#1
|
||||
|
||||
Как вести историю болезни?
Доброго времени суток коллеги!
В нашем ЛПУ, планируется введение на уровне больницы следующего документа.Инструкция по ведению медицинской документации.zip. Причины создания: 1. Неудовлетворенность дневниками в РАО. Малая информативность, написание в стиле "кто во что горазд". Цели: 1. Введение единых требований к дневникам в РАО. 2. Единые способы оценки тяжести состояния больного. 3. Повышение информативности и приемственности. 4. Определение необходимого минимума для описания и соответственно для осмотра больного. 5. другие. Хотелось бы узнать Ваше мнение по следующим вопросам: 1. Практическая необходимость. Считаете ли Вы документ регламентирующий чего и сколько писать необходимым. 2. Что в документе не соответствует практической потребности, что лишнего в описательносм статусе или чего не хвататет. 3. Как у вас определены требования к дневникам в истории болезни? 4. Как вы пишете дневники, что и сколько? Прошу воздержаться от: 1. Критики автора документа. Автор -я. Автор-тупой. Вопрос закрыт. 2. Обсуждение упоминаемых в документе нормативных актов, за исключением ошибок в них, недействующих или не упомянутых, имеющих непосредственное отношение. Нормативные акты есть и их надо выполнять. Точка. 3. Стилистика документа. Документ сырой, отладка стилистики дело второе. На текущий момент главное - содержание. Некоторые вещи крайне трудно формулируются. Да и не все имеют 7 пядей (лично у меня 2,5 ), поэтому некоторые вещи приходиться отражать просто. 4. Обсуждения оценочных шкал. Не мною придуманы, признаны, работают хуже или лучше. И вообще это отдельная тема для разговора. Все адаптировано к условиям ЛПУ. 5. Не продуктивной критики. Не согласны, отлично: обоснуйте и предложите свой вариант, буду признателен. 6. Постов на тему: "Врачи не лечат, а только пишут". Писали, пишем и будем писать - такая система. Положение "пишем для прокурора". мне не нравится, а друг другу мы что будем записки на стикерах оставлять что-ли? Огромная моя благодарность всем тем, кто предложит свои варианты образцов дневников отражающих динамические изменения статуса больного. |
#2
|
|||
|
|||
Ремарка № 1 (из 999)
Формулировка некорректна - не по форме, а по сути Цитата:
Цитата:
Поправьте, плиз, путем удаления родственников из текста.
__________________
С уважением, Валерий Валерьевич Самойленко |
#3
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#4
|
||||
|
||||
Оно, конечно, правильнее, но практически бесполезно. Кто такие законные (именно законные!, а не по доверенности) представители дееспособного человека? Согласие на медицинское вмешательство может быть дано только лично, это следует хотя бы из названия: "ИДС пациента"
|
#5
|
|||
|
|||
Определение "законный представитель" в Основах используется дважды. При этом в 33-й статье - непосредственно в отношении отказа.
толковые словари синхронно дают одно определение: Цитата:
|
#6
|
|||
|
|||
cve1964,
Ваше представление о законных представителях несколько поверхностно, однако, оно (представление) выходит за рамки заявленной темы. Если Вам хочется обсудить тему законных представителей подробно, создайте, пожалуйста, отдельную тему, не зафлуживая текущую - она и так потенциально достаточно сложна и объемна. P.S. Понятие "законный представитель" используется в ОЗОЗ более 20 раз....
__________________
С уважением, Валерий Валерьевич Самойленко |
#7
|
||||
|
||||
Прекрасно!
Тогда Вам и карты в руки. Кто такие опекуны, попечители и зачем они вообще нужны? Не очень-то полагайтесь на толковые словари в решении таких принципиальных вопросов. Цитата:
Простите, что отвлеклись от темы, но уж очень важный вопрос. |
|
#8
|
|||
|
|||
Уважаемый коллега, к разделам "как должен выглядеть дневник реанимационного больного" на мой взгляд добавить нечего. Только уж раз речь зашла о шкалах, так и использовать их в дневниках. Ту же ШКГ. Возможно одновременно - ""уровень сознания - сопор (ШКГ 9 баллов)".
|
#9
|
|||
|
|||
Назовите меня десять раз космополитом, но для оценки полиорганной дисфункции во всем мире используется шкала SOFA и MODS (различия не существенны) - она гораздо компактнее и более удобна в рутинном использовании. Кроме того, эта классификация общепринята, а валидность ее проверена в огромных международных исследованиях. Для оценки общей тяжести состояния больных ОРИТ обычно используют шкалы SAPS II или APACHE II.
Что касается оценки больного перед операцией - общепринята классификация американской ассоциации анестезиологов (ASA). Она значительно более удобна и проста, чем шкала МНОАР и общепринята во всем мире. Посмотрите также, может быть Вам будут интересны эти темы с параллельного форума: http://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=979 http://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=733 |
#10
|
|||
|
|||
тут такое дело...
неплохо бы разобраться, почему доктора в РАО пишут плохие дневники. И тогда можно будет ответить на вопрос- насколько наличие хорошей и универсальной формы поможет ети дневники- улучшить. ...обычно тот, кто ясно мыслит- ясно и излагает. Более того, искусство написания толкового дневника обычно следует из умения отжать воду, и записать именно то, что является самым важным в етом конкретном случае- т.е. с анализом, имхо- в большей мере, чем с организацией материала. Стандартные формы , где в половине пунктов тупо подчеркивают "в норме"-обычно громоздки, мало практичны и отмирают сами собой. По идее, можно составить красивую форму, и, наверное, ето имеет какой-то смысл. Но хорошая, полная форма со всеми примечаниями, наверное, будет включать полный курс фелоушипа по реаниматологии. Потому что дневник "по делу" состоит не только и не столько из обших положений, сколько из специфичных акцентов- например, у больного с АРДС мне лично динамика "давления плато" и балланса жидкости может быть интереснее, чем шкала "СОФА", а у больного, скажем на CVVH фосфат, который обычно никому не нужен, может оказаться важнее многих прочих биохимических параметров, и т.д., и т.п.... т.е. делайте-форму. просто определите ей место, не пытайтесь заменить ей то, что ей заменять не нужно. |
#11
|
||||
|
||||
Что касается Шкалы оценки полиорганной дисфункции. Технические возможности отделения не позволяют использовать шкалы с оценкой газов крови и электролитов. Будет такая возможность изменится и шкала. Со слов нашего главного анестезиолога (автора ШПОД Екатеринбург -2000) имеется прямая корреляция с Apache II. Кроме этого эта шкала используется нашим Цетром медицины катастроф. По оценкке анестезиологического риска: в нашей области имеются стандарты, в которых указана имеено МНОАР. Таким образом данная шкала становится вроде как обязательной. Если я не прав то Dr. Vadim меня поправит.
К вопросу о родственниках: возможно исправление на "законные представители" с сылкой при наличие ткаовых или у детей, стоит оставить. если их сечас пратически нет то не факт что через год не появятся. потребительский терроризм, знаете ли. И уважаемые коллеги! Меня сейчас в первую очередь интересует: каков минимум описания больного, какие симптомы обязательно должны быть проверены, естественно, что специфические симптомы и синдромы при конкретных патологиях необходимо проверять. Предложенная структура дневника раскрывает состояние больного, логична ли она? Всем огромное спасибо! |
#12
|
||||
|
||||
Инструкция сама по себе инструкцией не является, написана она не как нормативно - регулирующий документ, а как доклад на конференцию. Так что кроме содержательной части, которую, надеюсь, коллеги - реаниматологи посмотрят и подправят, надо бы подправить и общую стилистику. Поэтому пока на таких деталях, как наличие или отсутствие в тексте законного представителя (кстати, Вы не указали профиль Вашей больницы, а создавая регулирующий акт надо точно представлять себе модель пациента), не будем останавливаться.
К исполнению такая инструкция не годится, увы. Но пока дело за клиницистами.
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#13
|
|||
|
|||
Что бросилось в глаза:
Невзирая на рекомендацию использовать "пациент" вместо "больного", последний как раз и фигурирует в примерах дневников. Наверное всё же "больной" не так уж и плохо, в больнице-то... *** Цитата:
*** Дневник назначения наркотических и психотропных веществ представлен как самостоятельная единица, тем не менее, на мой взгляд, это должно быть дополнением к внеплановому дневнику (кроме 9-16-22-6) - "при резких изменениях в состоянии пациента, проведения манипуляций". |
#14
|
|||
|
|||
А вот такой вариант готовой формы "Наблюдения реаниматолога". Обычно используемый мною вариант не стесняясь дополнен мыслями спертыми у автора темы.
Использованы "Формы" Ворда. Содержит раскрывающиеся списки и текстовые поля. В ненужных текстовых полях достаточно ставить "пробел" и они сворачиваются до "пробела". [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |
#15
|
|||
|
|||
Цитата:
|