помогите разобраться, ОПН

[leonoo]

Уважаемые коллеги, помогите, пожалуйста, разобрать случай, закончившийся летально.
Мальчику 5 лет, масса тела 17,5 кг
Поступил в приёмное отделение 27.12 в 17.05 с жалобами на отёки, рвоту многократную, мелькание мушек перед глазами, головную боль, боли в животе.
2 недели назад переболел ОРВИ, лечился амоксициллином. Через неделю начал «поправляться». 24.12 – однократно рвота, 26.12 - рвота 3 раза, стал отказываться от питья, заметили отёки на ногах.

В анамнезе: ОРВИ, наблюдается эндокринологом по поводу гипотиреоза.
Объективно: состояние тяжёлое. Адекватно отвечает на вопросы, довольно активен. Температура 36,6. Отёки ног, поясницы, кистей. Язык обложен белым налётом. ЧД 28 в 1 минуту, дыхание везикулярное. АД 116/60 мм рт ст, ЧСС 100 в 1 мин, тоны сердца ритмичные. Мочился 27. 12 дома 1 раз и 1 раз в приёмном покое.
Общий анализ мочи: бурая, кислая, мутная, отн плотность 1020, белок 15 г/л, лейк до 10 в поле зр, эритроциты изменённые 5-6 в поле зрения. Цилиндры гиалиновые в каждом поле зрения и зернистые до 5-6 в поле зрения.
Общий анализ крови: гемоглобин 114 г/л, эр. 4,17х10/л, лейк. 12,6х10/л, п- 4%, с-81%, л-12%, мон – 3%, СОЭ 64 мм/час.
Д-з: острый гломерулонефрит, нефротический синдром.
При поступлении сделано лазикса 2 мл, преднизолон 30 мг в 21 час и цефабол 600мг в 21 час.
В реанимацию переведена в 22.00
Б\Х анализ от 27.12: общи1 белок 53 г/л, альбумины 22 г/л, АЛТ 17 ед/л, АСТ 25 ел, холестерин 9,8 ммоль/л, мочевина 43 ммоль/л, креатинин 435 мкмоль/л, триглицериды 2,47 мм/л
Рентгенограмма ОГК от 28.12 – без очагово-инфильтративных изменений. Умеренно усилен рисунок в медиальных полях, средостение не расширено.
Венозная кровь от 27.12 в 22.18: натрий 127,3 ммоль/л, хлориды 98,3 ммоль/л, кальций ион1,108 ммоль/л, калий, 7,87 ммоль/л, рО2 27,8 мм рт ст, рСО2 34,9 мм. рт.ст., рН 7, 361, Нсt 33,9, ВЕ -5,2 ммоль/л, ВВ 42,8 ммоль/л.
Капиллярная кровь от 28.12 в 00.03: натрий 126,4 ммоль/л, хлориды 97,9 ммоль/л, кальций ион. 1,143, калий 8,12 ммоль/л, рО2 78,7, рСО2 31,1 мм. рт. ст. рН 7,337, ВЕ – (-)8,1, глюкоза 11,1 ммол/л.
Венозная кровь от 28.12 в 05: натрий 125,1 ммоль/л, хлориды 95,6 ммоль/л, кальций иониз. 95,6 ммоль/л, калий 7,72 ммоль/л, рН 7,22, ВЕ -5,9.
Терапия: роцефин 800 мг в 24 часа; преднизолон в\в 60 мг в 22 часа 27.12 и 30 мг 04.00 28.12; лазикс 2 мл в 22 и 24.00 27.12.;, кальций глюконат 10%+глюкоза5% 60 мл в 23.00 и в 02.00;, дофамин 3 мкг/кг мин с 04.00 28.12; сода 4% 30 мл в 01.00 28.12; глюкоза 10% 200 мл + кальций глюконат 10% 5 мл+ эуфиллин 2,4% - 2,0,+ гепарин 200 ед+ трентал 2 ед, инсулин 6 ед, натрия хлорид 10% 10 мл капельно. Не кормился.
Мочи за время наблюдения 2-3 мл по катетеру.
В 05.30 28.12 мальчик начал загржаться, возникли тонико-клонические судороги, фибрилляция и остановка сердца. СЛР, интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом, в/в стр адреналин атропин кальция хлорид 10%, сода 4;, электрораздрядная дефибрилляция с нарастающей мощностью. Сердечная деятельность восстанавливалась на короткий период, затем снова угасла, в 7 часов 20 мин зафиксирована смерть.

Провести диализ в нашем городе ребёнку 5 лет возможности нет. Перитонеальным диализом не владеем.
Создалось впечатление, возможно ложное, что состояние пациента, во всяком случае, самочувствие, ухудшилось после того, как его начали лечить.
Вопрос: были ли резервы терапии для того, чтобы обеспечить ребёнку транспортировку на следующий этап, где возможно провести диализ. Показано ли введение альбумина в этой ситуации ( разные учебники дают прямо противоположные рекомендации)? Обоснованы ли дозы лазикса? Объём инфузионной терапии в этой ситуации?
Заранее, спасибо.

[DmitryTro]

Сообщение от leonoo

...калий, 7,87 ммоль/л
... Провести диализ в нашем городе ребёнку 5 лет возможности нет. Перитонеальным диализом не владеем.

... а что тогда ребенок у Вас делал в отделении?
В Вашем городе десятки работающих аппаратов искусственной почки, даже существует региональное представительство "Дельрус", специализирующееся на обеспечении материалов для почечно-заместительной терапии (Череповец, ул.Труда, 58).
Очень жаль мальчика, остается лишь слабая надежда, что этот вопиющий случай сможет заставить медицинское руководство обеспечить доступность почечнозаместительной терапии. Ведь проблема исключительно организационная.

[leonoo]

Действительно, проблема организационная. В нашем городе есть аппараты, но во стационаре общего профиля, пользовать детей специалисты для взрослых, категорически отказываются, объясняя нам, что не могут выполнить диализ чисто технически (недостаточная масса тела....). В подобных случаях (потребность 1 раз в 2-3 года, как правило ГУСы) мы пациентов транспортировали в Санкт-Петербург или в Москву.

[Annabella]

Чисто технически в моем регионе в диализном центре давно лечится пациентка с конституциональной низкорослостью, она ростом 110 см и массой тела 18-20 кг. Взрослая. Дети тоже по показаниям лечатся.

В другом регионе был случай, который мне довелось консультировать, где диализ по жизненным показаниям проводили годовалой девочке с генерализованным туберкулезом (во взрослой больнице). В данном случае полностью на стороне коллеги - ведь оказание медицинской помощи по жизненным показаниям стоит впереди всех приказов и лицензионных требований - если, например, на дежурстве в нашу туберкулезную больницу родственники в перепуге приволокут больного с ОИМ в кардиогенном шоке - я же не могу только скорую вызвать, я обязана оказать помощь, пусть у нас нет лицензий, или ребенка задыхающегося принесут (все это из реальной жизни, т.к. стационар в деревне, а скорая едет из города).
Оказали помощь - и Вы уже пациента на плановый диализ можете перевести, организовать... все это очень, очень грустно...

есть же главный педиатр в облздраве, неужели он или она не могли просто приказать взять ребенка?

[leonoo]

Коллеги, спасибо всем. кто ответил. Конечно, жалко ребёнка. Я понимаю, что ничего, кроме диализа помочь ему не могло. Мы заострим проблему диализа перед управленим здравоохранения. И врачи в диализном отделении не отказали бы нам при наличии у них соответствующего оборудования, расходников и, хорошо бы лицензии. И экономически это, наверное, было бы выгоднее, чем отправлять их в столицы. По моим сведениям, возможно не очень точным, в городе 1 ребёнок реально нуждается в хроническом диализе и 4 ребёнка скоро к нему придут через довольно непродолжительное время. Возможно, вопрос этом будет решаться на уровне области, так как сведния о ХПН у нас периодически собирают. Опыта большого у нас здесь нет.
Но вряд ли, это случится завтра или в течение месяца и могут быть дети и 10 и 12 кг и меньше. Как быть?, как продлить время до решения организационных вопросов?

[DmitryTro]

...не решение проблемы, но вполне доступная и недорогая возможность для детей: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] иметь наготове "PD-PAED" - катетер поставит любой хирург, а обслуживать сможет и медсестра. Повторюсь, с любым случаем ОПН, это, безусловно, не справится, но в большинстве случаев у детей поможет избежать неминуемой смерти от гиперкалийемии.
Если мне память не изменяет, то с Вашего города были доклады об успешных комбинированных методах (и CVVHDF и каскадные плазмафильтраци, и т.д.) на симпозиумах по экстракорпоральной терапии, и установлены доплаты губернатором за диализ, гемофильтрацию, ТПО и т.д. Так что кроме приобретения пиди-пэда стоит уточнить в департаменте существующие возможности почечнозаместительной терапии.

[Annabella]

А управление что делает? Почему не был поднят главный специалист СРАЗУ же, как Вы получили такой калий? То есть буквально, поднят с кровати и привезен в больницу.
Он ИМЕЕТ право приказать взять ребенка. У вас в городе есть аэропорт, есть возможность передать расходники на детей из Москвы, сразу же.
Организационными аспектами практикующие врачи, в норме, заниматься не должны. Это работа управления здравоохранения - не хотят они, надо будить главного педиатра области.

Поскольку работаю в точно таких же условиях, то прекрасно понимаю, что практикующие врачи все решить не в состоянии. Многое зависит и от диализного отделения. Наше - прекрасно справляется со всем - вплоть до лечения пациентов с закрытыми формами туберкулеза, и организации химиотерапии для них в условиях диализного центра. Многое, конечно, зависит от заведующего.

[leonoo]

Спасибо. Для проведения перитонеального диализа хирургу требуются какие-то разрешающие документы или достаточно обучения на рабочем месте? Или оно вообще не требуется?. В город был пациент на перитонеальном диализе, но катетер ему ставили в Москве, а всю процедуру родители делали дома ( в б-цу поступал несколько лет назад в связи с перитонитом)

[leonoo]

Аnnabella, спасибо. Вероятно, здесь есть и наша нерасторопность. Ваш ответ вдохновляет меня: если надо, то начальникам надо звонить в любое время суток. Кстати, они именно так и говорят. Только эту фразу, как-то, всерьёз не воспринимаем.

[Annabella]

Надо. Понимаете, далеко не все начальники идиёты (с).
надо звонить, докладывать, привозить главных специалистов в стационар, иначе о вас будут вспоминать только по причине жалоб (обоснованных или не очень).
У начальников есть административный ресурс, и еще немаловажный момент - Вы не будете нести полную меру ответственности, скажем, за-отсутствие-чего-то-там в отделении.
И все общение - в письменном виде!
Потому что конечно, ужасно, что Вам пришлось столкнуться с такой ситуацией... Не приведи Господь, как говорится такое врачу пережить.

[Anton Verbine]

... вскрытие было? а то у Вас даже диагноза нет. То, что "гломерулонефрит"- не диагноз, нужно обьяснять?

[leonoo]

Да, вскрытие было. Патологоанатомический диагноз основной: острый экссудативно-пролиферативный гломерулонефрит.
Осл.: ОПН. Асцит, гидроторакс. Дистрофии паренхиматозных органов, отёк головного мозга.

[Dr.Nathalie]

Долго терпела. Писала и стирала. Писала заново и стирала. Больше не могу.
Напишу эмоционально и матерно (про себя)
Чем покачивать головой и говорить, что "у нас ничего нету, нам лечить нечем", да я бы с дерьмом сожрала все начальство. Те, кто меня близко знают, подтвердят - пол страны бы на уши подняла, но ребенок получил бы всю необходимую помощь в необходимом объеме. И плевать мне на "разрешено ли проведение перитонеального диализа" или нет. Не умела бы - книжку бы раскрыла или в интернет полезла, научилась и сделала бы банальный лапароцентез с двумя дренажами из "подножного корма", коль двойных трубок нет, растворы бы "состряпала". И т.д.
Извините. Дальше только мат.

[leonoo]

Коллеги, спасибо, с диализом понятно, но есть проблемы и с инфузионной терапией, вызывает сомнение её правильность.

[Anna_Shvedova]

Правильно-неправильно проводили инфузионную терапию ребенку с анурией и калием 7,8, какая разница