Клинический спор.

Сообщение от Slepuha

Не могли бы Вы указать мне ссылку, где ДОКАЗАНО, что локальное применение антибиотиков бесполезно и вызывает повышенное спайкообразование.
Заранее благодарна

Все эти ссылки содержат информацию о бесполезности промывания брюшной полости растворами,содержащими антибиотики.Вводить же что либо,включая антибиотик,через дренаж,отавленный после лапаротомии,абсолютно недопустимо и противоречит принципам современной хирургической (в том числе и акушерско-гинекологической)практики.Не говоря уже о практике рутинного дрениривания брюшной полости... REVIEW
Irrigation with antibiotic-containing solutions for the prevention and treatment of infections
M. E. Falagas1,2 and P. I. Vergidis1
Abstract

Administration routes for antimicrobial agents used in clinical practice include the topical, inhaled, enteral and parenteral routes. An antibiotic administration route used frequently worldwide, although not well-studied, involves the irrigation of wounds with antibiotic-containing solutions for the prevention and treatment of infections. This review considers the data available from various experimental and clinical studies in order to provide an update on the use of antibiotic-containing solutions in modern clinical practice. Although irrigation with antibiotic-containing solutions has been suggested to be beneficial in the prevention or treatment of infections in several settings and patient populations, no firm, evidence-based recommendations can be made regarding its use until additional data from well-designed, randomised clinical trials become available. Current exceptions include empyema following lobectomy, or pneumonectomy and pyocystis (vesical empyema), since irrigation with solutions containing antimicrobial agents seems to be a crucial component of the management of these conditions

http://www.merck.com/mrkshared/mmanu...pter25/25f.jsp
http://www.ashfordcolorectalsurgeon....ntibiotics.htm
http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Intr...0infection.htm
http://www.sign.ac.uk/guidelines/ful.../section1.html
http://www.rxmed.com/b.main/b2.pharmaceutical/b2.1.monographs/CPS-%20Monographs/CPS-%20(General%20Monographs-%20G)/GENTAMICIN%20SULFATE%20INJECTION%20USP.html
http://www.fascrs.org/displaycommon....articlenbr=127

[dr_medvedev]

Сообщение от Slepuha

Не могли бы Вы указать мне ссылку, где ДОКАЗАНО, что локальное применение антибиотиков бесполезно и вызывает повышенное спайкообразование.
Заранее благодарна

Честно говоря лень искать. Это было так давно... Сходите на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - там подскажут Ищите в 60-80-х годах. Это тогда было доказано.

Ну так у вас уже с государственностью определились? По телевизору показывают страшные передачи про Приднестровье, что мол все занимаются контрабандой и т.д. После этих передач могу себе представить насколько "загнана" у Вас медицина. Так что искренне сочуствую.

[dr_medvedev]

Вот вот, а антисептики - другое дело. При гнойных делах самое то. У нас в городе (не в моей больнице) один товарисч любил раствор порошка "Лотос" в живот наливать (лаваж, понимаете) )) Говорит, что эффект был неплохой. Насчет ариелей и тайдов не знаю
А у Вас в Приднестровье не импользуют для этой цели стиральный порошок? По большому счету это более перспективно чем антибиотики?

Сообщение от dr_medvedev

Вот вот, а антисептики - другое дело. При гнойных делах самое то. У нас в городе (не в моей больнице) один товарисч любил раствор порошка "Лотос" в живот наливать (лаваж, понимаете) )) Говорит, что эффект был неплохой. Насчет ариелей и тайдов не знаю
А у Вас в Приднестровье не импользуют для этой цели стиральный порошок? По большому счету это более перспективно чем антибиотики?

Брюшную полость не промывают антисептиками или какими другими растворами даже при любых самых гнойных процессах в брюшной полости.Для этой цели используется исключительно физраствор (подогретый до темпетатуры тела).Причем,чем гнойнее,тем больше обьем промывания (от 1 до 10 литров).Дренажи в подавляющем большинстве случаев в брюшной полости не оставляются.Назначаются антибиотики,сначала эмпирически,а затем в соответствии с результатами бактериологии.Если в животе или в малом тазу образуются абсцессы- обычно производится чрезкожная (трансректальная,трансвагинальная) эвакуация,иногда под контролем ультразвука или КТ.Антисептики (или какая нибудь драянь типа Лотоса) в брюшную полость вызывают в лучшем случае усиление спайкообразования,а в худшем-нарушение абсорбционной функции брюшины с развитием асцита.Я таких статей встретил достаточно по ходу поиска по промыванию брюшины антибиотиками.

[dr_medvedev]

А я надеялся, что Вы поняли мой сарказм. Давно в США? Я столько улыбок нарисовал, что можно было догадаться, что я иронизирую.

Насчет некоторых антисептиков можно возразить. То, что не FDA approved и не есть в рекомендациях CDC еще не является абсолютной чепухой не заслуживающей внимания.

При гнойных тубоовариальных образованиях в большинстве случаев нужна операция с удалением пораженных придатков.

[Slepuha]

Сообщение от dr_medvedev

Честно говоря лень искать. Это было так давно... Сходите на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - там подскажут Ищите в 60-80-х годах. Это тогда было доказано.

Ну так у вас уже с государственностью определились? По телевизору показывают страшные передачи про Приднестровье, что мол все занимаются контрабандой и т.д. После этих передач могу себе представить насколько "загнана" у Вас медицина. Так что искренне сочуствую.

Уважаемый доктор Медведев!
ВО-первых, позвольте поблагодарить Вас за ссылки. Для меня это подсказка с чего начинать, а уж дальше - кто ищет, тот всегда найдет.
Во-вторых, по поводу нашей медицины. Сказать, что она загнана - это ничего не сказать. С государственностью пока мрак полный. Ждем декабря - намечаются перевыборы Верховного Совета (не хухры-мухры ) и куда-нибудь нас прицепят. перспективы , откровенно говоря, паршивенькие. Становление медицины в нашем краю отойдет на двадцать пятый план и опять будем выкручиваться как уж на сковородке.
В нашем центре работают дествительно талантливые доктора - этим и спасаемся. Шутка про стиральные прошки мне понравилась, но дай Бог, чтобы она так и осталась шуткой. Я уже ничему не удивлюсь.
По поводу дренажей....Усиленно работаю над этой темой, опыта у меня очень и очень мало, пока только с литературой. Что наработаю - напишу.

[Slepuha]

Сообщение от dr_medvedev

А я надеялся, что Вы поняли мой сарказм. Давно в США? Я столько улыбок нарисовал, что можно было догадаться, что я иронизирую.

Насчет некоторых антисептиков можно возразить. То, что не FDA approved и не есть в рекомендациях CDC еще не является абсолютной чепухой не заслуживающей внимания.

При гнойных тубоовариальных образованиях в большинстве случаев нужна операция с удалением пораженных придатков.

Я абсолютно согласна с тем, что при гнойных тубоовариальных образованиях нужна операция с удалением очага. Я понимаю прекрасно, лапароскопия - это великая вещь, но, как показывает практика, не всегда малоинвазивность превалирует над радикальностью, если можно так выразиться.

Что касается комбинации антибиотиков - я нашла в свою защиту одну цитату
"..."Золотым стандартом" при лечении сальпингоофорита из антибактериальной терапии является назначение клафорана (цефотаксима) в дозе 1,0-2,0 г 2-4 раза в сутки в/м или одну дозу в 2,0 г в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки ( можно гентамицин вводить однократно в дозе 160 мг в/м). Обязательно следует сочетать эти препараты с введением метрогрла в/в по 100 мл 1-3 раза в сутки....." Я процитировала Руководство " Антибиотики в акушерстве и гинекологии" В.В. Абрамченко, М.А. Башмакова, В.В. Корхов за 2000г.

[dr_medvedev]

Сообщение от Slepuha

Я абсолютно согласна с тем, что при гнойных тубоовариальных образованиях нужна операция с удалением очага. Я понимаю прекрасно, лапароскопия - это великая вещь, но, как показывает практика, не всегда малоинвазивность превалирует над радикальностью, если можно так выразиться.

Что касается комбинации антибиотиков - я нашла в свою защиту одну цитату
"..."Золотым стандартом" при лечении сальпингоофорита из антибактериальной терапии является назначение клафорана (цефотаксима) в дозе 1,0-2,0 г 2-4 раза в сутки в/м или одну дозу в 2,0 г в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки ( можно гентамицин вводить однократно в дозе 160 мг в/м). Обязательно следует сочетать эти препараты с введением метрогрла в/в по 100 мл 1-3 раза в сутки....." Я процитировала Руководство " Антибиотики в акушерстве и гинекологии" В.В. Абрамченко, М.А. Башмакова, В.В. Корхов за 2000г.

Желаю Вам удачи и быстрейших улучшений в стране.
Лапароскопия ВСЕГДА лучше лапаротомии. Все зависит от аппаратуры, рук и головы хирурга.
К сожалению не все руководства предоставляют "последние данные". На сегодня (2005 год) комбинация цефалоспоринов 3 поколения с амоногликозидами нецелесообразна. Я не говорю, что такая комбинация "полная ерунда и т.д.", она достаточно эффективна. Просто есть комбинации получше. Я писал выше почему.
А "Лотос" тот доктор действительно исползовал. На самом деле Лотос - мощнейший катионный антисептик (типа этония, декаметоксина) и очень хорошо "отмывает результаты перитонита". И тот врач был неплохим хирургом, и люди не только выживали, но и умудрялись полностью выздоравливать. Другое дело, что негоже ставить эксперименты на людях.
Дренажи при тубооварильных гнойных образованиях нужно ставить ВСЕГДА.

Сообщение от dr_medvedev

А я надеялся, что Вы поняли мой сарказм. Давно в США? Я столько улыбок нарисовал, что можно было догадаться, что я иронизирую.

Насчет некоторых антисептиков можно возразить. То, что не FDA approved и не есть в рекомендациях CDC еще не является абсолютной чепухой не заслуживающей внимания.

При гнойных тубоовариальных образованиях в большинстве случаев нужна операция с удалением пораженных придатков.

Уважемый Доктор Медведев!Сославшись на Вас с вопросом к нашим гинекологам о показаниях к удалению придатков при гнойно-воспалительных процессах,я попал в неловкое положение.Ответ был примерно такой???????????!!!!!!!!!.Я за время своей работы анестезиологом в США (10 лет) ни разу не видел и не слышал об удалении придатков по поводу гнойно-воспалительных процессов.Более того,наличие абсцесса придатка не является даже показанием к операции (лапароскопической или открытой).Радиологи (рентгенологи) успешно дренируют абсцесс под КТ или ультразвуковым контролем с введением дренажа в полость абсцесса.А дальше-антибиотики.Также,хотя власть FDA (не уверен при чем тут CDC)не распространяется за пределы США,антисептики любого рода не применяются для промывания брюшной полости также и в странах Западной Европы.Физраствор-да.Если я ошибаюсь,с удовольствием просмотрю соответствующие ссылки на литературу.

[dr_medvedev]

Сообщение от pandoc

Уважемый Доктор Медведев!Сославшись на Вас с вопросом к нашим гинекологам о показаниях к удалению придатков при гнойно-воспалительных процессах,я попал в неловкое положение.Ответ был примерно такой???????????!!!!!!!!!.Я за время своей работы анестезиологом в США (10 лет) ни разу не видел и не слышал об удалении придатков по поводу гнойно-воспалительных процессов.Более того,наличие абсцесса придатка не является даже показанием к операции (лапароскопической или открытой).Радиологи (рентгенологи) успешно дренируют абсцесс под КТ или ультразвуковым контролем с введением дренажа в полость абсцесса.А дальше-антибиотики.Также,хотя власть FDA (не уверен при чем тут CDC)не распространяется за пределы США,антисептики любого рода не применяются для промывания брюшной полости также и в странах Западной Европы.Физраствор-да.Если я ошибаюсь,с удовольствием просмотрю соответствующие ссылки на литературу.

Уважаемый коллега! Я всеми фибрами своей души приветствую Ваше участие и участие других наших бывших соотечественников на этом форуме. Сравнение и обсуждение разных подходов приносит несомненную пользу, ИМХО.
Причем здесь FDA понятно. А CDC издает ежегодные методические рекомендации по лечению тех же PID, разве не так?

Я не буду приводить многочисленные "славянские" источники к которым у Вас может быть ограничен доступ, да и их авторитет в Ваших глазах, полагаю, не очень высок.

Хиругическое лечение дает более 95% излеченности. Это общепринятая цифра.

here we go:
1. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (здесь говорится о пункции и дренировании, но у меня нет доступа к полному тексту)
4. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (статья полностью посвящена transvaginal abscess drainage а interventional radiology, но у меня тоже нет полнотекстового доступа)

Таким образом, на сегодня в более 50% случаев в мире выполняется оперативное лечение тубооовариальных гнойных образований. По данным поиска "интервенционная радиология с дренированием гнойного очага" является перспективной методикой, НО я не встретил статей с описанием мультицентровых исследований по сравнению эффективности лапароскопической хирургии с "пункией и дренированием".

Второй момент. Нужно учитывать где живет и работает коллега, с которым Вы общаетесь. Я, например в 95% случаев клинически (плюс CBC) поставлю диагноз о. аппендицит для чего у вас в стране используется МРТ. У меня в большом городе (2 миллиона жителей) есть 1 работающий МРТ (второй - поломан). Стоимость обследования высока, нет возможност и сделать ургентно, а только днем по предварительной записи. Именно по этим причинам не все передовые технологии быстро приживаются на суровой постсоветской почве Кроме того, повторюсь, я не встречал серьезных исследований по лечению абсцессов рентгенологами.

[dr_medvedev]

Сообщение от pandoc

Уважемый Доктор Медведев!Сославшись на Вас с вопросом к нашим гинекологам о показаниях к удалению придатков при гнойно-воспалительных процессах,я попал в неловкое положение.Ответ был примерно такой???????????!!!!!!!!!.Я за время своей работы анестезиологом в США (10 лет) ни разу не видел и не слышал об удалении придатков по поводу гнойно-воспалительных процессов.Более того,наличие абсцесса придатка не является даже показанием к операции (лапароскопической или открытой).Радиологи (рентгенологи) успешно дренируют абсцесс под КТ или ультразвуковым контролем с введением дренажа в полость абсцесса.А дальше-антибиотики.Также,хотя власть FDA (не уверен при чем тут CDC)не распространяется за пределы США,антисептики любого рода не применяются для промывания брюшной полости также и в странах Западной Европы.Физраствор-да.Если я ошибаюсь,с удовольствием просмотрю соответствующие ссылки на литературу.

Еще по поводу показаний к операции... Если Вы не видели, это ведь не значит, что этого не делают вообще? Тем более, если я не ошибаюсь, Вы все же ДЕТСКИЙ анестезиолог. В таком случае Вы вообще могли не увидеть ТОА и за 30 лет работы. Я уже тоже не первый год работаю и до сих пор не видел тонзилэктомии. Это ведь не значит, что у нас ее неделают? Если есть ТОА с признаками его разрыва, явлениями перитонита, присоединившейся паралитеческой кишечной непроходимостью Вы не будете оперировать???? На это я также могу ответить?????????!!!!!!!!!!!

[dr_medvedev]

По поводу лаважа с антисептиками нашел много о повреждающем эффекте на эпителий брюшины и т.д. Но описываются главным образом антибиотики, хлоргексидин и бетадин. Нигде не встретил информации об антисептиках, обладающих способностью снижать поверхностное натяжение (тот же этоний, декаметоксин, мирамистин). Может подскажете ссылочку, разоблачающую или оправдывающую эти антисептики? Вообще в мире около 80% мед. литературы публикуется на английском языке, может быть все статьи о пользе антисептиков приходятся на другие языки?
Вот ссылка на статью по успешному применению мирамистина для перитонеального лаважа: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если нет статьи на английском языке и препарат не FDA-approved значит ли это, что я не могу его использовать? Например в США нет препарата "Ливиал" для ЗГТ, знасит ли это, что Ливиал "плохой" препарат и я не должен его использовать? То же касается массы кардиологических и других современных препаратов, которые мы уже давно применяем.
Еще пример - у вас куча статей по повышению резистентности трихомонад к метронидазолу, а FDA-approved только он. Когда в европе уже давно успешно применяются орнидазол, тернидазол, тинидазол, секнидащол и другие имидазоловые препараты. Вместо этого появляются новые рекомендации СДС по повышению дозы метронидазола - по 2 грамма в сутки и т.д. Алкоголизмом такие больные страдать не будут точно, это очевидный плюс

[AlexT]

"При гнойных тубоовариальных образованиях в большинстве случаев нужна операция с удалением пораженных придатков"

"Если есть ТОА с признаками его разрыва, явлениями перитонита, присоединившейся паралитеческой кишечной непроходимостью Вы не будете оперировать????"

По-моему, это все же несколько отличающиеся ситуации...

[dr_medvedev]

Это осложненная форма ТОА. Даже без этого гнойник нужно убрать. Дренирование дает более длительное заживление плюс риск травмы смежных органах. При ТОА кишечник часто наглухо припаян к придаткам, придатки с гноем и некротизированы. Если только раздренировать - еще долго будет выгнивать.
В мире в целом намного чаще делаются операции чем прицельная пункция с дренированием.
См. мои ссылки.

Уважаемый Др.Медведев!Ссылки, подтверждающие Вашу точку зрения по поводу необходимости операции с удалением придатков при тубоовариальных абсцессах как минимум 12-22 летней давности.С тех пор очень уж много физраствора утекло.Подходы поменялись весьма сyщественно.Хорошо бы что нибудь посвежее.Та заметка,которую Вы не смогли открыть-как раз опровергает Вашу точку зрения..А свидетельство применимости антисептиков для промывания брюшной полости вообще то рекламный проспект Харьковской компании,выпускающий антисептик.Очень занятный,кстати:с крыс сразу на пациентов!И с потрясающими результатами!!!Нельзя ли хоть один источник из Западной Европы,Северной Америки,Австралии с Новой Заландии или Японии,на худой конец?По моему Вам проще убедиться в этом самому,задав вопрос о показаниях к сальпингоофорэктомии по поводу гнойных поражений придатков,также как и промывании брюшной полости растворами антисептиков на акушерско-гинекологическом форуме medscape.com,где есть участники из разных стран:http://boards.medscape.com/forums?13...exd.1@.eecbe4b Что же касается Вашего замечания по поводу моей специальности,то наша анестезиологическая группа занимается также и взрослой анестезиологией.(Каждый детский анестезиолог в США проходит предварительную подготовку (3 года) по общей (взрослой) анестезиологии).Около 20% наших пациентов-взрослые,из которых большинство-гинекологические.Это примерно 2500-3500 гинекологических операций в год.