|
#16
10.12.2008, 23:36
|
|||
|
|||
|
В защиту Диабетона МВ, Метформина, Advance
Уважаемые коллеги! Позвольте включиться в беседу.
1. Нельзя ругать Advance за "кашу из топора", это исследование приближено к жизни, т.к. большинство наших пациентов так же получают комбинированную сахароснижающую терапию (ведь у пациентов СД2 нарушена не только чувствительность к инсулину, но и секреция инсулина, т.е. нужны тощаковые и прандиальные регуляторы гликемии) 2. Хочется сказать в защиту Диабетона МВ - не такой уж он и слабый; если на 4х таблетках нет компенсации, то скорее всего это уже большой дефект В-клеток, нужен инсулин, и при переводе на Глибенкламид большой разницы по сахарам нет (но по физиологичности - большая) 3. Не вызывает сомнений, что Advance - крупнейшее исследование, и выводы его очевидны - нужно снижать гликогемоглобин <6,5%. 4. А Метформином в исследовании вовсе и не пренебрегали. Его получали 74% пациентов в интенсивной группе и 67% в стандартной. 5. По поводу назначения Метформина у худых и у больных со стажем: в Advance было и это, т.к. ИМТ участников (11140человек) составлял 28 (+- 5), стаж диабета был 8 лет (+- 6). После появления новых данных сам попробовал назначать Метформин у худых - действительно работает, даже у "стажистов". Не зря он - ПЕРВАЯ ЛИНИЯ. 
|
|
#17
11.12.2008, 09:52
|
||||
|
||||
|
Владимир, обсуждение и оценка недостатков исследования - ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ часть работы с информацией, НИ в коем случае не ругань
МЕНЕЕ всего любое исследование гооврит об ОБЯЗАТЕЛЬНОСТИ ( В вашем примере снижения гликогемоглобина ниже 6, 5 %) Любое исследвоание гооврит только о том, что на отобранной группе в предложенных условиях преимущества данного снижения и пр Это не значит, что эти данные могут быть экстраполированы на интернат для престарелых в дер Гадюкино в зимний период при отсутсвии телефона, света ,глкометров, сахара и фельдшера
|
|
#18
11.12.2008, 15:39
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#19
11.12.2008, 22:28
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Могу ответить только за нашу область: в ней много деревень Гадюкиных, она очень растянута, и до периферических от областного центра по 500км на север и на юг, однако мы несколько раз в год выезжаем с кустовыми семинарами для докторов в разные районы, (где и эндокринологов то не всегда найдешь, лечат терапевты или фельдшера), пока энтузиазма хватает. За один день семинара в доступной форме "вводим в диабетологию" до 30 докторов из близлежащих городов и деревень ("куст"), которым приходится лечить пациентов с СД. Практикуется это уже не первый год, и "+" результаты возможно есть (?). На счет компенсации похвастаться не чем (гликированный на периферии не делают), однако скажу точно: абсолютного большинства пациентов на монотерапии у нас нет. Капля и камень точит.
|
|
#20
12.12.2008, 09:21
|
||||
|
||||
|
Соберусь с силами , изложу обсуждение этой же темы в Endocrine News
|
|
#21
12.12.2008, 16:55
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Итак, соборались на ENDO 08 умные дяди и тети обсудить идеальные цели лечения лиц с диабетом 2 типа ( замечу сразу, съедающих до 85% всех денег на медицину и не имеющих талона о гарантированном бессмертии) Зачин был таков "Братья и сестры по эндокринологии ! Нам удалось раньше узнать, что хорошо бы гликогемоглобин снижать ниже 7%-- но до какой степени ниже ?" ( продолжение следует )
|
|
#22
12.12.2008, 20:29
|
||||
|
||||
|
Вот как представлял ACCORD Abraham Thomas -это не одно исследвоание, это три в одном ( имея в виду бранч и симвастатином + фибраты против симвастатин + плацебо и основную ветвь - снизим гликогемоглобин ниже 6 ммоль/л ( на интуитивном уровне наши ординаторы некогда все стремились написать такое же в рекомендациях пациентам - пришлось крутые разборки устраивать , а то детям казалось , что они хотят как лучше ( продолжение следует )
|
|
|
|
#23
12.12.2008, 21:48
|
||||
|
||||
|
Получив на 22% больше смертей при достижении гликогемоглобина ниже 6 % , исследвоание по этой ветви закрыли до статразборов и уточнений, с гурстью сказав, что наверно дот 6, 5 % снижать можно - далее пока стоп !
Но был же и ADVANCE - а там -то все вроде как хорошо ( да и цель там была ниже 6,5%, да и достигать ее собирались три года - не за год,аккордно, как в АККОРДе), но все равно статистически значимой редукции кардиальных событий не получено ( нет увеличения смертей , что уже радует, и есть статистичеки значимое снижение частоты развития нефропатий ) Итого - снижаение гликогемоглобина ниже 6 % вряд ли будет успешно у всех, да и риск есть , ниже 6,5 % не принесло отмщения за UKPDS ( там- то мы думали , что заковыка в цели в 7,5 % гликогемоглобина , ан нет , не бессмертны наши пациенты с диабетом типа 2 и испорчеенное ранее не так-то легко вмиг поправить ) И тут на сцену выходит реже упоминающееся исследование - VADT( продолжение следует )
|
|
#24
13.12.2008, 18:00
|
||||
|
||||
|
Veteran's Affairs Diabetes Trial of Glycaemic Control &Complication in DM2 Было построено вообще супер - никто бы не решился ..
Критерий разделения по гликогемоглобину превышал 1 % - то есть поделили на меньше 7% и около ( нервных прошу не смотреть ) 8,4% - но при тщательном контроле АД и липидов ( пока сокрою результаты ) Для наибольшего интереса еще раз напомню прежние итоги - ACCORD - 10 251 участников, 3, 5 лет наблюдения, достигнутый в среднем глико - 6,4 % ( группа сравнения 7,5%) Итог - интенсивнейшая компнесация ( стремление к 6 и ниже % глико ) УВЕЛИЧИВАЕТ кардиоваскулярный риск ADVANCE - 11140 участников , около 4, 5 лет, достигнутый средний глико - на интресивном контроле - 6,5% ( группа сравнения 7,3%) - в группе интресивного контроя НЕ ниже риск кардиоваскулярный И ( барабанная дробь ) VADT - 1 791 - 6,3 года - 6,9% против 8,4 % по глико- НЕТ снижения часты кардиоваскулярных событий в группе интресивного контроля Так что до боли знакомое со времен ординатуры и тогда абсолютно невыполнимое "Вы диабет компенсируйте и инфаркта не будет" остается неправдой и сейчас - не только гликемия отвечает за развитие кардиоваскулярных событий и целевой уровень гликогемоглобина - не фетиш и не цель для всех и вся ..НО и все эти исселедования не повод для декомпенсации и не повод для обсуждения гликлазида - ему-то повезло меньше всех ...
|
|
#25
13.12.2008, 18:20
|
||||
|
||||
|
Вспоминаю 70-80-е годы. Диабетик старше 60 - редкость, гангрены в каждой больнице, я уж не говорю о трофических язвах, диабетический нефроангиосклероз астоматически пишем в диагнозе, бесконечная ругань эндокринолога: не пишите в причине смерти "диабет", только если умер от комы. Что-то последние 15 лет я такого не ощущаю. По-моему, что-то изменилось и изменилось из-за более жесткого гликемического контроля (статины до сих пор почти не назначают). Или я ошибаюсь?
|
|
#26
13.12.2008, 18:46
|
||||
|
||||
|
Конечно - гликогемоглобин 7 % -резко снижается риск микроангиопатий и иже с ним, это уже банальность
Но человек становится старше и проблем не меньше ( мы же сами отрезные точки по диабету строили с учетом кардиоваскулярных рисков ) И вот на грани мягкой гипергликемии и жеской нормогликемии не удается получить доплнительные бонусы за счет ужесточения гликемии - надо работать и с липидами и с АД Просто не надо хорошо за 70 суперконтролировать переламывая через колено пациента с 10 проблемами - да и денег ни у одной страны не хватит Вы правы, что имеешь -то не ценишь ..
|
|
#27
27.12.2008, 22:29
|
||||
|
||||
|
Intensive Glycemic Control and the Prevention of
Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials J Am Coll Cardiol, doi:10.1016/j.jacc.2008.10.008 (Published online 17 December 2008) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
Линейный вид
