Головокружение - центральное или периферическое?

[Д-р Максим]

АД у нее сейчас нормальное. 130/80 было последний раз. Пробы проводила ЛОР (я ж не знаю целая у нее перепонка или нет). Там все нормально и симметрично.
Здесь я и сам виноват – услышал ее жалобы на шум в ушах и гипоакузию, и начал яростно искать, как бы отменить д-з ЦВЗ и связать ее жалобы с дегенерацией внутреннего уха. На самом деле думаю здесь как раз явная заинтересованность ВББ: в анамнезе два ТИА с диплопией, дизартрией. А ушная патология – самостоятельная проблема. К тому же на следующий день пациентка сказала, что головокружение после капельницы ее совсем не беспокоит, зато есть головные боли. Так что теперь Осн. диагноз – Эпизодическая ГБН, Соп. ЦВЗ ХИМ …Тревожное расстройство.
Хотел еще одну вещь спросить – кратко. У Михаила Владимировича.
У меня пациентка появилась с ишемическим ОНМК в ВББ (в выписке написано «вследствие остеохондроза шейного отдела позвоночника») 3 года назад. Сейчас ей 27. На счет остеохондроза – верится мало. Есть идея на счет расслоения позвоночной артерией (тогда все началось подостро – после мануального терапевта). Сразу после ОНМК ей делали рентген шеи – обычный «остеохондроз». Сейчас она поступает просто так – без жалоб, без очаговой симптоматики – по знакомству («прокапаться» ) – решил заодно выяснить причину тогдашнего инсульта, чтоб проводить более прицельную профилактику.
Вопрос: у нас сейчас в больнице УЗДГ – нет (специалист в отпуске), что ей лучше назначить, может МРТ в сосудистом режиме шейного отдела позвоночника? Или как еще можно разглядеть расслоение артерии, если оно есть?

[Baul]

Хоть я и не Михаил Владимирович, но позволю себе ответить. (Все-таки форум, а не личная переписка).

Перво-наперво возникает вопрос - а был ли мальчик (ишемический инсульт в ВББ)? Львиная доля таких вот "ОНМК вследствие остеохондроза" у молодых пациентов является самой настоящей гипердиагностикой. Какая там была клиника? Если подозреваете расслаивающую аневризму ПА (что само по себе является очень маловероятным), то делать рентген неинформативно. "Слепой" допплер - малоинформативно. А информативно было бы дуплексное сканирование артерии на всем длиннике. МРА в данном случае будет тоже менее информативно в плане исключения, т.к. плохо показывает внутреннее состояние сосуда, хотя исследование было бы полезно для определения смежной дифференциальной диагностической патологии.

[Mikhail]

Уважаемый д-р Максим, по поводу первой пациентки, все таки советую Вам полечить ее тревожное расстройство. Глядишь, и головокружение пройдет . Есть мнение, что усиление головокружения при слежении за молоточком - признаки психогенного головокружения. Сосудистый генез головокружения все таки нужно подтверждать МРТ и дуплексным сканированием. Вот если бы у нее не было этого тревожного расстройства... Тут нужна четкая диф.диагностика.

По поводу второй - согласен с Baul. Опишите плз, как же проявлялось то самое ОНМК в ВББ. какие остались последствия? Есть ли подтверждение на МРТ? Часто за ОНМК в ВББ принимают вестибулярный нейронит. А ОНМК в ВББ из за смещения позвонков - казуистика. Расслоение ПА тоже редчайшие случаи, которые вряд ли бесследно проходят. УЗДГ для исследования ПА не очень информативно. Дуплексом (при хорошей визуализации, конечно) можно осмотреть ПА лишь в участках, не проходящих через позвонок. Т.е. в обще сложности ок 50% длинны.

[Baul]

Сообщение от Mikhail

Уважаемый д-р Максим, по поводу первой пациентки, все таки советую Вам полечить ее тревожное расстройство. Глядишь, и головокружение пройдет . Есть мнение, что усиление головокружения при слежении за молоточком - признаки психогенного головокружения. Сосудистый генез головокружения все таки нужно подтверждать МРТ и дуплексным сканированием. Вот если бы у нее не было этого тревожного расстройства... Тут нужна четкая диф.диагностика.

Кстати, на счет первой пациентки. Рекомендую вести синдромологически 2 разных состояния - сосудистые проявления и тревожно-фобические. Вполне вероятно что они, хотя и могут влиять на течение друг друга, но являются независимыми причинами.
Наличие признаков поражения ствола даже в анамнезе (будем считать, что это так, поперхивания и диплопию никуда не денешь) является грозным проявлением сосудистого неблагополучия. Что Вас должно волновать - это первостепенный генез сосудистых нарушений (это отразится на тактике лечения). Наиболее вероятны 2 причины ТИА в данном случае (судя по скупому описанию): атеротромбоз и лакунарные инфаркты. Ищите их.

И еще по второй:
Если говорить о причинах ОНМК при мануальных действиях на ШОП, то прямое механическое воздействие на ПА, сопровождающееся пережатиями, растяжениями, тем более нарушениями целостности стенки - чрезвычайно редко. В основном имеет место раздражение костными структурами периваскулярной симпатической цепочки, которая приводит к вазоспазму.

[Д-р Максим]

Спасибо, Михаил Владимирович(и Baul, правда если бы я знал кто Вы ), свой антидепрессант плюс немного анксиолитика на ночь она уже получает.
Об ОНМК в ВББ у пациентки №2. Когда ей было 25, во время беременности у нее заболела спина. Дождавшись родов (на месяц раньше – намек на АФС), она тут же поспешила к мануалисту. Тот ее начал лечить, после чего у нее по очереди начали отниматься правая рука, затем правая нога, позже присоединилась «каша во рту» - все это в течение 2 месяцев (к мануалисту ходить естественно перестала). Причем конечности не столько отнимались, сколько появилась неловкость, дискоординация. Все это шло подостро, исподволь, и больная особо внимания не обращала, тем более маленький ребенок и т.п.
В финале однажды ночью (на фоне стресса – заболел ребенок), больная почувствовала кратковременную острую боль в затылке, когда на следующий день проснулась – были тошнота, рвота, головокружение, онемение правой щеки, дисфазия плюс то, что было с правыми конечностями - усилилось).
3 недели лечилась в неврологии – к концу срока могла самостоятельно ходить и обслуживать себя. Но относительно полностью восстановилась только через полгода.
После этого еще 2 раза – с перерывами в полгода были приступы, напоминающие ОНМК – но намного легче и проходившие за менее чем 24 ч (ТИА).
Объективно – в позе Ромберга – стоит нормально, координационные пробы, если не придираться – тоже выполняет точно. Стопные знаки в роде есть – но не убедительно, с обеих сторон, чуть-чуть больше справа, но все это повторюсь – не убедительно.
Если Baul не обидится писать студенческую историю болезни о том, что все остальное – в порядке – не буду.
Ей делали УЗДС МАГ (через полгода после ОНМК) – там написано, что и правая и левая позвоночные артерии «нетипично входят в канал C5, диаметр 3 и 3,5 мм соответственно», еще говорится об атипичном круге анастомозов, склонности к повышению рефлекторной реакции сосудов ВББ и склонности к декомпенсации кровотока в ВББ. Еще через год другой специалист смотрел – кровотоки адекватны, небольшое снижение ЛСК позвоночных артерий
КТ (через полгода после ОНМК): КТ-признаки гипертонической энцефалопатии 1-2, ВЧГ

[Baul]

Можете обращаться ко мне по нику, ничего страшного (для того и создан). Считайте - верю на слово, что все остальное в порядке.
В Вашем осмотре не хватает объективного подтверждения симптоматики и подтверждения "органики". Было бы очень желательно осмотреть ее во время приступа. Гипостезия лица - оценивается симметрия корнеальных рефлексов, дискриминационная чувствительность и т.д. Также есть прием - сдвигать кожныю складку на лбу вправо или влево при круговых уколах (строгая граница по средней линии вне зависимости от смещения - один из признаков "функционала"). Ну и далее в этом роде. То же самое с конечностями.

В тот период, пока 3 недели находилась на лечении какие были объективные признаки?

Что за "КТ-признаки гипертонической энцефалопатии 1-2" такие я не знаю.
Оснований подозревать травму ПА с расслоением на мой взгляд нет.
А вот ангиовизуализация действительно нужна, раз УЗДГ подтверждает аномалии входа в костный канал и др. МРА - Ваш выбор.

[Д-р Максим]

Конечно, осмотр во время приступа прояснил бы многое, но этих приступов уже года 2 как нет. Да и были они всего два раза.
С ОНМК она лежала в центральной районной больнице (заболела, будучи в гостях), и в их микровыписке только диагноз (ОНМК в ВББ...), пара анализов и лечение (милдронат и т.п.).
КТ-признаки этой энцефалопатии знат рентгенологи... В любом случае очагов нет.
По поводу МРА - скажу прямо, выбор у меня большой. Все равно в больнице пока кроме ангиографии ничего нет, и пациентку надо будет отправить в другое ЛПУ. А рентген ангиографию делать не хочется, когда есть неинвазивные методики.
Будем делать МРА шеи...или головы...

А клинически - завтра еще раз гляну.

[Baul]

Хотелось бы, чтоб эти рентгенологи заглянули сюда и поведали о КТ-признаках гипертензивной энцефалопатии. Я не большой спец в нейровизуализации, но о том, что КТ позволяет выявлять такие признаки - слышу впервые.

То, что симптоматики нет уже 2 года - нам смазывает клиническую картину. Видимо об объективности будет говорить еще труднее. На счет инвазивных методик - Вы правы. Первостепенной необходимости нет. Во всяком случае с них диагностика сейчас не начинается.

На счет головы или шеи - все засисит от того, где будет фокус вашего аппарата. Не берусь точно судить с какого уровня берет ПА берет наш, но вроде бы где-то с середины костного отрезка. А на обычных срезах в МР картину головы попадает 3 - 4 шейных позвонка. Ну а на шейных попадает только часть КВП.
У вас может быть все иначе. Ежели охват больше и в МРА головы будет весь костный отрезок ПА, то конечно голову, а если нет, то надо думать. Но лично я бы все-таки сделал МРА головы, ведь так или иначе это более актуально.