Зачем сохраняют трубу после внематочной?

[Xen]

Столь категоричный отказ связан с возможностью осложнений (каких?), или со страхом испортить статистику возможной неудачей? Проводились ли когда-либо попытки выполнения ЭКО с гидросальпингсом? Спасибо большое за Ваш ответ.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Xen

Проводились ли когда-либо попытки выполнения ЭКО с гидросальпингсом?

Да, проводились. Если Вы внимательно прочтете этот раздел, то найдете ссылки на статьи. Рузультативность эко в этих программах существенно снижается.

[Xen]

Но не равняется 0%. Вы не хотите рисковать репутацией?

[Xen]

Нашла! Перевела. Вероятность наступления нормальной беременности при сохраненных гидросальпингсах равна 22 %. (Кстати, вероятность наступления беременности по данным тех же авторов при удалении труб равна 46% - не слишком ли оптимистично? По Российским данным эта цифра в лучшем случае 33-35%). Постараюсь найти текст статьи целиком - интересно сколько женщин было обследовано?

[Xen]

К сожалению, полный текст статьи найти не удалось. Но при поиске нашла много других интересных материалов по поводу обсуждаемой здесь пробемы удаления или не удаления маточных труб при лапаротомии или лапароскопии.
Если вдруг кто-то интересуется этой проблемой - вот ссылки:

1. What effect does hydrosalpinx have on assisted reproduction?: The role of salpingectomy remains controversial
H. Dechaud1 and B. Hedon
... In conclusion, we believe that indiscriminate salpingectomy in women with hydrosalpinges is clearly not the answer. Despite the lack of statistical evidence and the inevitable delay in waiting for the results of other studies to provide definitive proof, salpingectomy should be offered to patients with severe tubal disease without hope of surgical repair to improve their likelihood of becoming pregnant when IVF is required. Then, the next question will be when we have to propose salpingectomy: before the first cycle of IVF or after unsuccessful IVF procedures due to embryo non-implantation?

Human Reproduction, Vol. 15, No. 2, 234-235, February 2000
© 2000 European Society of Human Reproduction and Embryology

Полный текст статьи можно найти на
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2. What is the preferred treatment for hydrosalpines? The ovary's perspective
Amir Lass
полный текста на
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

3. Одно из самый крупных исследований по этому разделу.
The Effect of Hydrosalpinges on IVF-ET Outcome
CLINICAL ASSISTED REPRODUCTION

Reprinted with permission of Journal of Assisted Reproduction and Genetics
Larry I. Barmat1, 2, Eden Rauch1, Steven Spandorfer, Ania Kowalik1, E. Scott Sills1, Glenn Schattman1, H. C. Liu1, and Zev Rosenwaks1
Journal of Assisted Reproduction and Genetics , Vol. 16, No. 7, 1999

Purpose: Our purpose was to determine if the presence of a hydrosalpinx effects the outcome of in vitro fertilization (lVF)-embryo transfer
Methods: We performed a retrospective analysis of lVF cycle stimulation sheets.
Results: A total of 1000 patients with tubal factor infertility was analyzed There were 60 hydrosalpinx patients who underwent 116 initiated cycles with 106 embryo transfers, compared to 940 control patients undergoing 1428 initiated cycles with 1150 embryo transfers. Both groups had a similar response to ovarian stimulation, number of oocytes retrieved, and number of embryos transferred The hydrosalpinx group had a significantly higher preclinical loss rate (22/159 = 37016 vs 801566 = 14%; P = 0.001), a significantly lower implantation rate (55/352 = 16% vs 795/3795 = 21%; P = 0.013), a trend toward a reduced delivery rate per transfer (28/106 = 26% vs 387/1150 = 34%; P = 0.066), a significantly higher ectopic pregnancy rate (5/59 = 8% vs 16/566 = 3%; P = 0.04), and a similar spontaneous abortion rate (9/37 = 24% vs 99/1486 = 20%; P = 0.28) compared to the control tubalfactor group.
Conclusions: This study demonstrates a decrease in implantation rates and an increase in preclinical miscarriages and ectopic pregnancies in patients with hydrosalpinges compared to tubal-factor patients without sonographic evidence of dilated fallopian tubes.

полный текст на
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


В общем, большинство исследователей по поводу гидросальпингсов считает так же, как и доктор Б.Каменецкий. Но, к сожалению, есть и другая сторона медали. Повышая вероятность наступления беременности при проведении ЭКО после удаления гидросальпингсов, и сводя практически к нулю вероятность эктопической беременности, сальпингэктомия нарушает трофику ткани яичника и тем самым уменьшает функциональный резерв органа, в частности способность к выработке фолликулов в ответ на стимуляцию, что в конечном итоге может снизить верояность успешного ЭКО (особенно если с первого раза не получится) в связи с недостаточным ответом на стимуляцию. Не нашла пока исследований, посвященных отдаленным последствиям тубэктомии, наверно, проблема тубэктомии, как подготовки к ЭКО существует пока что не настолько долго .
В общем, очень интересно было пообщаться. Надеюсь, что все-таки удастся попасть в эти 22%, ну а не получится, так удалить трубу еще успею, тем более, что возраст пока позволяет.

[Борис Каменецкий]

Ув. Xen!
Вызывает уважение, что Вы столь серьезно относитесь к проблеме, хотя и не занимаетесь репродуктивной медициной профессионально (возможно я ошибаюсь?). Описанная Вами точно зрения достататочно долго существовала, и именно с этих позиций при проведении сальпингэктомии хирурги пытались сохранить, пусть даже часть трубы (как органа мишени для гомонального воздействия яичников), оставляя культи труб. Такая тактика приводит к тому, что даже при проведении экстракорпорального оплодотворения увеличивается риск эктопической беременности в культе оставшейся трубы. Лет пять-семь назад я с такой ситуацией сталкивался, когда у женщины возникала и третья, и четвертая эктопическая беременность в культе. К счастью, в настоящее время таких пациентов становится все меньше и меньше. У меня вызывает интерес Ваше заключение (которое я выделил жирным шрифтом) о снижении овариального резерва яичников и сниженном ответе на стимуляци при проведении эко после тубэктомии. Это Ваше личное мнение или есть первоисточники? Был бы очень благодарен за ссылки на статьи.

Сообщение от Xen

Но, к сожалению, есть и другая сторона медали. Повышая вероятность наступления беременности при проведении ЭКО после удаления гидросальпингсов, и сводя практически к нулю вероятность эктопической беременности, сальпингэктомия нарушает трофику ткани яичника и тем самым уменьшает функциональный резерв органа, в частности способность к выработке фолликулов в ответ на стимуляцию, что в конечном итоге может снизить верояность успешного ЭКО (особенно если с первого раза не получится) в связи с недостаточным ответом на стимуляцию. Не нашла пока исследований, посвященных отдаленным последствиям тубэктомии, наверно, проблема тубэктомии, как подготовки к ЭКО существует пока что не настолько долго .
В общем, очень интересно было пообщаться. Надеюсь, что все-таки удастся попасть в эти 22%, ну а не получится, так удалить трубу еще успею, тем более, что возраст пока позволяет.

[Xen]

Уважаемый Борис Александрович!
Конечно есть первоисточники. Я не занимаюсь репродуктологией, чтобы иметь право делать подобные заявления. Так что все, что мне известно - или прочитано, или подчерпнто из общения с гинекологами и репродуктологами.
Я приводила ссылки на найденные, с моей точки зрения, интересные статьи ранее – приведу их еще раз:
Amir Lass
Bourn Hall Clinic, Bourn, Cambridge CB3 7TR, UK
"What is the preferred treatment for hydrosalpines? The ovary's perspective "

…We have shown recently (Lass et al., 1998 ) that, in women who had unilateral salpingectomy, there were fewer follicles and, consequently, fewer oocytes were retrieved from the side of operation in comparison with side with intact adnexa, without differences in pregnancy or implantation rates. The mechanism in which salpingectomy might cause reduced ovarian response is not clear but unilateral or bilateral removal of the Fallopian tubes may have a detrimental effect on the ovarian arterial supply. The medial tubal artery, which is most important for supply of blood to the tube, has its origin at the same point as the median ovarian artery. Salpingectomy, not properly performed close to the tube, may disrupt the normal blood flow to the ovary. This may have a negative impact on steroid production and further follicular development. Previously fewer ovulations on the side of microsurgical fimbriectomy (Beyth and Winston, 1981 ) and of surgical division of the anasthomotic blood vessels between the ovary and the fimbria (McComb and Delbeke, 1984 ) have been demonstrated in rabbits.
We did not use Doppler flow measurements in our study (Lass et al., 1998 ), and to the best of my knowledge, such a study has never been published, therefore further works are required to consolidate this suspicion. Salpingectomy for women with hydrosalpinges may cause even further deterioration in the ovarian reserve. While thoroughly assessing the condition of the tube(s) which could be suitable for re-constructive surgery (Puttermans and Brosens, 1996), special attention should be paid to the ovaries themselves. For women who have a damaged or missing ovary (not an uncommon situation in women with severe pelvic disease), or women already suspected of having reduced ovarian reserve (i.e in their late 30s, early 40s, raised basal concentrations of follicle stimulating hormones (FSH), decreased basal inhibin-ß concentrations), the detrimental effect of unilateral or bilateral salpingectomy may be greater than the potential benefit of this procedure. In these cases, `clamping' the proximal part of the hydrosalpinges rather than salpingectomy would be the preferred management.
- полный текст по ссылке - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Были указания на факт угнетения функции яичников после тубэктомии и в других статьях, если не ошибаюсь, то по этой ссылке: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Human Reproduction, Vol. 15, No. 2, 234-235, February 2000
What effect does hydrosalpinx have on assisted reproduction?: The role of salpingectomy remains controversial
H. Dechaud1 and B. Hedon

Небольшое количество отечественных врачей тоже считает, что если возможно, лучше обходиться без сальпингэктомий. В общем, соотношение можно представить так: из 20 гинекологов 18 имеют мнение, сходное с Вашим, и предпочитают придерживаться официальных рекомендаций (возможно, это верно в большинстве случаев, но это, как мне кажется, отодвигает индивидуальный подход, к которому мы все так стремимся, на второй план; кроме того, по рекомендациям и работать проще – в случае чего к ним можно обратиться в спорных случаях); один из 20 категорично против тубэктомий, и еще один – сомневается и говорит, что нужно действовать в зависимости от конкретной ситуации. Если бы я была гинекологом, я бы придерживалась последнего, но я не гинеколог. Однако, работая в медицине, знаю, что время от времени существующие рекомендации пересматриваются. Это происходит тогда, когда накапливается достаточное количество данных, опровергающих тот или иной метод лечения, но для этого нужно время. Насколько мне известно, процедура ЭКО существует пока что около 30 лет, тем более в массовом своем применении. Последние 10 лет большинству пациенток проводятся тубэктомии перед проведение процедуры ЭКО (оттого и риск эктопических беременностей столь мал – всего 4 % - просто негде им возникать).
Но сравнивали ли время угасания функции яичников и наступления менопаузы у женщин с и без тубэктомиями в анамнезе? (я таких исследований не встречала). На функциональную способность яичников тоже не обращается пристальное внимание – конечно, ведь основное показание к ЭКО – это трубный фактор (особенно при таких, лежащих «на поверхности» причинах, как гидросальпингсы), и, устраняя его, врач надеется, что не возникнут другие проблемы… но они, к сожалению, иногда возникают.
Во время стимуляции яичников перед ЭКО никто заведомо не может предсказать их ответ - у кого-то это 20 яйцеклеток, а у кого-то всего 2, а вот было ли их столько же при наличии нормального кровоснабжения и иннервации у яичника? Такое предсказание можно сделать, на мой взгляд, только проведя хоть одну стимуляцию у женщины до тубэктомии. Так почему же не провести ее перед удалением труб?
Интерес у меня не профессиональный – это интерес пациента. К сожалению, в городе, где я живу тот единственный специалист, который занимается проведением ЭКО на все 100% придерживается рекомендаций, без учета того, что пациентка до этого 2 года пыталась забеременеть с нормально проходимыми трубами, что фолликул зреет не в каждом цикле, судя по данным мониторирования УЗ, что пациентка осознает повышенный риск неудачной процедуры и хочет на него пойти. Да, и непроходимость труб не подтверждена ГСГ или др. объективными методами (от них местные гинекологи рекомендуют воздержаться во избежание осложнений- см выше) – просто рекомендуют провести еще одну лапароскопию, и на месте сориентироваться. Кстати, со слов хирурга – 7 месяцев назад, во время внематочной при эндоскопии справа была «труба, как труба», внематочная слева была в анатомически узком месте – у угла матки. Правда, с другой стороны, , все могло измениться, тем более, что ранее я переносила инфекции… В общем, мой интерес к этой теме вызван сомнениями – что же делать конкрено мне? Думаю, 1 ЭКО без удаления труб мне сильно не навредит… А как Вы считаете?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Xen

Amir Lass
Bourn Hall Clinic, Bourn, Cambridge CB3 7TR, UK
"What is the preferred treatment for hydrosalpines? The ovary's perspective "
...

Были указания на факт угнетения функции яичников после тубэктомии и в других статьях, если не ошибаюсь, то по этой ссылке: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Human Reproduction, Vol. 15, No. 2, 234-235, February 2000
What effect does hydrosalpinx have on assisted reproduction?: The role of salpingectomy remains controversial
H. Dechaud1 and B. Hedon

Спасибо за ссылки. Наверное при прочтении Вы обратили внимание, что в первом сообщении если и не идет речь об сальпингэктомии, то рекомендуется так или иначе провести оперативное вмешательство с целью изоляции измененной маточной трубы.
Во-втором сообщении (как и в большинстве публикаций на спорные темы) авторы ограничиваются предположениями о ВОЗМОЖНОМ влиянии тубэктомии на овариальный резерв, и риторическим вопросом когда необходимо выполнять вмешательство: сразу или после неудачных процедур эко.

Небольшое количество отечественных врачей тоже считает, что если возможно, лучше обходиться без сальпингэктомий. В общем, соотношение можно представить так: из 20 гинекологов 18 имеют мнение, сходное с Вашим, и предпочитают придерживаться официальных рекомендаций (возможно, это верно в большинстве случаев, но это, как мне кажется, отодвигает индивидуальный подход, к которому мы все так стремимся, на второй план;

Индивидуальный подход отнюдь не означает эксперимент, вопреки уже доказанным принципам. Часто за этим термином кроется отсутсвие инфрормированности врача о современных тенденциях доказательной медицины в той или иной области. Не думаю, что в случае, когда 20 человек говорят что вещь белая, один утверждает, что она серая, а последний говорит что вещь черная называется индивидуальным подходом. Это скорее снобизм.

кроме того, по рекомендациям и работать проще – в случае чего к ним можно обратиться в спорных случаях); один из 20 категорично против тубэктомий, и еще один – сомневается и говорит, что нужно действовать в зависимости от конкретной ситуации. Если бы я была гинекологом, я бы придерживалась последнего, но я не гинеколог.

Подобный подход, когда врач переоценивает (или не понимает) свои возможности приводит к ситуации, которую я демонтрировал выше:

Перитонит. Спаечный процесс 3-4 ст. Двуст. сактосальпинкс => Лапароскопия/ лапаротомия, “Героические усилия” хирурга по освобождению маточных труб, опорожнению сактосальпинксов и иссечению спаек=> Женщина ждет год, а то и два, ждет наступления беременности (т.к. она свято верит, что все спайки удалены, а трубы стали свободно проходимы) В это время для закрепления результатов вмешательства принимает БАДы, ходит на гинекологический массаж (“улучшающий кровоснабжение матки и маточных труб и разделяющий вновь образованные спайки”), измеряет базальную температуру (такое впечатление что эта привычка передается с молоком матери) =>Повторное оперативное вмешательство=> Спаечный процесс 3-4 ст. Двуст. сактосальпинкс => рекомендации о годичном ожидании. массаж ……=>Затем пациентка приходит к нам и, первое что мы ей рекомендуем – это удаление сактосальпинксов перед планируемой процедурой эко т.к. их наличие почти вдвое снижает вероятность наступления беременности в программах ВРТ

Однако, работая в медицине, знаю, что время от времени существующие рекомендации пересматриваются. Это происходит тогда, когда накапливается достаточное количество данных, опровергающих тот или иной метод лечения, но для этого нужно время.

В настоящее время накоплено достаточно данных, на основании которых можно было взвесить все "за" "против" предварительного удаления сактосальпинкса в программах ВРТ.
Ответ: Сактосальпинкс должен быть удален.

Насколько мне известно, процедура ЭКО существует пока что около 30 лет, тем более в массовом своем применении. Последние 10 лет большинству пациенток проводятся тубэктомии перед проведение процедуры ЭКО (оттого и риск эктопических беременностей столь мал – всего 4 % - просто негде им возникать).
Но сравнивали ли время угасания функции яичников и наступления менопаузы у женщин с и без тубэктомиями в анамнезе? (я таких исследований не встречала).

Мне кажется что это достаточный промежуток времени для того чтобы решить что же необходимо делать. Что же касается овариального резерва после проведения тубэктомии это действительно вопрос времени, но при выборе обычно из двух зол выбирают меньшее.

На функциональную способность яичников тоже не обращается пристальное внимание – конечно, ведь основное показание к ЭКО – это трубный фактор (особенно при таких, лежащих «на поверхности» причинах, как гидросальпингсы), и, устраняя его, врач надеется, что не возникнут другие проблемы…

Было бы странным если бы врач при принятии решения пренебрегал данными о том, что сегодня "без удаления сактосальпинкса эффективность снижается вдвое, а количество осложнений и вероятность прерывания значительно выше", а учитывал бы в качестве приоритетного мнение о ВЕРОЯТНОЙ возможности снижения овариального резерва через -цать лет. Это Вы называете индивидуальным подходом?
Да, беременность можно получить, но при этом это плюс два-три наркоза, плюс два-три оперативных вмешательства (я имею ввиду пункцию яичников), плюс две-три стимуляции гонадотропинами с возможностью возникновения осложнений.Это Вы называете индивидуальным подходом?

Во время стимуляции яичников перед ЭКО никто заведомо не может предсказать их ответ - у кого-то это 20 яйцеклеток, а у кого-то всего 2, а вот было ли их столько же при наличии нормального кровоснабжения и иннервации у яичника? Такое предсказание можно сделать, на мой взгляд, только проведя хоть одну стимуляцию у женщины до тубэктомии. Так почему же не провести ее перед удалением труб?

Именно потому, что предполагаемые риски гораздо выше, чем ожидаемый положительный результат.

В общем, мой интерес к этой теме вызван сомнениями – что же делать конкрено мне? Думаю, 1 ЭКО без удаления труб мне сильно не навредит… А как Вы считаете?

Я так не считаю.

[Xen]

Спасибо большое за Ваш ответ и за внимание. Я поняла, что в клинику "Ава-Петер" меня без тубэктомии не примут, так что буду готовиться в другую, (хотя в Петербурге было бы удобнее с точки зрения проживания для нас) . Индивидуальный подход, с моей точки зрения - это, в том числе, и немножко прислушиваться к пациенту. А по поводу лишнего наркоза - как раз и пытаюсь обойтись без повторного оперативного вмешательства - тубэктомии под ОБЩИМ ИНТУБАЦИОННЫМ НАРКОЗОМ, с последующими спайками, и снова довольно длительным периодом ожидания и различного рода послеоперационного лечения. Поскольку вероятность успешного ЭКО по ВСЕМ ДАННЫМ в 2 раза ниже - значит и ЭКО процедур нужно будет в 2 раза больше, то есть, к примеру, там, где могло бы получиться с 1 раза, может выйти со второго - так лучше уж лишнее ЭКО (с лишней возможностью), чем еще одна полостная операция. Данных, которые меня переубедили бы окончательно, я ни здесь, ни в статьях и исследованиях пока не прочитала - везде сказано - "не противопоказано". Трубы - это мой орган, и мне в конечном стете решать удалять их(что я всегда успею сделать) или пока не трогать. Возможно, и даже вероятно, с учетом Вашего профессионального мнения, что я ошибаюсь в своем выборе, но это мой выбор. Постараюсь сообщить о результате.

[fog]

Вот может кому понадобится [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[anemi]

Уважаемые доктора, прочитала всю тему от начала до конца, в голове конечно куча мыслей...сомнений.. страхов.
У меня была ВБ в августе 2007 г. на сроке 2-3 недели. Была проведена туботомия справа+РДВ (трубу сохранили). Во время лапароскопии левую трубу не трогали. В декабре по результатам ГСГ трубы проходимы. Конечно, меня предупредили о риске внематочной, но я не думала, что риск будет так велик... При обследовании УЗИ спаек в малом тазу нет, проведено лечение грязями в санатории, лазеротерапия+5 месяцев ОК (перестала принимать с января 2008) Из инфекций был обнаружен гард-з и ВПЧ, пролечен, также у меня длинный цикл 35-40 дней (с 17 лет)...Скажите, пожалуйста, каковы мои шансы наступления беременности естественным путем? Правильно ли мнение о том, например, если овуляция произошла в левом яичнике, то яйцеклетка попадет в левую трубу?

[tensi]

Добрый день!
прочла тему и решила описать свою ситуацию,так как так же нахожусь в "подвешанном" состоянии и хотелось бы выслушать мнения уважаемых докторов...
в августе 2005 года проверяла проходимость труб (так как 4 года не наступала беременность,гормональный фон был в норме) методом ГСГ - трубы проходимы.Через пару месяцев наступила беременность, на ранних сроках стали беспокоить боли и тяжесть внизу живота, обратилась в ЖК,было показано стационарное наблюдение по поводу сохранения плода,после нескольких УЗИ сделано заключение,что плод в матке замер, произведена чистка,после нескольких дней стационара выписана.
Через 4 дня почувствовала себя плохо,обмороки.На скорой доставлена в больницу,в итоге разрыв трубы на 8-9 неделе беременности - тубэктомия справа.Из-за большого брюшного кровотечения как следствие - спаечный процесс.
После года восстановления,решила снова планировать беременность,но она не наступала. В апреле 2007 года проверка левой (оставшейся) трубы методом МСГ, труба проходима,но на снимке еще обнаружилось,что оставлена культя правой.
После "чистки",через некоторое время был поставлен диагноз - эндометриоз 1 степени.
Месяц назад УЗИ показало гидросальпиенс левой трубы.
Лечащий врач,у которого стала наблюдаться с момента тубэктомии, рекомендует лапароскопию,удалить культю правой трубы и, вероятнее всего, удалить левую трубу...и затем подготавливать меня к ЭКО..
Операция запланирована на июнь.
Сейчас нахожусь в состоянии замешательства,безусловно согласна на удаление культи,но необходима ли тубэктомия оставшейся..?
Врач объяснила,что есть возможность устранить гидросальпиенс, но никто не даст гарантии,что он не возникнет снова и тем более не дает гарантии функциональности такой трубы...

[Борис Каменецкий]

Сейчас нахожусь в состоянии замешательства,безусловно согласна на удаление культи,но необходима ли тубэктомия оставшейся..?
Врач объяснила,что есть возможность устранить гидросальпиенс, но никто не даст гарантии,что он не возникнет снова и тем более не дает гарантии функциональности такой трубы...

Полнистью солидарен с мнением Вашего врача.

[tensi]

Сообщение от boris

Полнистью солидарен с мнением Вашего врача.

Большое спасибо за ответ!

[umnicaT]

Уважаемые, доктора! У меня диагноз БЕСПЛОДИЕ неуточненного генеза. Было принято решение делать ЭКО. Анализы сданы, все нормально...перед началом протокола, УЗИ - овуляция делаем все что можем используя последний шанс перед ЭКО. Через 3 дня начинаем длинный протокол ДИФИЛИРИН 0,05 п/к. и хлоп задержка 4 дн.- ХГЧ 360, УЗИ эндометрий 19 мм, а в матке пусто...И пошло и поехало. На 11 дн. задержки ХГЧ 5200 и лапароскопия. Правосторонняя туботомия, энуклеация плодного яйца. У меня возникает вопрос, возможно ли предположить, что трубная беременность возникла на фоне ДИФЕРЕЛИНА?