#1
|
|||
|
|||
неразбериха - какой протокол стимуляции лучше?
Мы сделали 3 ЭКО-ИКСИ. Показание - сильный мужской фактор. В подробностях обсуждали http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=155428
Помимо проблем мужа (они в стадии решения, урологи-андрологи выписали курс мидодрина для возвращения эякуляции в правильную сторону), меня очень расстраивает, что картина моих протоколов остается какой-то туманной. По крайней мере для меня. Выскажете своем мнение и рекомендации, пожалуйста. У меня нету диагноза. Я прохожу по всем протоколам как здоровая. Но имеется следующее по клинике. Мне 31 год, ИМТ-29, беременностей никогда не было. месячные с 12 лет. Цикл был нерегулярный, месячные были очень обильные, длинные по 7 дней. Давным давно, гинеколог районной консультации сказал что у меня подозрение на поликистоз, но четкой картины нет. Посоветовал пить Диане. Я и пила его много лет с небольшими перерывами. Месячные упорядочились, акне исчезло, боли при месячных тоже. гирсутизм как был так и остался. Иногда у меня появлялись болезненные кисты то на одном, то на другом яичнике, которые в следующем цикле сами проходили. Когда начали планировать и пошли по репродуктологам меня обследовали, ничего такого подозрительного не нашли, сказали все в норме. фсг 4.2 mIU/ml, ЛГ 3.7 mIU/ml, E2 31.8 pg/ml, testosteron 1.8 nmol/l, АМГ 8,6 (норма лабы 2-6.8 микрог/л). По УЗИ картине пишут - много фолликулов, или мультифолликулярные яичники, или "нет четкой картины за СПКЯ", матка маленькая (это четко показала недавняя гистероскопия, 3 см). Для того, чтобы развеять свои сомнения по поводу СПКЯ я мониторила и продолжаю мониторить овуляцию по овуляц. тестам, один цикл полностью мониторила по гормонам и по УЗИ. Вот данные мониторинга овуляции: 3 день цикла. узи - много мелких фолликулов, LH 3,7 mIU/ml, E2 31,8 pg/ml 13 день цикла узи -правый яичник фолликул 17 мм, левый яичник фолликул 10 мм, эндометрий 8,2 мм. LH 10,1 mIU/ml, E2 56,4 pg/ml 18 день цикла, узи -правый яичник -фолликул 25 мм, левый -маленькие фолликулы, эндометрий 10 мм, LH -20,8 mIU/ml, E2 236 pg/ml, progesterone 1.86 ng/ml. положительный тест на овуляцию. 23 день цикла узи -мелкие фоликуллы в обоих яичниках, эндометрий - 6 мм, правый яичник - corpus luteum? 27 день цикла E2 125,9 pg/ml, progesterone 19.79 ng/ml 29 день цикла progesterone 3,99 ng/ml Цикл этот был 31 день. Большая часть циклов 31-36 дней. Бывают циклы по 45-60 дней, в них овуляцию не мониторила никогда. Была у хорошего эндокринолога, ВДКН исключил, сказал, разбирайтесь с гинекологами, может поликистоз. На мои возражения, что гинекологи поликистоз не ставят, сказал, что споры о том, что такое поликистоз продолжаются и каждый гинеколог ставит поликистоз по ему известным параметрам. Я спрашивала перед первым протоколом гинеколога есть лиу меня PCOS, она сказала, что УЗИ-картины фолликулов распределенных по периферии не видит. насколько мне известно, характер распределения не относится к диагностическим критериям СПКЯ (там число фолликулов и объем яичников играет роль). Из-за отсутствия имплантации в 3-х циклах ЭКО, репродуктолог направила на гистероскопию (все хорошо, кроме стенированной шейки, ее дилатрировали перед гистероскопией), патоморфология по биопсии -10 день цикла, поздний пролиферативный эндометрий без значительных особенностей. Стеноз шейки послеоперационный (была в 2003 году лазерная конизация шейки матки из-за болезненной и большой эрозии) Антитела к фософолипидам, люпусу, TPO, тиреоглобулину - отрицательные. гемостазиограмма -в норме, гомоцистеин-норма, ТТГ - 1.7 mU/l (тоже норма). Во второй половине цикла или в середине иногда "вылазит" то один то другой гормон повышенным (то тестостерон свободный, то ДЭАС). Но насколько я поняла, это не показательно. Всю информацию по трем стимулированным циклам оформила в таблицу в приложении. Больше всего волнует почему стимуляция затягивается (фолликулы начинают расти и потом как бы перестают, и почему у меня такой большой разброс фолликулов- от 8 до 21, и ооцитов - от 4 до 12 в разных циклах? У меня сложилосьь мнение, что в 1-м и 2-м цикле ИКСИ была выбрана неправильно низкая доза ФСГ и поэтому в первом цикле так мало яйцеклеток при стандартной длине стимуляции, а во втором - много яйцеклеток, но стимуляция длилась 22 дня....ни то, ни другое не хорошо. в третьем протколе дозу повысили до 150, а яйцеклеток получилось мало. Не знаю теперь на какой протокол ориентироваться... Планирую пойти в криоцикл (один эмбрион есть), а потом менять клинику. Была в Брюсселе (CRG, свободный университет Брюсселя) на консультации, там предлагают 150 единиц Гонала плюс цетротид и обещают 10-12 фолликулов. В IVM там же меня не взяли, сказали, что я не являюсь классической СПКЯ и поэтому мои шансы в обычной программе выше. Подскажите, какой протокол стимуляции будет оптимальным в моей ситуации? Может мне поддержку нужно усилить? У меня все три раза был только утрожестан 600 и все. Месячные через 7-8 дней после подсадки уже начинались. |
#2
|
||||
|
||||
Цитата:
Более безопасным и эффективным протоколом в подобной ситуации является т.н. короткий протокол. Это то, что касается протокола стимуляции. Что же касается влияния на исход, то тяжелый мужской фактор в Вашей ситуации, скорее всего является одной из наиболее весомых причин неудач. |
#3
|
|||
|
|||
Борис Александрович, два последних протокола и так оба были короткие на декапептиле. Результат каждый раз был плохой (длинная стимуляция и 15 яйцеклеток) во втором протколе. А в третьем так вообще всего 7 яйцеклеток, несмотря на повышение стартовой дозы до 150 единиц....
количество яйцеклеток каждый раз отличается почти на порядок: 4, 12, 7... |
#4
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#5
|
|||
|
|||
теперь поняла вас! Получается ваше мнение с Брюссельским совпадает Ничего не хочу сказать плохое про врачей (все из очень уважаемых университетских клиники, с громкими именами, опытом и прочим), но при отсутствии диагноза и таком разбросе результатов стимуляции, засомневаешься...
Еще мне на 2nd opinion предлагали step-down протокол на антагонистах как вариант. начать с 187,5 гонала первые 3-5 дней, а потом опустить на 150 единиц. и с середины стимуляции цетротид. Какое ваше мнение по этой схеме? |
#6
|
||||
|
||||
Проведение короткого с антагонистами протокола предполагает, как и любой протоокол, мониторинг, а при наличии уз-критериев снижение/повышение/сохранение дозы никто не отменял (короткий протокол не предполагает постоянное введение одной и той же дозы!)
|
#7
|
|||
|
|||
спасибо большое за ваше мнение. следующий протокол где бы то ни было буду проситься на антагонисты.
хотелось бы еще услышать ваше мнение по криопротоколу. в моем случае криопротокол лучше делать на прогинове (предлагается 3 раза в день по 2 мг с 1 дня менструации) чем в естественном цикле? или еще какой другой вариант? |
|
#8
|
||||
|
||||
|
#9
|
|||
|
|||
Уважаемый Борис Александрович, хочу еще раз с вами проконсультироваться.
Мой криопротокол, к сожалению, не состоялся. Единственный криоэмбрион не перенес разморозки. Мы много консультировались (5 очных вторых мнений) о причинах неудач предыдущих протоколов и о том, каким должен быть следующий свежий протокол. У мужа эякуляция так и не вернулась, остается ретроградной. Чтобы решить проблему очень плохого качества спермы, многими специалистами нам была рекомендована биопсия. После очной консультации с двумя независимыми оперирующими хирургами, владеющими всеми методиками биопсии, мы остановились на TESE как на более безопасном методе (ниже риск кровотечения, меньше повреждения тканям и архитектуре тестикулярной ткани, не такое сильное снижение тестостерона после операции). По поводу моей ситуации мнения расходятся. Несмотря на то, что большинство моих циклов длятся 31-36 дней и овуляторные (в этом году мониторила почти все циклы, овуляция на 18-20 день), почти все врачи очень сильно пугаются моего высокого АМГ (8,6 нг/мл год назад и 6,5 нг/мл в этом месяце) и сразу подозревают и ставят диагноз поликистоз по одному этому показателю гормона (3 врача сделали вывод "у вас поликистоз" даже без УЗИ). В этом году у меня было 2 длинных цикла (по 49 дней). За 3 года ВРТ количество антральных фолликулов точно считали 2 раза, было 12 и 16. Фолликулы распределены не по периферии (нет классической картины ожерелья, нет капсулы, фолликулы расположены по всей площади яичников). Тестостерон и гормоны надпочечников у меня не превышают нормы, небольшой гирсутизм есть только на лице, есть акне. По моему мнению, я являюсь оутлайером из схемы "высокий АМГ-поликистоз". Исследования показывают, что среди женщин с высоким АМГ, % пациенток с PCOS гораздо выше, чем в группе женщин с нормальным АМГ, но это же не значит, что 100% женщин с высоким АМГ имеют поликистоз. Вот что пишут об этом La Marca и коллеги Цитата:
Если по поводу антагонистов у всех 5 врачей , которых мы посетили очно полное согласие, то по поводу дозы и препаратов - согласия нет. Из-за высокого АМГ, большинство врачей не хотят назначать стимуляцию более высокой дозой, чем 150 единиц. В 2009 году в Human Reproduction вышла статья Nelson и коллег, в которой по результатам проспективного исследования предлагается использовать АМГ как маркер для выбора типа первого протокола и дозы для стимуляции для ЭКО. Согласно их данным мне как пациентке с высоким АМГ нужен протокол на антагонистах и 150 единиц ФСГ (с поправкой, что цикл у меня не первый). Однако в статье есть примечание, что если вес пациентки превышал 75 кг, то к стартовой дозе добавляли еще 75 единиц (в том числе в группе женщин с высоким АМГ). К сожалению, в статье нет аргументации, почему они добавляли 75 единиц из-за повышенного веса. Большинство (4 доктора, только один из них делал УЗИ) настаивают на 150 единицах и на вопрос почему? отвечают - потому что высокий АМГ. И риск гиперстимуляции. Только два доктора посоветовали сразу 225 единиц (один очно после УЗИ осмотра посоветовал 150 Гонал +75 Менопур и другой заочно по анамнезу посоветовал 225 Менопур). Мне будет очень интересно услышать согласны ли вы с моим мнением по поводу дозы 225 единиц. Попробую аргументировать, почему, по моему мнению, для следующего протокола доза 225 единиц будет адекватной. 1) На 150 единицах в третьем протоколе росло ограниченное число фолликулов (не 20-30 как бывает у пациенток с PCOS и риском гиперстимуляции, а всего 8 больших и 2 маленьких). 2) У меня не было гиперстимуляции ни в одном из предыдущих стимулированных циклов. 2) мой эстрадиол в стимулированных циклах был 81 пг/мл на 10 день стимуляции и 860 пг/мл на 18 день стимуляции во втором ИКСИ цикле (на 15 фолликулов) и 1050 пг/мл на 14 день стимуляции в третьем икси цикле (на 10 фолликулов) к окончанию стимуляции. Никаких огромных цифр 1500 пг/мл и более, характерных для риска гиперстимуляции. Хотя общая доза потребленных гонадотропинов была относительно высокой (3100 и 2100 единиц), особенно учитывая, что стартовая доза была 112,5 и 150 единиц во 2м и 3м протоколах, соответственно. 2) Согласно моему весу (79 кг) и статье Nelson, к дозе 150 нужно прибавить еще 75 единиц, и получится как раз 225. 3) Более высокая доза решит проблему затянутой стимуляции и я смогу уложиться в стандартные 11-12 дней, что лучше для качества ооцитов. 4) "цена" следующего свежего протокола высока (мужу будет делать свежее TESE в день моей пункции), чтобы снова провести еще одну неадекватную стимуляцию, тем самым свести на нет качество ооцитов и упустить шанс оплодотворить хорошие ооциты свежими спермтаозоидами (все циклы до этого были на размороженной сперме). Если свежий протокол не удастся, то в следующих мы снова будем вынуждены использовать размороженные сперматозоиды, что само по себе снижает их качество и все дальнейшие показатели (% имплантации, беременности и живорождения). И еще: все мои предыдущие протоколы были с предварительным приемом ОК (так клиникам удобнее планировать график работы). Следующий цикл обязательно хочу делать без ОК, тем более он будет на антагонистах. На такие выводы меня натолкнул свежий мета-анализ, который показал, что ОК удлиняют стимуляцию, увеличивают потребление гонадотропинов и самое главное, снижают шансы забеременеть в протоколах с антагонистами. Цитата:
Очень надеюсь на ваш конструктивный ответ. |
#10
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
#11
|
|||
|
|||
Цитата:
Кроме количества яйцеклеток, какие еще данные говорят против мочевых гонадотропинов в моей ситуации? 2. Еще мне интересен Ваш взгляд на комбинированный протокол (Гонал 150+75 Менопур), есть ли в нем какая-то выгода по сравнению с 200-225 чистого Гонала? 3. Еще я нашла о так называемом step-up step-down протоколе, с чередованием доз по типу 150 225 150 225. Ваше мнение? 4 Учитывая, что протокол будет на антагонистах (что уже точно решено с лечащим), то, будет ли адекватным просить агонист как триггер овуляции (вместо хгч) чтобы снизить риск СГЯ? 5. Еще вопрос по поводу контроля адекватности стартовой дозы. В моей клинике принято первый контроль назначать на 6-7 день стимуляции. На опыте предыдущих протоколов, я сделала вывод, что это поздновато для корректировки дозы, если вдруг она маловата. На какой день вы бы посоветовали начать контроль эстрадиола и УЗИ? Сама склоняюсь на 3 день стимуляции проситься. 6. И еще вопрос про поддержку лютеальной фазы после подсадки. Я никогда не сдаю хгч вовремя (на 13-14 день), месячные приходят раньше, через 7-10 дней после подсадки (во всех протоколах так было). О чем-то говорит такая ситуация? Значит ли это, что 600 утрожестана не хватает и нужно добавлять хгч или колоть масляный прогестерон дополнительно к утрожестану? Или попробовать сменить утрожестан на Крайнон? Спасибо за Ваши консультации, очень помогают мне правильно выстроить план разговора с лечащим врачом. Буду аргументированно просить более высокую дозу. |
#12
|
||||||||
|
||||||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
#13
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
А почему смотреть эстрадиол не имеет смысла? Как тогда контролировать? ориентируясь только по УЗИ? Поясните этот момент, пожалуйста, между клиниками что называется "дистанции огромного размера" по части мониторинга стимуляции от - ничего не смотреть кроме УЗИ- до -УЗИ и кровь на гормоны каждый три дня- поэтому и непонятно, что оптимально и правильно... |
#14
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
На сегодняшний день нет никаких сомнений относительно приоритетов в мониторинге и если задать прямой вопрос специалисту (несколько провокационный): Что бы он выбрал для мониторинга стимуляции овуляции из двух предложенных тестов (а выбрать можно только один)- Вы получите правильный ответ. |
#15
|
|||||
|
|||||
Борис Александрович, по предыдущим вопросам все понятно. Спасибо. На прием к лечащему врачу пойду со статьями.
Еще есть вопрос про гистероскопию и биопсию эндометрия в предыдущем цикле перед ЭКО. Хочу сделать Пайпель бтопсию эндометрия в лютельной фазе цикла, предшествующего ЭКО циклу (повторная гистероскопия мне не показана из-за стеноза шейки, которую снова придется расширять значительно, чтобы ввести гистроскоп, так для себя решила). Если внимать данным мета-анализов по гистеросокпии и данным RCT по биопсии, то получается имеет смысл сделать одну из этих процедур в цикле, предшествующем ЭКО? Ваше мнение? Вы практикуете такие интервенции у пациенток с неоднократными неудачными циклами? Цитата:
Цитата:
Немецкие клиники (2 разные) предлагали мне сделать дилатацию по время забора ооцитов, мотивируя это тем, что для меня это пройдет незаметно, потому как я ж под наркозом (в Германии наркоз на пункции обязателен). Честно говоря, такой подход вызывает у меня сомнения, учитывая нижеприведенные данные.... Цитата:
Цитата:
Цитата:
Какой-то алгоритм более-менее адекватный алгоритм есть же (пусть эмпирический или основанный не на уровне A-B, а пусть на уровне С доказательств...)? |