гомоцистеинемия и нб

[tatvik]

Уважаемые, коллеги! Прошу поделиться опытом и знаниями по вопросу ведения пациенток с гетерозиготным носительством MTHFR, привычное невынашивание, СПКЯ.
Пациентке 26 лет, менструации с 14 лет, цикл нерегулярный, через 34-56 дней. В анамнезе Р-1, 2004 год, живая доношенная девочка, с 13 недель на учете в ж/к, угроза прерывания беременности, принимала с 13 недель дексаметазон. В какой дозировке пациентка не помнит.
2-я беременность в 2006 году закончилась самопроизвольным выкидышем на раннем сроке.
3-я беременность – 2008 год – замершая беременность 7/12 недель. ПГИ: замершая беременность в связи с гипоплазией гравидарного тела с неполноценной реакцией отторжения плодного яйца
4-я беременность – апрель 2009 года, замершая беременность 9/9 недель, ПГИ: Микроскопическое исследование В СОСКОБЕ ЭНДОМЕТРИЙ С НЕПОЛНОЦЕННОЙ ГРАВИДАРНОЙ ТРАСФОРМАЦИЕЙ, ИММУНОКЛЕТОЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ И СЕРОЗНЫМ ДЕЦИДУИТОМ; ВОРСИНЫ ГИПОПЛАЗИРОВАНЫЕ, НЕФУНКЦИОНИРУЮЩИЕ С НЕПОЛНОЦЕННОЙ И НЕРАВНОМЕРНО ВЫРАЖЕННЫМ АНГИОГЕНЕЗОМ, ДИСТРОФИЕЙ ТРОФОБЛАСТА, С ОЧАГОВЫМ ИНТЕРВИЛЮЗИТОМ (СЕРОЗНО-ДЕСКВАМАТИВНЫМ), В МАТОЧНО-ИМПЛАНТАЦИОННОЙ ЗОНЕ НЕПОЛНОЦЕННАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ИНВАЗИЯ, ЗОНЫ НЕКРОЗА И ОЧАГОВАЯ ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ.
ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: _ПРЕРВАВШАЯСЯ ЗАМЕРШАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ В СРОКЕ 9 НЕДЕЛЬ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ГОРМОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ С ВТОРИЧНЫМ НЕДОРАЗВИТИЕМ ВОРСИН, ВТОРИЧНЫМ ГРАВИДАРНЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ.

По поводу последней беременности более подробно. Женщина обратилась в октябре 2008 года по поводу привычного невынашивания, НМЦ.
Обследование: ТТГ – 0,36 (0,271-4)
Т4 св – 9,06 (9-25)
ПРЛ – 270,7 (71-626)
Т общ – 0,98 (0,1-0,9)
ДГЭА-сульфат – 1,5 (0,29-7,81)
SHBG – 106,02 (15-120)
17-ОП – 0,8 (0,1-0,8) В 2007 году результат был 0,21 (0,1-0,8)
ИППП – отриц.
Сперма мужа – норма.
УЗИ – матка без патологии. Яичники с обеих сторон до 13 куб.см с множеством мелких фолликулов. Капсула утолщена.
В качестве предгравидарной подготовки назначен был фолибер 1 табл в день, йодомарин200 1 табл в день. Принимала с июня по август 2008 «Ярину» - на отмену препарата беременность не наступила. По фолликулометрии – ановуляция.
Провели индукцию овуляции: эстрожель 2,5 гр – трансдермально+КЦ 50 мг+ХГ 5 тыс. ед. + Дюфастон 20 мг. На втором цикле наступила беременность. На 5-й неделе перенесла ОРЗ (небольшой насморк, без температуры, без кашля). На 7-й неделе прошел регресс желтого тела, это сопровождалось тянущими болями внизу живота. При осмотре матки была плотной. По УЗИ с/б эмбриона до 130 уд в мин. Увеличили дозу дюфастона до 40 мг/сут, спазмолитическая терапия. В течении 4 дней жалобы сохранялись. Женщина была госпитализирована в гин. Отделение. Лечение: но-шпа, свечи с папаверином, Магне-В6, Дюфастон 40 мг/сут. В 9 недель выписана с прогрессирующей беременностью. Через 2 дня после выписки женщина пришла на прием. С/б эмбриона не определялось. Отставания в развитии не было. Произведена эвакуация плодного яйца – ПГИ описано выше.
В июле проведено дополнительное обследование АФС суммарные – отриц. ВА – отриц. Мутация протромбина – отриц. Мутация Лейдена – отриц. MTHRF – гетерозиготное носительство.
В связи с чем у меня возник вопрос. Какую дозу фолиевой кислоты, витаминов В12, В6 необходимо назначать в предгравидарном периоде. Как часто смотреть гомоцистеин крови. Каковы нормы гомоцестеина для беременных по триместрам. И показаны ли в данном случае антикоагулянты (гепарин, аспирин и т.д.). Встречала дозы фолиевой к-ты и 5 мг, и 15 мг.
В справочнике нашла препарат ангиовит. Может быть можно его назначить, чтобы лишний раз не колоть.
Заранее благодарна за помощь. Татьяна Викторовна.

[Dr.Vad]

Желательно для начала определить гомоцистеин в крови, если будет повышенным, то назначить фолиевую в дозе 3-5 мг в сутки, через неделю-другую повторить, при нормализации никакой другой терапии не показано и продолжать фолиевую, если будет повышенным добавить цианокобаламин 200-500 мкг внутрь и пиридоксин 10 мг внутрь, через 2 недели перепроверить гомоцистеин.

[tatvik]

Уважаемый, Вадим Валерьевич! Огромное спасибо за ответ и за помощь. Гомоцистеин у нас в городе пока не определяют. Я разговаривала с директором коммерческой лаборатории, пообещали заказать. Пока пациентка принимае ангиовит. Там фолиевая кислота 5 мг, витамины В6 и В12. Беременность планируем, когда будет возможным определять гомоцистеин.
Вадим Валерьевич! В случае моей пациентки там можно с увереностью сказать, что проблема только с гомоцистеином или стоит еще что-то поискать.
И еще один вопрос. Может Вы знаете какие тест-системы на гомоцистеин более точные. В лаборатории им все равно, что закупить, а хотелось бы то, что лучше всего.
С благодарностью и уважением Татьяна Викторовна