Боли в пятке. Причины, лечение.

[Sereda Andrey]

Осмотр.
Практически у всех пациентов будет отмечаться усиление боли при пальпации в центральной и медиальной частях пятки, то есть в месте прикрепления плантарной фасции к пяточной кости. Если при пальпации пятки в этих областях не удаются спровоцировать боль, то стоит думать о поиске альтернативного диагноза. При разгибании большого пальца происходит натяжение фасции, что так же может вызвать усиление боли в пяточной области. Этот симптом очень специфичен для плантарного фасциита, однако, в отличие от непосредственной провокации боли при пальпации пятки, он встречается гораздо реже.
При осмотре следует обратить внимание на деформации стопы, хотя это и не является определяющим фактором при постановке диагноза. У пациентов с высоким продольным сводом стопы (pes cavus), с распластанной стопой (pes planus) или с вальгусной деформацией (пронация предплюсны) плантарный фасциит встречается чаще.
При осмотре спортсмена желательно попросить принести его беговую обувь, которую необходимо внимательно осмотреть. При неравномерном стачивании подошвы можно заподозрить нарушение техники бега, которое будет способствовать растяжению плантарной фасции и увеличивать вероятность болезней перегрузки.
Необходимо осмотреть и заднюю поверхность пятки, где так же могут быть обнаружены потенциальные причины боли. При пальпации области прикрепления ахиллова сухожилия, пяточной сумки может так же может быть обнаружена болезненность, что может помочь заподозрить ретрокальканеальный бурсит, паратендинит и болезнь Хаглунда. При перкуссии по латеральной и медиальной поверхностям пятки может быть получен положительный симптом Tinel (усиление болезненности по ходу нерва). В таком случае нужно думать о неврологической причине боли, обусловленной сдавлением нерва. Боль при пальпации в области головок плюсневых костей свидетельствует о метатарзалгии или о переломе плюсневых костей, который может быть в том числе стрессовым и не связанным с травмой. Эритема и локальная гипертермия нехарактерны для плантарного фасциита и, если они имеются, нужно думать о другом диагнозе. Подошву нужно осмотреть на предмет наличия трещин и мозолей.
При отсутствии в анамнезе указания на травму рентгенологическое исследование для постановки диагноза плантарного фасциита необязательно. Рентгенографию с целью определения наличия или отсутствия пяточной шпоры выполнять нецелесообразно, поскольку это не влияет на лечение [11,12]. Другие методы обследование, такие как МРТ, ультрасонография и радиоизотопное сканирование показаны у пациентов с упорными болями или с нетипичной клинической картиной. Однако, при пяточной боли у детей рентгенологическое исследование обязательно, поскольку частота плантарного фасцита в этой популяции невелика. В проспективном исследовании одной тысячи первичных посещений детского ортопеда было обнаружено, что пяточная боль служила причиной обращения только в восьми случаях, и все они были обусловлены болезнью Sever – апофизитом пяточной кости [13]. Для постановки этого диагноза в большинстве случаев достаточно рентгенологического исследования, однако, в случае классической клинической картины болезни Sever и нормальных рентгенограммах приходится выполнять МРТ или радиоизотопное сканирование. Также, вопреки распространенному убеждению, плантарный фасциит достаточно редко встречается у пожилых людей, что связано с их невысокой физической активностью. В связи с этим первичное выполнение рентгенографии у пожилых пациентов с пяточной болью является обязательным, поскольку оно может обнаружить костные метастазы или переломы.

[Sereda Andrey]

Дифференциальный диагноз.

В большинстве случаев диагноз плантарного фасциита не вызывает сомнений, однако, при атипичном анамнезе, локализации боли вне центральной и медиальной частях пятки, и у пациентов с отсутствием положительного эффекта от стандартной терапии нужно исключить альтернативный диагноз (Табл. 1).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Заболевания системы органов опоры и движения

У детей и пожилых всегда необходимо подозревать костную патологию. Помимо травмы, об альтернативном диагнозе заставляет думать острое начало заболевания. Перелом, произошедший в результате неадекватной травмы, может являться маркером болезни Педжета, остеопороза или метастатической болезни. Боль при тендините или паратендините ахиллова сухожилия редко локализована в области подошвенной поверхности пятки. Однако, диагностически трудной ситуацией может быть сочетание плантарного фасциита и патологии ахиллова сухожилия, которое чаще встречается у спортсменов. Тем не менее, лечебные программы этих заболеваний во многом идентичны, что позволяет достичь успеха даже в тех случаях, когда не удается выявить доминантную причину боли у бегунов.

[Sereda Andrey]

Неврологические заболевания

Повреждение или сдавление как заднего большеберцового нерва, так и латерального пяточного нерва может служить причиной пяточной боли. В отличие от плантарного фасциита при невропатологическая боль более выражена в покое и не связана с физическими нагрузками. Помимо боли могут быть обнаружены гипо- или гиперстезии в дистальных отделах стопы. У таких пациентов обычно не удается вызвать усиление боли ни при пальпации в области прикрепления апоневроза к пяточной кости, ни при переразгибании первого пальца. Исследование нервной проводимости может быть информативным у пациентов с синдромом тарзального туннеля, однако оно бесполезно при невралгии ввиду поражения ветвей латерального пяточного нерва, иннервирующих мышцу, отводящую пятый палец.

[Sereda Andrey]

Системные заболевания.

Пяточная боль может являться следствием системного заболевания. Синдром Рейтера (артрит, уретрит и коньюктивит), болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит), системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани могут проявляться болью в пяточной области. Необходимо насторожиться при обнаружении в ходе осмотра локального отека, эритемы и гипертермии, подразумевающих воспалительный процесс. Рентгенологическое исследование не отличается информативностью при дифференциальной диагностике плантарного фасциита и системных заболеваний, и в таких случаях целесообразно выполнение МРТ и сканирования. При установленном альтернативном диагнозе лечение нужно начинать с именно с основного заболевания, а схемы лечения пяточной боли применять только у тех пациентов, у которых не будет наблюдаться улучшения симптомов в ответ на терапию системного заболевания.

[Sereda Andrey]

Лечение.

Несмотря на то, что плантарный фасциит находится на втором месте по распространенности среди причин болей в области стопы после повреждений связочного аппарата голеностопного сустава [14], эффективность его лечения во многом исследована недостаточно. В два систематических обзора вошло достаточно небольшое количество проспективных рандомизированных исследований лечения плантарного фасциита [15, 16]. В целом в имеющихся работах авторы говорят о том, что вне зависимости от того, какая лечебная программа выполнялась, облегчение симптомов плантарного фасциита имело место у 80-85% пациентов в течение первых 6 месяцев [17, 18, 19]. Помня об этом, мы попытались ранжировать наиболее распространенные методы лечения по уровню доказательности.

[Sereda Andrey]

На этом этапе мне придется прерваться, так как обзор вариантов лечения находится на рабочем компьютере. Дня через три-четыре продолжу.

[Sereda Andrey]

Лечение.
Несмотря на то, что плантарный фасциит находится на втором месте по распространенности среди причин болей в области стопы после повреждений связочного аппарата голеностопного сустава [14], эффективность его лечения во многом исследована недостаточно. В два систематических обзора вошло достаточно небольшое количество проспективных рандомизированных исследований лечения плантарного фасциита [15, 16]. В целом в имеющихся работах авторы говорят о том, что вне зависимости от того, какая лечебная программа выполнялась, облегчение симптомов плантарного фасциита имело место у 80-85% пациентов в течение первых 6 месяцев [17, 18, 19]. Помня об этом, мы попытались ранжировать наиболее распространенные методы лечения по уровню доказательности.

[Sereda Andrey]

Снижение физической нагрузки.
Существует только два ретроспективных исследования эффективности снижения физической нагрузки при пяточной боли, а рандомизированные исследования – отсутствуют. Авторы, обобщив результаты лечения 514 пациентов, ставят эффективность данного лечебного мероприятия на третье место после ортезирования и инъекций кортикостероидов [18, 19].
Рекомендация
По всей видимости, снижение физической нагрузки является эффективным при лечении пяточной боли, однако обладает слабой доказательной базой. У большинства пациентов наблюдается значительное снижение симптомов в течение шести месяцев вне зависимости от того, какое лечение они получали.

[Sereda Andrey]

Лечебная физкультура – упражнения на растяжение плантарной фасции.
Несмотря на то, что практически во всех работах авторы исследовали эффективность ЛФК при плантарном фасциите, только в одной работе она оценивалась изолированно. У 72% пациентов, получавших только ЛФК, наступило улучшение, в то время как положительный результат был получен у 88% пациентов, помимо ЛФК использовавших ортезы [20]. В исследовании отсутствовала контрольная группа, что делает невозможной качественную оценку эффективности ЛФК.
Рекомендация
Лечебная физкультура, направленная на растяжение плантарной фасции вероятно эффективна в лечение плантарного фасциита, однако обладает слабой доказательной базой.

[Sereda Andrey]

Подпяточники и стельки
При анализе литературы можно обнаружить, что исследователи часто приходили к взаимоисключающим результатам эффективности стелек и подпяточников при лечении плантарного фасциита. Lynch и соавторы отметили, что только 30% пациентов расценили результат лечения как отличный при использовании подпяточников, а при использовании индивидуально изготовленных стелек аналогичный результат отметили 70% больных [17]. К противоположным результатам пришли Pfeffer и соавторы, которые обнаружили, что использование фабрично изготовленных подпяточников значительно более эффективно, чем индивидуально изготовленные стельки [20]. Следует отметить, что исследование Pfeffer и соавторов финансировалось производителями подпяточников. В работах Gill [18] и Wolgin [19] наибольшую эффективность показали стельки с поддержкой продольного свода стопы, а наименее эффективными при лечении плантарного фасциита оказались подпяточники [18]. При этом более эффективны индивидуально изготовленные стельки с супинатором, а не фабричные стельки [23]. Внешняя поддержка продольного свода стопы позволяет поддерживать плантарную фасцию в удлиненном состоянии, а именно натяжение фасции в области прикрепления к пяточной кости является важной этиологической причиной развития фасциита. Таким образом, стельки в отличие от подпяточников являются патогенетическим лечением. От плантарного фасциита следует отличать хроническую травматизацию у пациентов с тонкой амортизационной подушкой подкожножировой клетчатки. В таком случае наиболее предпочтительно использовать как раз подпяточники [21, 22].
Рекомендации.
Подпяточники: эффективность доказана только в одном исследовании. Подпяточники не могут быть рекомендованы для лечения плантарного фасциита, однако они эффективны при лечении хронического ушиба пятки у пациентов с тонкой и слабоамортизиующей подкожножировой клетчаткой.
Стельки: несмотря на некоторую неоднородность результатов исследований можно делать вывод о том, что они более эффективны, чем подпяточники. По клиническим критериям предпочтительны индивидуально изготовленные стельки, однако они стоят значительно дороже фабричных, что достаточно часто заставляет пациента отказаться от них. Таким образом, лечение плантарного фасциита следует начинать с назначения стелек.

[Sereda Andrey]

Тейпирование.
Для лечения плантарного фасциита предложено большое количество способов тейпирования, основная суть которых сводится к бинтованию стопы таким образом, чтобы поддержать продольный свод стопы. Тейпирование позволяет ограничить снижение свода стопы и, соответственно, удлинение фасции во вторую фазу шага (фаза нагрузки, переката). Ввиду того, что тейпирование сопряжено с рядом неудобств для пациента, а саму повязку необходимо периодически менять, то этот способ лечения используют как правило до того, как пациент получит стельки, изготовление которых требует некоторого времени. Несмотря на широкое распространения тейпирования в западных странах, отсутствуют качественные исследования его эффективности.
Рекомендация.
Эффективность тейпирования не исследована. Степень рекомендации не может быть определена.

[Sereda Andrey]

Ночные ортезы.
Ночные ортезы применяются для иммобилизации стопы в положении максимального тыльного сгибания на все время сна пациента. Это позволяет поддерживать фасцию в удлиненном состоянии, что приводит к сращению микроразрывов без укорочения. Благодаря этому утром, при первых шагах, получается избежать повторных разрывов фасции, однако этот механизм не был исследован на биомезанических моделях. Используются фабричные и индивидуально изготовленные ночные ортезы. Впервые их эффе4ктивность была исследована Wapner и соавторами [24]. 14 пациентов с плантарным фасциитом продолжительностью более одного года, ранее получавшие различное лечение без положительного эффекта, использовали ночные ортезы. Полное исчезновение симптомов наступило у 11 пациентов в течение 4 месяцев. В последующих работах были получены аналогичные результаты [25, 26]. В проспективном исследовании, сравнивающем эффективность лечения НПВП, модификации обуви и ЛФК и группы с той же программой лечения, но с добавлением ночных ортезов, были прослежены результаты у 116 пациентов на протяжении 12 недель [27]. В результате авторам не удалось обнаружить преимуществ использования ночных ортезов, однако исследование не являлось рандомизированным, а группы различались между собой по ряду показателей. Так как ночные ортезы применялись у пациентов, у которых не был получен положительный эффект от других лечебных программ, а как уже упоминалось, у 85 % пациентов вне зависимости от того, какой метод лечения использовался, наступало значительное облегчение симптомов, в исследование включались лишь небольшие группы пациентов, что значительно затрудняет оценить эффективность ночных ортезов в лечении плантарного фасциита.
Рекомендация.
Ночные ортезы эффективны при лечении плантарного фасциита.

[Sereda Andrey]

Иммобилизация
У пациентов с острой пяточной болью достаточно часто применяется иммобилизация укороченным (ниже колена) ортезом или брейсом, позволяющим давать осевую нагрузку (так называемые уолкинг-брейсы). В одном ретроспективном исследовании, включившем в себя 411 пациентов с плантарным фасциитом, иммобилизация была признана наиболее эффективным методом лечения по сравнению с остальными [18]. Нам удалось обнаружить только одно небольшое проспективное исследование, посвященное изучению эффективности иммобилизации приплантарном фасциите. У 32 пациентов с длительной упорной пяточной болью (остальные применявшиеся методы лечения оказались неэффективны) использовали укороченный уолкинг-брейс. Результаты лечения были прослежены полностью только у 24 пациентов, и 86% из них отметили значительное снижение боли после использования брейса [28]. Это исследование, конечно же, не лишено недостатков: большой процент пациентов выбыл из наблюдения и отсутствовала группа контроля. В любом случае следует учитывать, что длительная иммобилизация может вызвать атрофию мышц голени.
Рекомендация.
Иммобилизация может быть эффективной в лечении упорной пяточной боли, однако качественные исследования по этому вопросу не проводились.

[Sereda Andrey]

Стероидная терапия.
Кортикостероиды достаточно часто используются для лечения плантарного фасциита, а в РФ этот вид лечения, пожалуй, получил наибольшее распространение. Их первичная эффективность исследовалась по крайней мере в трех рандомизированных контролируемых исследованиях. В одном [29] авторы использовали ионофорез, а в двух других [17, 30] авторы изучали эффективность инъекций кортикостероидов, инфильтрирующих препаратом область прикрепления плантарной фасции к пяточной кости. Во всех исследованиях был обнаружен транзиентный эффект кортикостероидов, и, в среднем через месяц после начала лечения статистической разницы в интенсивности боли между группами с кортикостероидами и группами с другими методами лечения не было. Стоит отметить, что все эти рандомизированные исследования включили в себя небольшое количество пациентов.
При этом инъекция кортикостероидов не так безопасна, как может поазаться на первый взгляд. Наиболее частое и грозное осложнение – разрыв плантарной фасции. Acevedo и Beskin [31] провели ретроспективный анализ 765 пациентов, которые получали различное лечение по поводу плантарного фасциита. Разрыв плантарной фасции имел место у 51 из них! При этом 44 пациентам выполнялась инъекция кортикостероидов. Эти же авторы провели проспективное исследование, в ходе которого кортикостероиды вводились 122 пациентам, и у 12 из них позже произошел разрыв плантарной фасции. Теоретически введение кортикостероидов под УЗИ контролем, позволяет снизить вероятность разрыва фасции, однако статистических доказательств этот метод не имеет.
Кортикостероид вводят через медиальный доступ (что наиболее комфортно для пациента) в точку максимальной болезненности.
В настоящее время нам не удалось обнаружить исследований, сообщающих о побочных эффектах ионофореза кортикостероидами.
Рекомендация.
Несмотря на то, что инъекция кортикостероидов достаточно часто используется в качестве терапии первой линии пациентов с пяточной болью, врач должен осознавать, что это неправильно. Длительность эффекта от инъекции кортикостероидов не имеет преимуществ по сравнению с другими методами лечения, а сама инъекция несет в себе риск разрыва плантарной фасции. Следовательно, этот вид терапии не может быть рекомендован в качестве терапии первой линии, а в тех случаях, когда принято решение о введении кортикостероидов, пациента необходимо предупредить о возможном разрыве фасции.
Ионофорез кортикостероидов по всей видимости не сопровождается риском разрыва фасции, но в целом небольшие клинические преимущества метода так же не позволяют его рассматривать в качестве терапии первой линии.

[Sereda Andrey]

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия.
В последнее время для лечения плантарного фасциита стала получать экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭКУВТ). Энтузиасты этого метода сосредоточены в Герамании, Швейцарии и Австрии. В этих же странах находятся производители этих дорогостоящих аппаратов, и, возможно, имеет место некоторое, пусть даже и непрямое, лоббирование метода.
Имеются несколько рандомизированный контролируемых исследований ЭКУВТ. В одном из них Rompe и соавторы [33, 34] приводит достаточно нестандартные критерии включения пациентов. Другая работа, выполненная Speed и соавторами [32] характеризуется большим числом пациентов, выбывших из контрольной группы (5 из 15). Стоит отметить, что органы управления здравоохранением Германии, Австрии и Швейцарии по всей видимости практикуют практику вознаграждения (reimbursement) исследователей, изучающих эффективность ЭКУВТ [35].
Последующие исследования не внесли ясности в вопрос эффективности ЭКУВТ. Опять же Rompe и соавторы [51] выполнили проспективное РКИ, в которое вошли 45 легкоатлетов с хронической пяточной болью. Авторы обнаружили значительное снижение боли через 6 и 12 месяцев после применения трех сеансов ЭКУВТ (2100 импульсов низкоэнергетичеких волн).
Theodore и соавторы [45] также сообщили о положительном эффекте ЭКУВТ. Однако, пристальное изучение этой работы вызывает целый ряд вопросов (см. evidence-based sports medicine 2-nd edition). Еще в одном исследовании была обнаружена эффективность ЭКУВТ для лечения плантарного фасциита и теннисного локтя с помощью передвижной установки [46].
Однако, в нескольких исследованиях авторы не смогли обнаружить эффективности ЭКУВТ (три РКИ, всего в них вошел 301 пациент) [47 48 49].
Рекомендация.
Вопрос использования ЭКУВТ для лечения плантарного фасциита остается контроверсальным. Исследования, подтверждающие ее эффективность, выполнены преимущественно одним автором (Rompe), а в других работах эффективность ЭКУВТ не подтверждена либо дизайн исследования вызывает много вопросов. Нет доказательств вреда ЭКУВТ. В кокрановскм обзоре авторы делают вывод о том, что «Доказательства эффективности ЭКУВТ неоднородны и конфликтуют друг с другом» [50].
В настоящее время нет достаточных доказательств эффективности ЭКУВТ, кроме того, стоит помнить о том, что этот метод лечения весьма дорогостоящ.