Клинический случай. Перелом позвоночника.

sam58 · #1 24.04.2009, 15:19

Женщина 53 лет, поступила 23.04.09 в 12.30, после ДТП, перелом гр.отдела позвоночника со смещением Th4-5, поперечный разрыв СМ, нижняя параплегия, ушиб головного мозга средней тяжести, травматический шок.
Травматичекие повреждение мягких тканей лица справа, зрачки Д=S, лицо симметричное,оглушение, дезориентирована, периодически возникает психомоторное возбуждение, дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД 20 в мин, ЧСС 120 в мин, АД при поступлении 70/40, сейчас на допамине АД 120/70мм рт.ст., живот мягкий, кишечная перистальтика практически не выслушивается.
На УЗИ от 23.04.09 - разрыв селезенки под вопросом, диагностический лапароцентез - ничего, пошли на лапаротомию - селезенка отсутствует (в анамнезе - тупая травма живота, по поводу чего была прооперирована), крови в брюшной полости нет.
АД без допамина не держит.
Hb при поступлении 130г/л, в 19.00 105г/л, 24.04.09 - 70г/л, остальные анализы без особенностей
Нейрохирурги возьмут только после стабилизации гемодинамики, т.к. "их экстренной патологии нет" (везти за 150км в обл. больницу), в реанимации обл. больницы мест нет, говорят, ищите -куда кровит. Плевральная пункция ничего не дала. Переломов ребер нет.

Что можете посоветовать по тактике ведения.
(Реанимации у нас нет, речь идет о ЦРБ.)

*Vlad34* · #2 24.04.2009, 17:49

Какой объем инфузии за сутки? Что вливали? Чем и как обезболивали? Дофамин сразу, ИМХО, не лучший выбор. 70/40 не смертельно, особенно в условиях вероятно продолжающегося кровотечения из неустановленного источника. Кости таза смотрели? Оттуда может натечь в забрюшинное пространство весьма прилично. Гемотрансфузия была? В каком объеме? Зачем пунктировали плевральную полость? Был же рентген. Стоит ли катетер в мочевом пузыре? Что в моче?

sam58 · #3 24.04.2009, 22:17

Цитата:

Сообщение от Vlad34

Какой объем инфузии за сутки? Что вливали? Чем и как обезболивали? Дофамин сразу, ИМХО, не лучший выбор. 70/40 не смертельно, особенно в условиях вероятно продолжающегося кровотечения из неустановленного источника. Кости таза смотрели? Оттуда может натечь в забрюшинное пространство весьма прилично. Гемотрансфузия была? В каком объеме? Зачем пунктировали плевральную полость? Был же рентген. Стоит ли катетер в мочевом пузыре? Что в моче?

В первые сутки объем инфузии 2800мл (400 поли, 400 рео, 500 плазмы, остальное физ.р-р, за 12 часов вторых суток 1800мл; обезболивание - промедол, трамал. Дофамин сразу -не лучший выбор, что лучший? Таз не поврежден. Плевральную полость пунктировали, т.к. R-аппарата палатного нет, а в R-кабинет нести в соседнее здание через улицу. Катетер в мочевом стоит, диурез в общем объеме 3500 мл. В моче: УВ 1024, л о-1, эп 0-1, белка нет.

Кстати, два часа назад пропунктировали повторно, повернув ее на бок (градусов на 30) получили кровь, поставили дренаж. Торакальные требуют сделать снимок, сейчас понесут, посмотрим, что из этого выйдет, снимок лежа... Потом возможно приедут - это опять часа через 3-4.
Давление сейчас уже без допамина 90/60 мм тр.ст., а вот Hb - 65, привезли эр.массу, плазму.

Как тяжко, когда все узкие специалисты далеко.

ЗЫ. Дабы не вводить в смущение народ, уточню: у нас тут семейный подряд (в смысле зарегистрирован муж, а пишем оба), я -терапевт.

Вообще, Вам, наверно, сложно это понять, но в нашей ЦРБ, в стационаре (хирург, реаниматолог, рентгенолог, терапевты - 2 штуки) остались все примерно одного возраста и поэтому друг другу чем можем, помогаем. Остальные стали ВОПами.

*Vlad34* · #4 24.04.2009, 22:42

Цитата:

Сообщение от sam58

В первые сутки объем инфузии 2800мл (400 поли, 400 рео, 500 плазмы, остальное физ.р-р, за 12 часов вторых суток 1800мл; обезболивание - промедол, трамал.

Терпимо

Цитата:

Сообщение от sam58

Дофамин сразу -не лучший выбор, что лучший?

Да ничего, инфузия. Цель не абсолютные цифры АД, а перфузия. В условиях нестабильно остановленного кровотечения - риск усиления оного. АД 70/40 не страшно, хотя объяснить это начальникам будет непросто

Цитата:

Сообщение от sam58

R-аппарата палатного нет, а в R-кабинет нести в соседнее здание через улицу.

А как диагносцировали перелом позвоночника? Без рентгена?

Цитата:

Сообщение от sam58

Кстати, два часа назад пропунктировали повторно, повернув ее на бок (градусов на 30) получили кровь, поставили дренаж. Торакальные требуют сделать снимок, сейчас понесут, посмотрим, что из этого выйдет, снимок лежа... Потом возможно приедут - это опять часа через 3-4.

Сколько крови, если негемолизированная, может рассмотреть возможность реинфузии? Откуда? Ребра?

Цитата:

Сообщение от sam58

Давление сейчас уже без допамина 90/60 мм тр.ст., а вот Hb - 65, привезли эр.массу, плазму.

Зер гут! Вот и переливайте.

ЗЫ. Если АД 90/60, признаков нарушения других витальных функций нет - ИМХО в машинку и до области. Необходимость специализированной помощи. Торакальные, нейрохирурги опять же.

sam58 · #5 24.04.2009, 22:50

Цитата:

Сообщение от Vlad34

Цель не абсолютные цифры АД, а перфузия. В условиях нестабильно остановленного кровотечения - риск усиления оного. АД 70/40 не страшно, хотя объяснить это начальникам будет непросто

Даже если не объяснять начальникам, то мне все равно страшно

)))), хотя не могу того же сказать про реаниматолога, ему может и ничего)))

Цитата:

Сообщение от Vlad34

А как диагносцировали перелом позвоночника? Без рентгена?

На рентген занесли сразу со скорой, все сфотали, а потом уже в х/о на 2-й этаж, соседний корпус.

Цитата:

Сообщение от Vlad34

Сколько крови, если негемолизированная, может рассмотреть возможность реинфузии? Откуда? Ребра?

Крови 1200мл- это когда я ушла, сколь сейчас набралось еще -не знаю. Гемолизированная.

Цитата:

Сообщение от Vlad34

ЗЫ. Если АД 90/60, признаков нарушения других витальных функций нет - ИМХО в машинку и до области. Необходимость специализированной помощи. Торакальные, нейрохирурги опять же.

Областная больница не берет.

Хотели отвезти еще утром.

*Vlad34* · #6 24.04.2009, 22:53

Цитата:

Сообщение от sam58

Областная больница не берет.

Хотели отвезти еще утром.

Аргументы? Почти полтора литра менее чем за сутки - не показание к торакотомии?

sam58 · #7 24.04.2009, 23:01

Цитата:

Сообщение от Vlad34

Аргументы? Почти полтора литра менее чем за сутки - не показание к торакотомии?

Не знаю, что они там получили на снимке сейчас (муж(рентгенолог) уехал в больницу), после этого должны еще раз позвонить торакальным, скорее всего ответ будет - вызывайте на себя. Утром не брали из-за отсутствия мест.

#8 25.04.2009, 09:18

Как-то мне не очень понятна дагностическая пункция без данных рентгенографии. Вы ведь могли в легкое попасть и гарантированно получить пневмоторакс. А если там уже имеется напряженный пневмоторакс ? 1,5 литра кровопотеря у компенсированного пациента при адекватном восполнении - это некритично. Если кровь старая и нет признаков продолжающегося кровотечения, имхо никакой особой необходимости в срочном торакальном вмешательстве нет, но наличие пневмоторакса необходимо исключить и как можно скорее.

Гипотензия в настоящее время, скорее всего, обусловлена повреждением спинного мозга выше Th6 (т.е. спинальный шок). Впервые слышу, чтобы это являлось противопоказанием для стабилизации позвонков. В травме, где я работал ранее стабилизацию, как правило, выполняли в первые сутки - это имеет важное значение для восстановления пациента, устранения компрессии и предотвращения дальнейшего повреждения.

sam58 · #9 25.04.2009, 10:02

На снимке вчера был пневмоторакс, приехал торакальный, удалил дренаж, поставил свой.
Сейчас гемодинамика стабильная, Hb 85, ночью капали плазму, эр.массу,рефортан, стабизол.
В нейрохирургию возьмут в понедельник.

sam58 · #10 30.04.2009, 20:48

Переведена в нейрохирургию 27.04.09 Гемоглобин 90г/л, АД 110/70 мм рт.ст.
Спасибо всем за ответы