Преимплантационный генетический скрининг

[Борис Каменецкий]

Начало дискуссии здесь и здесь.

Список встречающихся аббревиатур и понятий :

ASRM - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (Американское общество репродуктивной медицины)
ART (ВРТ) - вспомогательные репродуктивные технологии
ESRE - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (Европейское общество Человеческой репродукции и эмбриологии)
HR - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (официальный печатный орган ESRE)
FS - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (официальный печатный орган ASRM)
PGS (ПГС) – преимплантационный (в русскоязычных изданиях также встречается доимплантационный или предымплантационный) генетический скрининг.
PGD (ПГД) – преимплантационная (доимплантационная, предымплантационная) генетическая диагностика
IVF (ЭКО) - in vitro fertilisation (экстракорпоральное оплодотворение)
ICSI (ИКСИ) IntraCytoplasmic Sperm Injection (введениесперматозоидавцитоплазмуяйцеклетки)
ART (ВРТ) AssistedReproductiveTechnology (Вспомогательные Репродуктивные Технологии)
РАРЧ – [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Анеуплоиди́я (греч. an + eu + ploos + eidos - отрицательная приставка + вполне + кратный + вид) - наследственное изменение, при котором число хромосом в клетках не кратно основному набору.
Аутосома- у живых организмов с хромосомным определением пола аутосомами называют парные хромосомы, одинаковые у мужских и женских организмов.
Гено́м - совокупность всех генов организма; его полный хромосомный набор.
Ген-структурная и функциональная единица наследственности, контролирующая развитие определенного признака или свойств. Гены локализованы в хромосомах. При этом различные хромосомы содержат неодинаковое число генов. Кроме того, набор генов каждой из негомологичных хромосом уникален.
Мозаицизм (генетический мозаицизм, хромосомный мозаицизм- mosaicism; мозаичность; могут употребляться синонимы «мозаичная форма», «мозаичный кариотип»)- от фр. слова mosaique «мозаика»— наличие в тканях (растения, животного, человека) генетически различающихся клеток.

**********

Цель этого небольшого обзора отразить современное состояние вопроса относительно целесообразности применения ПГС в программах ВРТ.
Публикуется в разделе для пациентов, т.к. именно пациентам этот вопрос интересен в первую очередь. Просьба к участникам форума (не специалистам) не оставлять здесь свои комментарии, а вот мнения и комментарии врачей и специалистов только приветствуются.

В этом обзоре я не могу ссылаться на собственные данные (данные клиники), т.к клиника АВА-Петер НЕ ПРОВОДИТ НИКАКИХ ИСПЫТАНИЙ на своих пациентах, а использует уже отработанные методики, эффективность которых подтверждена независимыми экспертами.

В своем сообщении я постараюсь рассмотреть источники с разной степенью доказательности. Источники с необъективной доказательной базой (ретроспективный анализ, несравнительные исследования, сравнительные исследования с историческим контролем и обзоры литературы, подобранной под предлагаемую концепцию) я буду только упоминать со ссылкой на источник; ; объективные доказательные исследования (рандомизированные контролируемые исследования и рандомизированные контролируемые исследования слепые, плацебоконтролируемые или многоцентровые) будут рассматриваться более подробно.

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

С каждым годом количество клиник репродуктивной медицины растет, а вместе с тем растет и количество циклов ВРТ (ЭКО с/ или без ИКСИ), в которых по тем или иным причинам пациентам предлагается применение программы ПГС (ПГД). В большинстве клиник эта процедура в списке услуг может выглядеть так: ”Выявление наиболее часто встречающихся анеуплоидий” или “Преимплантационный генетический скрининг (пгс) 3-х или 5-ти, 7-ми и т.д. обычно не более 9-ти хромосом”.

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Здесь хочется немного задержать внимание читателя .Эта, на первый взгляд, ничем не примечательная “игра” синонимов, является очень важной.

Начнем с ПГД.
(постараюсь избегать специфических терминов и излагать доступным языком)

Диагностика предполагает поиск в ядре исследуемого ооцита УЖЕ ВЫЯВЛЕННЫХ хромосомных аномалий одного из родителей (иногда такие аномалии могут присутствовать в геноме обоих родителей). Аномалия может затрагивать как количество имеющихся хромосом (аутосом или половых хромосом), так и их структуру (моногенные заболевания, когда к заболеванию приводит изменение определенных генов в хромосоме ). Наличие подобных изменений может не проявляться у родителей, но при определенных условиях наследования проявляться у потомства.

Эти ситуации предмет отдельной дискуссии и НЕ РАССМАТРИВАЮТСЯ в этом обзоре.

ПГС – предполагает поиск ОТСУТСВУЮЩИХ У РОДИТЕЛЕЙ, но в силу неправильного расхождения в мейозе родительских хромосом (анеуплоидия) чаще всего могут появиться у потомства. Наиболее часто подобные нарушения встречаются в 13,16,18,21,22 и половых (X,Y) хромосомах. Учитывая такое понятие как мозаицизм, подобный скрининг не может гарантировать отсутствие проблем даже по уже проанализированным хромосомам (не говоря о том, что могут существовать проблемы по оставшимся неисследованным хромосомам), и, именно поэтому при проведении этого исследования пациента уведомляют о необходимости (по показаниям) в проведении последующей пренатальной (во время беременности) диагностики. .

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Механизмы, приводящие к анеуплоидии рассматривались в свое время HendersonS. и Edwards (“теория клеточной линии” 1968 г,), а позже KongA. (“теория двух ударов”, 2004 г). Так или иначе, никто в настоящее время не отрицает тот факт, что с увеличением возраста женщины, относительное количество ооцитов, несущих анеуплоидный набор, становится больше. Этот факт не вызывает сомнения ни у одного из исследователей и подтвержден множеством работ. Следовательно, при переносе в полость матки “неправильного” эмбриона снижается не только вероятность его имплантации, но и, в конечном счете, частота родов. Т.е. вполне логичное решение - необходимо исключить эти (неправильные) эмбрионы и переносить только эуплоидные (правильные), имеющие нормальный хромосомный набор, эмбрионы.
Скорее всего подобный подход (диагностику и исключение эмбрионов с анеуплоидией) разумно было бы применять в группах пациентов с повторяющимися неудачными попытками ЭКО, где отсутствовала имплантация (при переносе эмбрионов морфологически хорошего качества) и/или беременность прервалась на ранних сроках, либо в парах, где существовали серьезные изменения в показателях спермограммы партнера.

Действительно отличная идея!!!!, а при наличии ЭКО, когда существует возможность их проанализировать еще ДО переноса в полость матки, это априори должно было увеличить результативность этих программ (в данном случае имеется ввиду конечный результат – увеличение частоты родов).
После первых публикаций(Munné etal., 1993) подобная перспектива оказалось столь привлекательной, что ее эффективность воспринималась долгие годы как аксиома (и автором этого обзора в том числе). Столь широкое распространение ПГС было основано также благодаря данным, полученными в наблюдательных исследованиях, сравнивающих результаты ЭКО с и без ПГС, где было показано увеличение частоты имплантации при проведении ПГС (Gianarolietal., 1999Go; Munné etal., 2003Go), а также снижение частоты самопроизвольных абортов (Munné etal., 2006Go).
Самая очевидная критика нерандомизированных исследований - их бедный экспериментальный дизайн и неадекватные группы контроля. Немногие из этих исследований сообщают о частоте наступления родов как конечной цели исследования, часть исследует маленькие группы пациентов, и т.д. (Harperи др.,2008Go).

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Основные показания предложенные для проведения ПГС: старший репродуктивный возраст женщины (обычно определяемый как репродуктивный возраст более 37 или 38 лет), повторные неудачи имплантации эмбрионов (обычно определяемые как три или больше неудавшихся процедуры переноса эмбриона/ов, при переносе морфологически высококачественных эмбрионов), повторенный (в российской литературе чаще привычный) самопроизвольный аборт у пациентов с нормальными кариотипами (обычно определяемый как по крайней мере три предыдущих самопроизвольных аборта) и серьезный мужской фактор бесплодия (Harperи др.,2006Go). Кроме того, ПГС использовалась и по множеству других причин, включая предыдущую спорадическую генетически-неправильную беременность, “плохое” качество эмбриона, предыдущую радиотерапию и единственный перенос эмбриона (ESHRE PGD Consortium, неопубликованные данные).

Несмотря на отсутствие независимых данных, годами количество циклов с применением ПГС неизменно увеличивалось, только на основании вышеприведенных данных. Мало того, часть исследователей предсказывало проведение ПГС как рутинного элемента проведения ВСЕХ !!!!! циклов ЭКО ((Verlinskyetal., 2004Go), а проведение процедуры ЭКО в клиниках не владеющих или по тем или иным причинам не проводящим это исследование в США, рассматривать как не соответствующие современным стандартам.
Не секрет, что выполнение любой из программ ВРТ, является весьма дорогостоящим занятием как для клиники, так, и это наверное самое важное, для пациента. Именно поэтому прежде чем рассматривать любую из программ ВРТ пациент должен в полном объеме обладать информацией об имеющихся плюсах и минусах вмешательства, причем желательно, чтобы это были современные данные!
К сожалению не всегда, информация предоставляемая пациенту носит объективный характер. Чаще всего это связано с тем, что специалист не владеет в полной мере существующей информацией, либо имеет уже сложившееся убеждение (стереотип мышления) либо существуют другие парамедицинские причины.. Сегодня репродуктивная медицина движется стремительными темпами вперед, и достаточно часто, при накоплении достаточных данных, часть “новаторских решений”, которые еще вчера казались аксиомой, уже сегодня могут быть подвергнуты значительным сомнениям.
Именно в таком положении на сегодняшний день находится вопрос о ПГС в мире.

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

В России, в связи с большой стоимостью проведения серьезных испытаний, публикаций о рандомизированных исследованиях, относительно целесообразности проведения ПГС я не встретил. Смею предположить, что они и не проводились.
Первые серьезные сомнения относительно эффективности проведения ПГС в программах ЭКО появились после публикации контролируемого рандомизированного исследования в 2004 году.(Staessen et al. 2004), где сравнивалась частота наступления имплантации у женщин в возрасте 37 лет и старше после единственного цикла ЭКО с и без ПГС для семи хромосом (X, Y, 13, 16, 18, 21 и 22).
Частоты наступления имплантации (17.1 % в группе с ПГС против 11.5 % в группе контроля) не были статистически отличны. Частота наступления беременности, оценивалась позднее (Mastenbroeketal., 2005Go) и составила в группе ПГС 11.0 % и 15.3% в группе без ПГС, даже несмотря на тот факт, что переносом эмбриона закончились далеко не все циклы в группе ПГС.
Частота прерываний беременности также не отличались (24.1 % в группе ПГС и 25.6 % в группе контроля) (Staessen и др., 2004Go).
Т.е. у женщин старшей возрастной группы проведение ПГС если и не ухудшало, то по крайней мере не увеличивало вероятность наступления родов.
Нашлись и критики этого исследования, которые утверждали, что удаление двух бластомеров ставило под угрозу потенциал развития эмбрионов в группе ПГС, низкая частота наступления имплантации бластоцисты отражала недостаточный опыт лаборатории, а более высокая частота наступления имплантации (статистически недостоверная) в группе ПГС, фактически компенсировало вред, связанный с биопсией (Cohen and Munné, 2005Go).

Продолжение ниже

[Маргарита Аншина]

Завидую энергии и избытку свободного времени. И все ради того, чтобы доказать недоказуемое. Где ссылки на исследование Джионоролли? 650 пар с многочисленными неудачными попытками в анамнезе (ненаступление и прерывание беременности после ЭКО), среди которых частота наступления беременности после ПГД составила свыше 40%? Где ссылка на такое же исследование Верлинского (450 пар)? Сразу предупреждаю - не старайтесь меня вовлечь в обмен ссылками.
Понятно, что для читателей, которые вне этой темы, вы звучите весьма убедительно. Поэтому я бы предложила вам следующее: встаньте на противоположную позицию и сделайте соответствующмй подбор литературы - с тенденцией наоборот. У вас получится также ярко и убедительно.
Что касается попытки представить мою приверженность ПГД, как рекламу услуг центра, здесь возразить трудно. Так же как призыв: "Все должны мыться!" можно рассматривать только как рекламу бани.

[Борис Каменецкий]

Прошло чуть более полугода и появились публикации, которые являются весьма значимыми для интересующихся лиц. Изменились оттенки и полутона публикаций. В обсуждаемом материале, в абстракте, звучит недвусмысленное заявление:

Screening of human preimplantation embryos for numerical chromosome abnormalities has been conducted mostly at the preimplantation stage using fluorescence in situ hybridization. However, it is clear that preimplantation genetic screening (PGS) as it is currently practiced does not improve live birth rates.
Осуществляемые в настоящее время предимплантационный скрининг не увеличивает частоту наступления беременностей.

Внимательно прочитав список авторов становится ясно, что и, казалось бы ярые приверженцы ПГС (Luca Gianaroli- нынешний Президент ESHRE, ....), под натиском фактов меняют мнение.
Начались поиски методов, которые смогли бы быть действительно полезными для диагностики и предупреждения хромосомных болезней.
Учитывая тот факт, что подавляющее большинство анеуплоидий являются материнскими наиболее перспективным на сегодняшний день, кажется, исследование полярных телец (причем не отдельных хромосом, а полного набора). Долгое время существовали серьезные технических трудности, которые не позволяли в короткий срок осуществить подобные исследования. На сегодняшний день часть технических проблем снята и специальная группа по PGS ESHRE в октябре 2009 года начала мультицентровое исследование, которое попытается найти выход из тупика. Возможно первые результаты будут доложены через несколько дней в Риме на ежегодном европейском конгрессе.
Будем ждать.
Полный текст статьи можно прочитать здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Маргарита Аншина]

В 1990 году Юрий Верлинский выполнил PGD на первом полярном тельце, а спустя два года ввел в практику PGD на обоих полярных тельцах. Вам почему-то нравится "новизна" этого подхода? Для группы Верлинского давно не существует вопроса о его полезности, как и не вызывает сомнения, что хулители метода просто им не владеют. Насколько мне известно, из 180 центров мира к ним поступает материал для PGD генетических заболеваний, а также отбора эмбрионов для пациентов со множеством неудач ЭКО и потерь беременности. До сих пор эта группа остается недостигаемой по количеству и качеству выполненных исследований. По этой причине мнение их специалистов для меня более значимо, чем мнение европейских политиков от медицины, как бы красиво и упорно вы об этом не писали. И по-прежнему главный вопрос - что вы можете предложить обсуждавшейся категории пациентов? Про донорство мы уже знаем.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Anshina

И по-прежнему главный вопрос - что вы можете предложить обсуждавшейся категории пациентов? Про донорство мы уже знаем.

Я уже не раз об этом говорил ранее, что отсутствие альтернатив, это не повод делать хоть что-нибудь (тем более за счет пациента!).
Хотя если это является основной задачей (хоть что-нибудь делать) есть масса более безопасных (и бесполезных, но не менее дорогостоящих) медицинских исследований, которыми можно "занять" пациента.
Задачей же ESHRE, как раз и является не "хулить метод", а
найти адекватную альтернативу с доказанной эффективностью.

[Маргарита Аншина]

Если это "что-нибудь" приводит к рождению детей, к тому же здоровых, такая мораль и восклицания выглядят просто ханжеством. Детей, родившихся после генетического анализа полярных тел и бластомеров у женщин старшей возрастной группы и у тех, кто прошел множество безуспешных попыток и потерь беременности, тысячи. Надо найти в себе мужество признать, что просто нет соответствующего мастерства - делать то, что другими давно и успешно делается.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Anshina

Если это "что-нибудь" приводит к рождению детей, к тому же здоровых, такая мораль и восклицания выглядят просто ханжеством. Детей, родившихся после генетического анализа полярных тел и бластомеров у женщин старшей возрастной группы и у тех, кто прошел множество безуспешных попыток и потерь беременности, тысячи.

Весомый аргумент.

Вспоминается один анекдот:
Приехал как-то Петька из Англии шикарно одетый, в полным чемоданом иностранных банкнот,..
Заинтересовался Василий Иванович: где мол и как.
- В карты, говорит выиграл. Как пришло время вскрывать , они (англичане) не вскрывают, говорят что джентльменам и "на слово" верят.
Вот тут-то, Василий Иванович, мне карта и пошла.

PS Мы не в Англии,... хотя и тамошние джентльмены признают, что:
ПГС не улучшает частоту рождаемости у пациенток старших возрастных групп, с множественными неудачными попытками эко (отсутствием имплантации) , а также с привычным невынашиванием.
British Fertility Society have concluded that PGS, as it is currently practiced, does not improve the live birth rates in patients with advanced maternal age, recurrent implantation failure or recurrent pregnancy loss.
Anderson R, Pickering S. The current status of preimplantation genetic screening: British Fertility Society Policy and Practice Guidelines. Hum Fertil (Camb) (2008) 11:71–75.

[Маргарита Аншина]

Вам пациентов предъявить? Удивительно выборочно вы читаете и цитируете литературу. Позвольте вам напомнить, что ни вы, ни я не являемся специалистами в ПГД, поэтому должны доверять чужому опыту. Я доверяю тому, что продуктивен, вы тому, что оправдывает наиболее легкий путь с такими пациентами - донорство клеток. Не пора ли остановиться?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Anshina

Вам пациентов предъявить? Удивительно выборочно вы читаете и цитируете литературу. Позвольте вам напомнить, что ни вы, ни я не являемся специалистами в ПГД, поэтому должны доверять чужому опыту.

и именно поэтому при даче рекомендаций пациентам должны основываться на данных EBM.

Сообщение от Anshina

Я доверяю тому, что продуктивен, вы тому, что оправдывает наиболее легкий путь с такими пациентами - донорство клеток. Не пора ли остановиться?

Маргарита Бениаминовна. Мы же с Вами не в карты играем.
"Верю", "не верю" - это не аргументы в дискуссии.
Тем более речь не идет об отрицании. Просто на сегодняшний день, применяемые ранее методы исследования не дают доказанной эффективности, и именно поэтому планируются мультицентровые рандомизированные исследования (кстати сказать Luca Gianaroli один из участников для исключения обвинений в "кривых руках") для того, чтобы определить какие методы исследования на сегодняшний день имеют право на существование.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от boris

и именно поэтому при даче рекомендаций пациентам должны основываться на данных EBM.

Из этих данных каждый надергивает то, что ему хочется.

"Верю", "не верю" - это не аргументы в дискуссии.

Но, как выяснилось, аргументы в подходах, вполне практических. Важно помнить, что это не метод исследования, а метод лечения.
Хочу напомнить вам историю с ИКСИ: госпожа Меттлер на 10 лет закрыла эту тему, "доказав", что метод не работает. А так как она была авторитетом, все, кто пробовал утверждать иное, подвергались критике. Как потом выяснилось, она просто вводила сперматозоиды в перивителиновое пространство, а в ооцит, поскольку игла была недостаточно острой, чтобы проколоть ооплазму. Бельгийская группа, в конце концов, настояла на своем, и теперь ИКСИ - надо ли объяснять что такое ИКСИ? Тоже самое сейчас происходит с ПГД. "Авторитеты" не умеют и поэтому отрицают ее эффективность, но тот факт, что обратились к мульти... рандо... и так далее исследованиям, говорит о том, что значение ПГД уже понято. Нужен шаг, чтобы, "не потеряв лицо", принять ее на вооружение.