважно какого генеза), резистентной к лекарствам, которая может, с точки зрения лечащего врача, усугубиться во время несердечной операции. В этом случае зонд-электрод безусловно показан.
Еще существует небольшое количество больных с индуцируемой брадикардией тахиаритмией, они также нуждаются во внимании.

Небольшая табличка.

Cardiac Rhythm Management Devices (Part I) Anesthesiology - Volume 95, Issue 5 (November 2001)


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dav1972]

Сообщение от Gilarov

Кость, ИМХО, тут совсем серая зона. Мы зачастую ставим электрод потому что хирурги/анестезиологи боятся. Мне проще поставить и ритм с ЧСС 70 навязать.

Мое ИМХО полностью совпадает - тема весьма скользкая.
Мне тоже гораздо проще поставить времянку и контролировать ситуацию.

Пару недель назад ставил времянку пациенту с бессимптомной брадисистолической формой ФП (средняя ЧСС 45), оперировавшемуся по поводу опухоли желудка (гастрэктомия). Внял доводам анестезиолога, который предложил учесть вероятность кровопотери и того, что, возможно, на нее не будет адекватного хронотропного ответа.