нужна помощь

[serg_r]

Добрый день.
Уважаемые доктора, несмотря (или благодаря) на сложный случай у нас нет постоянного лечащего врача и периодически приходится выбирать самим необходимые обследования и методы лечения. Имеем первичномножественный рак с разлиными вариантами диагноза от разных врачей (скорее всего умереннодифференцированная серозная аденокарцинома правой маточной трубы и карцинома левой молочной железы); две операции в разных клиниках; 4 курса ХТ. Год регулярно и внимательно обследовались. Надеялись передохнуть, но природа подкидывает новые задачки.
Последняя ПЭТ-Нельзя исключить наличие активной специфической ткани в области переднего средостения. Рекомендовано обследование.
КТ подтверждает- увеличение вилочковой железы 4*2 см...
Что это может быть?
На сколько я понимаю, пункцию взять проблематично. Что делать: ждать, пытаться взять пункцию, удалить железу...?
Очень устал копаться в медецине имея инженерное образование.
Марк Азриельевич, Вы не могли бы стать нашим лечащим врачем?

Ниже подробное описание нашей истории.
------------------------------------------------------------------------
11.10.2005
Супруга, 43года. Скорая увезла с подозрение на аппендицит.
Операция в геникологии. 30.09.05г. проведена лапротомия, разделение срощений, экстракция матки с придатками, аппендэктомия, удаление образования брызжейки, дренирование малого таза.
Из выписки.
"Картина периапендицита. Образование жировой клетчатки (брыжейки аппендикса, брыжейки слевой кишки, дистальный отдел большого сальника) топографически прилежит к серозной оболочке трубы и аппендикса, четко отграничено от серозной оболочки трубы и серозной оболочки аппендикса "псевдокапсулой", представленной волокнистой соединотельной тканью, образование имеет строение железистого рака, вторичного метастатического гистогенеза, в строме очаги некроза, участки солидации. За установления фенотипа, диагностики первично не выявленного очага необходимо иммуногистохимическое исследование. В лимфотическом сосуде псевдокапсулы микрозмбол опухоли. Поверхность правого яичника интактна..."
Онкомаркеры не брались, сырой материал не оставлен.

13.10.2005
Дальнейшее обследование в Герцена.
Результат иммуногистохимии (Герцена):
"Эпителиоидная мезотелиома с обилием железистоподобных структур, умеренно дифференцированная. Реакции с ОЦК, СК-7, СК-19, НМВЕ-1, СА125- положительные в клетках опухоли."

В левой груди обнаружен "инфильтративный рост долькового рака с обширными полями некроза и фиброза. Опухоль отличается по гистол. строению от новообразования брюшной полости" 13*14*17 мм

Реакция с рецепторами эстрогенов отрицательная.
Реакция с рецепторами прогестеронов отрицательная.
Реакция с PCNA положительная в 10% клеток, то есть ПА- низкая.
Реакция с HER2/new отрицательная.
Перед операцией на груди сделали СА 125=30, PЭА=0,8, СА 19-9=0, СА15-3=9,6, СА 72-4=30,1.
16.12.2005
Операция на груди. Проведена проф. Решетовым(Герцена) . Радикальная кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией перемещенным кожно-мышечным лоскутом.
ИГХ: РМЖ:Т1N0M0.2*2 см. Инфильтративный протоковый рак 2-й степени злокачественности.
17.11.2005
Провели повторную ИГХ в РОНЦ.


Заключение: принимая во внимание гистологическое строение опухоли в области правых придатков матки и опухоли молочной железы, выявленый клеточный иммунофенотип опухоли в области
правых придатков матки и клиничесие данные (новообразование в области правых придатков матки и левой молочной железы), данное наблюдение правомерно классифицировать как первично множественный рак:
1. Умереннодифференцированная серозная аденокарцинома правой маточной трубы.
2. карцинома левой молочной железы.



20.12.2005

Сделали в РОНЦ Эл. Микроскоп- деференцировать опухоль не удалось. Склоняются к карциноме.

22.12.2005

Консилиум в Герцена. Результат:
по груди ничего делать не надо (у меня были сомнения). По полостной нужно разбираться (типа самим) какой диагноз нравится больше. Если выбираем диагноз Герцена- химия не нужна, только наблюдаться. Если нужно будет лечить по этому диагнозу, то в РОНЦ у них практики больше в мезотелиомах.

25.12.2005


В больнице №6 (там же оперировал грудь Решетов) предложен ХТ по схеме CAP- четыре курса (предложение совпало с рекомендациями ведущих хим терапевтов у которых консультировались).

27.12.2005
Сделали ПЭТ.
Все чисто.
12.01.2006

Получен ответ из лаборатории ЦНИИ Рентгенорадиологии Спб.
проф. Пожарисский К.М.
первично-множественный рак: 1. муцинозная умеренно-диференцированная аденокарценома, скорее всего, маточной трубы.
2. умеренно-диференцированный инвазивный протоковый рак молочной железы.


05.05.2006

Проведено 4 курса CAP – карбоплатин, доксорубицин, циклофосфан.

Получили последние результаты маркеров (перебои с препаратами) 72,4=18(было после первой операции на брюшной полости 30, после операции на груди 15,2, после двух химий 12,4), М2-РК=31,1(делали впервые).
За это время генетики нашли в крови мутации р53 и в моче мутации k-ras (до химии небыло). Эти же нарушения гена р53 присутствют в опухолевом материале маточной трубы, мутации k-ras в опухоли груди на грани чувствительности.


Это может свидетельствовать 1. о возможности рецедива 2. опухоли потенциально резистивны к препаратам платины и антрацикоинам.



10 мая 2006г. сделали КТ брюшной полости- чисто.

8 августа 2006г.
обследоване. УЗИ бр. полости, малого таза, молочной железы. В печени без очаговых изменений, диффузные изменения правой молочной железы.


Пытались первый год обследоваться повнимательней и почаще.
Рекомендован ПЭТ и отдых до нового года. Неудалось.
16.05.2007 ПЭТ
Нельзя исключить наличие активной специфической ткани в области переднего средостения. Рекомендовано обследование.

КТ подтверждает- увеличение вилочковой железы 4*2 см без явных …неразборчиво.
Если правильно понимаю пункцию взять сложно. Может тогда вилочковую удалить сразу?

Динамика маркеров:

Са125 РЭА Са19-9 СА 15-3 Са72-4 М2-РК
1 17.10.05 30,8 0,8 0 После 1й операции
2 9.11.05 9,6 30,1 После 1й операции
3 16.12.05 6,1 1 2,5 13,5 15,2 После операции на груди перед химией
4 11.01.06 2,1 1,8 <2.5 13.3 12.01 1 ХТ
5 07.02.06 3.7 1,7 <2.5 11 08.02 2ХТ
6 28.02.06 2,2 1,6 <2.5 12,9 12,4 28.02 3ХТ
7 21.03.06 2,1 1,6 <2.5 21.03 4ХТ
8 26.04.06 1,1 13 18 31,1
9 2.08.06 4 1,3 <2.5 13,4
10 10.08.06 32,4 16,8
11 16.10.06 10,28 1,87 0,6 11,45 14,02
12 24.01.07 11,3 2,46 13,46
13 14,03,07 2,15 34,38
14 16.04.07 9,31 22,78
15 05.08.07 19 РЭА 1,8

____________________
С уважением,
Сергей

[vmark]

Сообщение от serg_r

Последняя ПЭТ-Нельзя исключить наличие активной специфической ткани в области переднего средостения. Рекомендовано обследование.
КТ подтверждает- увеличение вилочковой железы 4*2 см...
Что это может быть?
На сколько я понимаю, пункцию взять проблематично. Что делать: ждать, пытаться взять пункцию, удалить железу...?
Очень устал копаться в медецине имея инженерное образование.
Марк Азриельевич, Вы не могли бы стать нашим лечащим врачем?

Здравствуйте Сергей!
1. Увеличение вилочковой железы не является поводом для ее удаления. Необходимо разобраться, что происходит с железой.
2. Если больная оперирована в Герцена, то почему ее наблюдение не продолжено там? Лучше всегда лечиться у одного врача, который знает пациентку с самого начала.
3. Если Вы хотите, чтобы я был лечащим врачом по тактике лечения основного заболевания, то я не могу им быть, т.к. моя прямая специальность - облегчение страданий пациентов.

[serg_r]

Так получилось, не по нашей вине, что первая операция проведена не в онкологической клинике. Вторая операция выполнена врачами из Герцена, но на стороне. В Герцена следов нашего прибывания практически нет. В Герцена не рекомендовали после операции проводить химию или еще что-то. Диагноз поставленный в Герцена (мезотелеома) имел слишком низкую вероятность и никем больше не подтвержден. Поэтому мы ушли на Каширку (фактически нам в Герцена рекомендовали), где мезотелиому по идее и нужно лечить.
К какому из врачей нам вернуться? Те кто делал первую операцию, дай бог им здоровья, даже кровь на маркеры до операции не взяли и выпот на анализы тоже не отправили. Сами пытаемся маркеры себе подобрать. Да и не онкологи они.


С уважением,
Сергей

[vmark]

А на Каширке что говорят?

[serg_r]

Каширка поставила диагноз-Умереннодифференцированная серозная аденокарцинома правой маточной трубы. Наблюдаемся в их поликлинике.
Все как то странно происходит. Обследоваться там можно непрерывно т.к. запись на месяц-два растянута. Ходим и делаем то одно то другое. ПЭТ рекомендовл сделать Тер-Аванесов, чтоб потом передохнуть, пытаемся иногда у него консультироваться.
Но с результатом ПЭТа, как то подвисли. То на месте кого-то нет, то не знают что делать... Потом, я бы не хотел давить на супругу с ускорением повторных обследований- убеждаю что все нормально.

[vmark]

Тер-Аванесов - очень хороший специалист. Обратитесь к нему с результатом ПЭТ.

[serg_r]

Поэтому и пытаемся с ним консультироваться. Но мы ему не в тему и загрузка у него выше крыши.

[serg_r]

Господа модераторы, похоже мне был ответ от Павла Белоусова (Сегодня 03:22 от Belousoff), но я его не вижу.
И всеже, если есть возможность, посоветуйте доктора который нас смог бы вести.
Спасибо.

[vmark]

Сообщение от serg_r

И всеже, если есть возможность, посоветуйте доктора который нас смог бы вести.

К сожалению, я не знаю конкретного доктора. Возможно стоит поискать в онкоцентре или в 62 больнице. Я попытаюсь узнать.
А Вы пока, если есть, выложите ПЭТ с компакт-диска.

[Divisenko]

Сергей, напишите, плиз, свой e-mail, можно мне в личку. Личные сообщения на нашем форуме пока для Вас недоступны.

[qwerty]

Казимир Марианнович Пожарисский - исключительно опытный патогистолог, более 20 лет заведовал лабораторией патоморфологии в НИИ онкологии в Песочном, недавно перешел в ЦНИИРР. Думаю, его заключению можно доверять. Так что, скорее всего, действительно первично-множественный...

[serg_r]

1. ПЭТ на момент проведения процедуры записать не удалось- были технические проблемы. Помогли им их решить но запись сделать некогда доехать, попробую добраться завтра. КТ подтвердила выложу.
2. Все кто делал гистологию исключительно опытные и уважаемые специалисты. Искать истину сейчас думаю поздно. Тем более, что диалога между гистологами быть не может, пробовал.
3. мои координаты- rodionov $ uni.ru

Всем огромное спасибо.
Сергей

[serg_r]

Результаты КТ от 17.05.07, на следующий день после ПЭТ, выложены как образ диска вместе с гляделкой.
ftp://ftp.uni.ru/outgoing/cdview.iso
ftp://ftp.uni.ru/outgoing/cdview.nrg
Если нужно выложить в другом виде(каком?), просьба сообщить.
Результаты ПЭТ в электронном виде выдавать отказываются. Могу отсканировать бумагу, но тогда ничего не увидешь.

Сергей

[Annabella]

Уважаемый Сергей, или может, кто из коллег имеет быстрый интернет (у меня очень медленный) - пожалуйста, выложите срезы с изменениями в jpeg (можно сделать импорт из гляделки), попробую посмотреть, можно ли туда пролезть под УЗИ-наведением. Иногда это удается.

[serg_r]

удалось вытащить одиночную картинку ftp://ftp.uni.ru/outgoing/scan.pdf.
Результаты ПЭТ в эл виде так и не дают, путаются в показаниях почему нельзя. А есть ли законадательное основание в отказе? В общем забрать можно, но при подтверждении КТ, думаю биться нет смысла.
На следующей неделе сделаем повторный КТ, а то время в раздумьях прошло много.

Сергей