Афтозные поражения слизистой оболочки полости рта. Герпес.

[Foxa]

Афтозные изъязвления (афты)

Выдержки из одноменной главы книги "Лечение заболеваний слизистой оболочки рта: Руководство для врачей" Дж. Ласкарис.

Определение и эпидемиология
Под рецидивирующим афтозным стоматитом (РАС), или рецидивирующими афтами понимают болезненные язвы слизистой оболочки рта, для которых характерны рецидивы с интервалами от нескольких дней до нескольких месяцев или даже лет. Это наиболее распространенное заболевание слизистой оболочки рта, которое наблюдается у 15-30% людей. Женщины болеют чаще мужчин. Хотя афты могут появиться в любом возрасте, наиболее часто они появляются на втором и третьем десятилетии жизни. Довольно часты семейные случаи РАС, у 30-40% больных по крайней мере один из членов семьи также страдает этим заболеванием.

Этиология
Хотя РАС - одно из наиболее старых заболеваний, известных со времен Гиппократа, этиология его остается не установленной. Известен ряд предрасполагающих факторов, к которым относятся наследственная предрасположенность, травма, пищевая аллергия, стресс, инфекция (например, вызванная Streptococcus sanguis и S. mitis, вирусом простого герпеса I типа, вирусом Varicella-zoster, цитомегаловирусом), системные заболевания. Несмотря на роль предрасполагающих факторов в развитии РАС, заболевание является идиопатическим, так как этиология его не ясна. Накопленные данные подтверждают роль иммунологических нарушений, в частности клеточно-опосредованного иммунитета, в патогенезе РАС.

Основные клинические проявления
На основании клинической картины рецидивирующие афты подразделяют на малые, большие и герпетиформные.
--------------------------------------------------------------------------------------------
Клиническая..........Диаметр,мм........Количество. ......Сроки..............Рубцевание
....форма......................................... .....................заживления................... ......
--------------------------------------------------------------------------------------------
Малые........................3-6.....................1-6...........6-10 дней..........Не происходит
Большие..................10-20.....................1-3...........3-6 недель.........Происходит редко
Герпетиформные.......1-3.................10-100........10-15 дней..........Не происходит
---------------------------------------------------------------------------------------------
Основными клиническими особенностями всех трех форм афт являются болезненность и склонность к рецидивам в сроки от нескольких дней или недель до нескольких месяцев.
Афты обычно появляются на участках слизистой оболочки, в которых ороговение отсутствует или слабо выражено (слизистая оболочка щек, губ, языка, дна полости рта, мягкого нёба и маленького язычка).
РАС может быть проявлением некоторых системных заболеваний.
Системные заболевания, ассоциированные в рецидивирующими афтозными изъязвлениями
Болезнь Бехчета
Синдром Свита
Болезнь Крона
Неспецифичекий язвенный колит
Целиакия
ВИЧ-инфекция
Синдромы нарушенного всасывания
Анемии, обусловленные дефицитом факторов кроветворения (железа, фолиевой кислоты и витамина В12
Нейтропения
Синдром FAFA (периодическая лихорадка. афтозный стоматит. фарингит и аденопатия).

Диагноз
Диагноз всех трех форм афт основывается исключительно на клинических критериях, так как специфические отклонения в анализах, если нет системных заболеваний, отсутствуют.

Лечение
Основные принципы

• При лечении РАС важно исключить системные заболевания, которые могут быть причиной образования язв на слизистой оболочке полости рта. В большинстве случаев РАС развивается у практически здоровых людей, у которых в анамнезе отсутствуют системные заболевания.

• Успех лечения РАС зависит от правильной диагностики и устранения предрасполагающих факторов.

• Предложено много способов лечения РАС, однако все они носят паллиативный характер; эффективного метода лечения РАС не существует.

• Цель лечения заключается в а) устранении боли и связанного с нею дискомфорта; б) сокращении сроков заживления; в) предупредении рецидивов.

Стандартное лечение

• Устранение местных факторов.

• Местное лечение.

• Системная терапия.

Устранение причинных предрасполагающих факторов.
Больным рекомендуют вести пищевой дневник, чтобы выявить возможную связь образования афт с тем или иным пищевым продуктом, избегать травматизации слизистой оболочки полости рта. Необходимы также устранение стрессогенных факторов, восстановление баланса женских половых гормонов, если он нарушен. Желательно безглютеновая диета, даже при отсутствии целиакии.

Местное лечение
Местное применение лекарственных средств может уменьшить боль и ускорить заживление язв, но оно не предупреждает рецидивов. Аппликация местных анестетиков, в частности 2% раствора лидокаина, бензокаина и бензидамина гидрохлорида позволяют лишь ненадолго уменьшить боль.
Частичное улучшение отмечается при применении недавно предложенных амлексанокса (5% паста) и 3% раствора диклофенака на основе 2,5% раствора гиалурона.
Частичный эффект дает также местное лечение тетрациклинами. 250 мг препарата, содержащихся в одной капсуле, растворяют в 30 мл воды и 4-5 раз в день полоскают полость рта 5 мл раствора. Полоскания продолжают 3-5 дней.
Результат применения многих других противовоспалительных и противомикробных препаратов (хлоргексидина, листерина) оказался неудовлетворительным.
Наиболее эффективные средства для местного лечения - 0,1% триамцинолона ацетонид на адгезивной основе (Orabase); 0,5% гель флуцинонид (Lidex gel); 0,05% гель клобетазола пропионат (Temovate). Эти препараты наносятся на язвы 3-6 раз в день в течение 4-6 дней. Внутриочаговое введение раствора триамцинолона ацетонида или бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата эффективно только при больших афтах.

Системная терапия
При больших и герпитиформных афтах показано системное применение кортикостероидов (преднизолона в дозе 20-30 мг и бетаметазона в дозе 2-3 мг) в течение 4-8 дней. В случаях рецидивных язв или появления новых язв до заживления старых системная кортикостероидная терапия позволяет предупредить новые изъязвления. Длительная системная терапия кортикостероидами противопоказана из-за побочных эффектов этих препаратов.
В тяжелых случаях с частыми рецидивами и у ВИЧ-инфицированных больных назначение внутрь талидомида в дозе 100-300 мг/сут в течение 2-3 мес может привести к полной длительной ремиссии. Однако широкому применению талидомида препятствует его тератогенное действие и возможность развития полинейропатии.
Безопасных методов длительной профилактики обострений РАС не существует.