|
#1
27.03.2012, 14:57
|
|||
|
|||
|
Головокружение. Междисциплинарный подход?
Уважаемые коллеги неврологи!
Головокружение является второй по частоте жалобой в практике невролога после головной боли. Причинами головокружения могут быть самые различные заболевания, в первую очередь заболевания внутреннего уха (доброкачественное позиционное головокружение, болезнь Меньера, нейронит), редко патология ЦНС (инсульт, рассеянный склероз, опухоль задней черепной ямки, но тогда присутствуют и другие симптомы поражения ствола головного мозга и мозжечка). Неправильный подбор очков также вызывает у пациента жалобы на головокружения, различные инфекции, эндокринологические расстройства, психические расстройства - но это как правильно "несистемное" головокружение. Что же на практике? Всех пациентов с головокружением отправляют к неврологам, а мы не разбираясь в причинах головокружения ставим излюбленные "шаблонные" диагнозы - "остеохондроз шейного отдела" "ДЭП" "вертебрально-базилярная недостаточность" и ходят эти пациенты по кругу неврологов и не получают адекватной терапии основного заболевания. Часто ли нам приходится видеть диагноз - доброкачественное позиционное головокружение, а это самый распространенный вид головокружения, нет - у таких пациентов стоит диагноз либо остеохондроза, либо вертебро-базилярной недостаточности. И продолжает этот пациент ходить по неврологам, хотя патология у него полукружных каналов внутреннего уха. И эта огромная дополнительная нагрузка на неврологов поликлинник и стационаров. А в случае острого вестибулярного головокружения даже ошибочно ставится диагноз инсульта, а у пациента вестибулярный нейронит. О получении инвалидности и качестве жизни таких пациентов это отдельный разговор, но это и дополнительная нагрузка на неврологов, и отсутствие адекватно помощи пациентам. Возможно ли разорвать данный порочный круг? 
|
|
#3
27.03.2012, 18:27
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#5
09.07.2012, 14:53
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 .
|
|
#6
09.07.2012, 15:01
|
|||
|
|||
|
Вопрос был следующий: возможно ли разорвать этот "порочный круг?" Назначением т.н. "стандартного" для РФ лечения Вы его никоем образом не разрываете.
|
|
#7
09.07.2012, 17:24
|
|||
|
|||
|
Ну если вопрос стоял глобально, то если это и будет возможно, то не сейчас. Вряд ли возможно сделать что-то глобальное "снизу". ИМХО, возможны изменения только в случае, если они будут осуществляться "сверху", т.е. когда к "власти" (начиная от заведующих отделениями и заканчивая министерством) придут "правильные" люди, а на это нужно время.
Несколько примеров из практики, чтобы было понятно о чем я: 1. Молодая девушка (25-30 лет) с эпизодами, укладывающимися в критерии базилярной мигрени + присутствие злоупотребления НПВС (почти ежедневный прием в течение 3 месяцев), отсутствие на момент осмотра неврологической симптоматики + полная норма на ЯМРТ головного мозга, УЗИ сосудов головы и шеи, рентгенографии шейного отдела позв-ка, общих анализах. Консультант отделения с кафедры, КМН, на осмотре вместо моих диагнозов выставляет Хр. недост-ть в ВБС и рекомендует после выписки прием кавинтона. 2. Молодой человек (ок. 25 лет) соматически здоров, поступает с выраженным системным головокружением. По общим анализам, ЯМРТ головного мозга, УЗИ сосудов головы и шеи, ЯМРТ шейного отдела позвоночника полная норма (да, даже по ЯМРТ ш/о ). Присутствую в момент, когда заведующий отделением, КМН, объясняет ему природу его головокружения: "Здесь на ЯМРТ шеи пишут, что все впорядке, но вот смотри сюда..." далее показывает на какое-то место снимка и начинает говорить бред, который я даже запомнить не смог.И как это выглядит со стороны? Для обывателя мое мнение, врача, не имеющего даже второй категории в силу возраста — пустое место, так как сказанное врачем с именем и различными регалиями точно так же обосновано какими-то "непонятными и умными" словами, в смысл которых пациент вникнуть не может. Вот и каким образом я могу бороться с этим сейчас, а не через 10 лет?
|
|
|
|
#8
26.07.2012, 16:11
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Dr_MIG! Вчера пришла на прием пациентка, и я вспомнил про эту тему. Хочу Вам проиллюстрировать пример «верхов» и «низов». И это далеко не «классика жанра»:
Пациентка направлена к неврологу ЛОР-врачом. Вот данные его осмотра от 11.07.2012г.
|
|
#10
26.07.2012, 16:14
|
|||
|
|||
|
Вот данные осмотра невролога от 25.07.2012г:
Жалобы. Со слов больной, в течение последних 3х месяцев отмечает периодические приступы системного головокружения длительностью от 1 до 10 минут, сопровождающиеся тошнотой. Частота приступов от 2-3 в неделю до 1 в две недели. Приступы возникают всегда во время перехода из вертикального положения в горизонтальное независимо от времени суток. Во время приступа отмечает вращение предметов строго по часовой стрелке. Длительность приступа зависит от того, как быстро больная вновь примет вертикальное положение. Физическая активность, наклоны, вращения головой приступы не провоцируют. Изменения АД, чсс до- во время- и после приступа не отмечает. Последние 2 месяца беспокоит постоянная заложенность в правом ухе, некоторое снижение слуха AD. Кроме того, беспокоит низкочастотный шум в AD при воспроизведении собственной речи и движениях нижней челюстью в любых направлениях. Появление заложенности в ухе и снижение слуха связывает с ОРВИ, проявления которой появились за два дня до появления заложенности в AD. Температура держалась 4 дня, субфебрильная (до 37,4). К врачу не обращалась, лечения не получала. 11.07.2012г. Обратилась к ЛОР врачу. Диагностирован правосторонний евстахеит, о. ринит. После проведенного лечения состояние улучшилось, выделения из носа прекратились. По поводу снижения слуха, шуме в правом ухе, направлена на обследование и дальнейшее лечение к неврологу. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Походка не изменена. Сознание ясное. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Тремора нет. Глазные щели и зрачки средние, равные. Пареза взора, нистагма и диплопии нет. Фотореакция и конвергенция сохранены. Лицо симметрично, мимика сохранена. Чувствительность на лице не изменена. Снижен слух AD. Глотание свободное, мягкое небо фонирует, язык по средней линии, глоточный рефлекс сохранен, речь внятна. Симптомов орального автоматизма нет. Физиологические изгибы позвоночника сохранены. Мышечного дефанса нет. Перкуссия остистых отростков и пальпация мышц и ПВТ безболезненны. Движения во всех отделах позвоночника и конечностях в полном объеме, безболезненны. Мышечный тонус не изменен, симметричен. Глубокие рефлексы с рук и ног средние, равные. Брюшные рефлексы средние, равные. Сила в конечностях сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Патологических и менингеальных знаков нет. Функции тазовых органов контролирует. Вегетативных расстройств нет. Высшие корковые функции: устную речь понимает, способна осмысленно высказываться. Речевая активность не нарушена. Предложенный текст читает, прочитанное понимает. Способность писать не утрачена. Счетные операции производит на уровне полученного образования. Способность выполнять последовательные комплексы движений не нарушена. Способность совершать целенаправленные действия по выбранному плану не нарушена. Память не нарушена. Состояние психики: ориентируется в пространстве во времени собственной личности окружающих предметах и лицах. С окружающими хорошо контактирует. Критически оценивает состояние собственного здоровья. Мышление, память, внимание, интеллект соответствует возрасту, образованию, социальному положению. Личность больной сохранена. Поведение адекватное. Сон не нарушен. По настоятельному требованию больной (в связи с рекомендациями ЛОР-врача) больная направлена на транскраниальное ДС. Как и следовало ожидать: При транскраниальном дуплексном сканировании осмотрены передние мозговые (сегменты А1), средние мозговые (сегменты М1) и задние мозговые артерии (сегменты Р1 и Р2). Осмотрены также интракраниальные отделы позвоночных артерий и проксимальный отдел основной артерии. Патологии со стороны осмотренных артерий не выявлено, кровоток в них с обычными скоростными и спектральными характеристиками, без признаков асимметрии, дисциркуляции, ангиоспазма. Соединительные артерии состоятельны. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Патологии со стороны интракраниальных артерий не выявлено. Вот и скажите, о каком взаимодействии, междисциплинарности, может идти речь?
|
|
#11
26.07.2012, 19:52
|
|||
|
|||
|
Да. Подобные случаи тоже есть. На аудиометрии выявляют снижение слуха и отправляют на консультацию невролога. И ладно бы просто на консультацию для исключения, так сказать, неврологических причин. Так ведь нет, целенаправленно, чтобы дуплекс назначил и еще рентген шеи, чтобы исключил остеохондроз как причину шума. Вот почему так?
|
|
#12
26.07.2012, 20:54
|
|||
|
|||
|
Мне кажется (и с течением времени я все больше в этом убеждаюсь), так это потому, что:
1) Врач, какой бы он не был, хороший или плохой, заканчивая обучение имеет в своем распоряжении те знания, которые ему в течение 6-7-8 лет давали в школе преподаватели. Соответственно, приступая к работе, он исходит из потулатов того, что в него уже заложено. Ну учили его так, и в этом его вины нет. 2) Отсутствие (или крайнее ослабление) желания многих врачей к самоусовершенствованию. Очень многие довольствуются тем, что с ними в обязательном порядке "пробегают" преподаватели 1 раз в 5 лет на курсах усовершенствования за 1-1,5 месяца. И вот в последнем - вина самого специалиста. Правильно сказано - не можешь изменить окружающее - изменись сам. И последнее никакими указами и приказами "сверху" не изменишь. Человек сам должен измениться в лучшую сторону.
|
|
#13
06.08.2012, 11:29
|
|||
|
|||
|
На прошлой неделе направил больную в Московский НИИ ЛОР для проведенеия отоневрологического обследования. Вернулась с заключением: "...углубленное изучение вестибулярной функции – спотанного, позиционного, калорического и различных видов вращательного нистагма с использованием дозированных вращательных проб на вестибулярном стенде, и электронистагмография с компьютерной обработкой основных параметров нистагма, проводится только в рамках научно-исследовательских работ Института..."
Так то вот...
|
Линейный вид
