Вопросы коллегам

[BMB]

Добрый день! Обратилась молодая женщина, 31 год, перед ЭКО. Жалоб нет, в июле 2016 г. РЧА идиопатической желудочковой экстрасистолии (было более 11 тыс. по ХМ). Смущает пробежка ЖТ по холтеровскому мониторированию в начале апреля 2017 г. - 4 сек, 7 комплексов, ночью, с чсс 167 в мин., экстрасистол желудочковых всего 2 за сутки. QT в норме, паттерна Бругада на ЭКГ нет, обмороков не было, семейный анамнез вроде бы не отягощен по ВСС, что-то было с двоюродным братом - попросил узнать подробнее, на повторном осмотре расскажет. Назначил бисопролол в минимальной дозе, ЭХОКГ. Если все будет нормально по ЭХОКГ - мне кажется можно "дать добро" на ЭКО и вынашивание беременности. Прав ли я?

[Korzun]

Конечно правы! Вообще как можно запретить женщине беременеть и рожать?

Бисопролол именно в отношение желудочковых аритмий сильно уступает метопрололу по доказательной базе. Грубо говоря бисопролол вообще не эффективен при желудочковых аритмиях, как это ни странно звучит. Поэтому я бы тихонько заменил в следующий раз на метопролол, если это и правда нужно.

А беременность хорошо влияет почти на все аритмии, тоже как ни странно. Ни в поздние сроки, ни в родах обычно гадостей не бывает. Другое дело, что нужно мониторить ТТГ, гемоглобин/ферритин, белок в моче, АД и т.д., включая скрининги в 12 и 22 недели. Но это уже другая история

[BMB]

я интуитивно тоже обычно при аритмиях предпочитал метопролол, теоретическую базу подводил такую, что у него слабая мембраностабилизирующая активность упоминается, в отличие от. Но вот надо ли тут вообще, при бессимптомной неустойчивой ЖТ как-то лечить в принципе - я не знаю.

[Tuu-Tikki]

Послушаю-ка ответы)
Из бета-блокаторов при беременности лучше всего изучен метопролол, это в отечестве все внезапно возлюбили конкор.

[Korzun]

Помимо стабилизации мембран метопролол в РКИ и метанализах крут при ЖТ, а у бисопролола с док.базой плохо.
А в 31 г. у беременной при бессимптомной и неустойчивой я бы не стал.
Метопролол хоть и допустИм, но лучше без него при беременности.
Пусть фолиевую кислоту лучше пьет

С другой стороны тревожно, что от ЭС делала РЧА, т.е. скорее всего психическая. Хотя может ЭС были основной причиной ее бездетности , тогда более понятно зачем. Но если сильно тревожно-депрессивная, то ей лучше уж метопролол дать на длительное, чем потом в развившемся психозе из-за отсутствия лечения приходить к антидепрессантам. Если внушаемая, то для психики можно еще попробовать плацебо какое-то метаболическое дать из того, что более популярно в регионе, но чтоб в инструкции что-то про сердце было написано.

[Tuu-Tikki]

Отличное плацебо - панангин и аспаркам.

[angio]

Сообщение от Korzun

Если внушаемая, то для психики можно еще попробовать плацебо какое-то метаболическое дать из того, что более популярно в регионе, но чтоб в инструкции что-то про сердце было написано.

Об этом слышу только от опытных коллег, почему-то никто не говорит об этом на учёбах.

[BMB]

как ни удивительно, но пациентку эти экстрасистолы не особенно-то и беспокоили, с её слов, без РЧА желудочковой экстрасистолии аритмолог федерального центра не давал добро на вынашивание беременности. Звучит для меня странно, но это ведь со слов пациентки, хотя зачем ей сочинять..

[BMB]

Странно, что аритмолог посчитал изолированную бессимптомную (или малосимптомную) идиопатическую ЖЭ препятствием для беременности. Может я чего-то не знаю, но я скорее всего в такой ситуации "пустил" бы в беременность и без РЧА, максимум - бета-блокатор назначил бы.

[BMB]

Эксперт после проверки амбулаторных карт попеняла мне, что я пациентов, скажем так, старшей возрастной группы (от 45 - 50 лет) с фибрилляцией предсердий или частой желудочковой экстрасистолией я не направляю на КАГ. Я действительно не склонен в таких ситуациях это делать, если нет чего-то еще - стенокардии или её клинических эквивалентов, снижения фракции выброса, пробежек желудочковой тахикардии. почему-то у меня впечатление, что даже если и обнаруживаются какие-то стенозы и проводится реваскуляризация, то это как правило не влияет ни на течение аритмии, ни чаще всего на прогноз, по сравнению с полноценной медикаментозной терапией без интервенции. Но подтверждения своей точки зрения я пока не нашел, впрочем как и точки зрения эксперта. А вы что думаете по этому поводу, уважаемые коллеги?

[BMB]

контекст.. ну например пациентка лет 60 с ГБ, сахарным диабетом и пароксизмальной формой ф. п. Лечу консервативно, гипотензивные, антикоагулянты, статины, и, если не изменяет память, амиодарон. Стенокардии и коронарного анамнеза нет, фракция выброса нормальная, ГЛЖ. На КАГ не направил - мне сделали за это замечание. Эксперт кстати мною лично очень уважаема. Но истина, как говорится... Также мне рекомендовано направлять на КАГ например пациентов с частой ЖЭ, если вероятность атеросклероза коронарных артерий у них не низкая - возрастные, с другими факторами риска ИБС.

[Igor73]

1. Явных показаний для КАГ нет. А какова претестовая вероятность ИБС?
2. Если у Вас уважительные отношения с экспертом, как она обосновывает свое мнение?

[Korzun]

Я бы трактовал как критерий ИБС (по типу как был аритмический вариант ИБС в классификации ВОЗ) не сам факт наличия, а какие-то ощутимые изменения у старшего возраста. Т.е. были приступы фибрилляции раз в год, а вдруг стали раз в неделю. Было 100 экстрасистол, а стало 10 000. Не было блокады ножки, вдруг появилась.
А еще всем-всем с фибрилляцией предсердий нужно проверять ТТГ.
Аритмии почти всегда вторичны, самая очевидная первопричина в самом сердце - или ИБС, или порок. Дальше внешние - анемия, эндокринология, онкология. Кстати, не редко приходят с аритмией, а по итогам находят онко. Аритмия получается первым звонком онкоинтоксикации.

[BMB]

Сообщение от Igor73

1. Явных показаний для КАГ нет. А какова претестовая вероятность ИБС?
2. Если у Вас уважительные отношения с экспертом, как она обосновывает свое мнение?

1)Ну если считать по CAD consortium и отсутствие кардиалгий в выпадающей менюшке заменить на неспецифические кардиалгии - то клиническая претестовая вероятность ИБС получается 10%. 2) там к сожалению нет времени на полноценную дискуссию. На какие-то гайдлайны или консенсусы она ссылок не приводила, логика насколько я понял "ИБС, ишемия вполне вероятная причина нарушения ритма у таких пациентов - значит показана КАГ"

[AnnaLX]

При всем уважении к эксперту она, вероятно, не вникала, что фибрилляция предсердий - это болезнь предсердий (прошу прощения за тавталогию), а ИБС, прежде всего, все-таки болезнь желудочков. Фибрилляция предсердий вследствие ИБС без перенесенного инфаркта - чаще миф.
А самые частые ее причины - именно что артериальная гипертензия, сахарный диабет и ожирение. И алкоголизм.
Что касается желудочковых экстрасистол, мне кажется правильным при наличии высокого сердечно-сосудистого риска сделать пробу с нагрузкой. Если ЭС при нагрузке уходит (и в целом тест отрицательный), показаний к КАГ нет. Вот если во время нагрузки она появляется и усиливается - тогда тест есть смысл расценивать как положительный и направлять на КАГ.