ЧАВО. Экстрасистолия. Наджелудочковая и желудочковая.

[Korzun]

Кратко.

Встречаемость.
НЖЭ – есть у всех.
ЖЭ имеются примерно у 80% здоровых лиц.
Подавляющее большинство их не ощущает (данные разнятся).

Риски.
НЖЭ. Лучше бы было меньше 76-100 в сутки, т.к. если больше, то хуже прогноз.
ЖЭ. Лучше бы их не было. Если уж есть, то лучше чтобы меньше 10% от всех сокращений или 10 000 за сутки и чтобы не было пробежек неустойчивой ЖТ. Хуже для прогноза, если есть болезнь сердца.

Обследование. Опрос жалоб, анамнеза, осмотр, ЭКГ, Холтер, ЭхоКГ, поиск причинного заболевания сердца и/или провоцирующего фактора, лабораторные исследования: электролиты (К, Mg), клинический анализ крови (анемия), ТТГ, BNP (сердечная недостаточность), газовый состав крови, тест на наркотики, определение уровня дигоксина (при его приеме); нагрузочный ЭКГ тест отдельным пациентам. ЭФИ в рамках диагностики ЖЭ проводить рутинно не рекомендуется.

Лечение.

Цели лечения – 1. Продление жизни, 2. Улучшение качества жизни. Улучшение качества жизни не должно сокращать продолжительность.

1. Терапевтическое воздержание (т.е. наблюдение, а лечение = 0) при бессимптомных Э у относительно здоровых лиц

2. Лечение основного / причинного заболевания (сердечные и внесердечные)

3. Снижение сенситивности (восприятия), т.е. психотерапия и/или психофармакотерапия, но помним про QT – многие психотропные препараты его удлиняют* и таких лучше избегать при аритмиях)

a. Когда восприятие истинное (совпадение ощущений с данными ЭКГ)

i. Снижение фиксации на телесных ощущениях активной насыщенной жизнью днем и нормальной усталостью в конце дня перед сном (коррекция режимов труда, отдыха и питания).
ii. Совместно с психиатром (психотерапевтом) подбор дневных транквилизаторов или/и антидепрессантов для повышения порога восприятия.

b. Когда восприятие нейропатическое (ощущения есть, но они не всегда совпадают с ЭКГ или на ЭКГ нет Э)

i. Антинейропатические антидепрессанты с отсутствием влияния на QT* – дулоксетин
ii. Иные антинейропатические средства - габапентин, прегабалин
* Влияют на QT следующие антидепрессанты (МНН): амитриптилин, венлафаксин, десипрамин, доксепин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, миансерин, миртазапин, нортриптилин, пароксетин, сертралин, тразодон, тримипрамин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам.

c. Когда восприятие в основном обусловлено психическим расстройством (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, расстройство личности и т.д.) или рентными мотивами (симуляция, аггравация)

i. Объективная диагностика
ii. Психофармакотерапия имеющегося расстройства
iii. Психотерапия, направленная на снижение уровня беспокойства и тревоги

4. Бетаблокаторы или, реже, недигидропиридиновые кальциевые блокаторы

a. Беталокаторы
i. Метопролол 25 мг перорально 2 раза в день; альтернативно, метопролол пролонгированного высвобождения: 25 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 400 мг в день (хотя дозы выше 200 мг в день используются редко)
ii. Карведилол 3,125 мг перорально 2 раза в день; максимальная доза 25 мг 2 раза в день
iii. Бисопролол* 2,5 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 10 мг 1 раз в день
iv. Небиволол* 5 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 40 мг 1 раз в день (более низкие дозы от 1,25 до 10 мг для пациентов с сердечной недостаточностью)
v. Атенолол 25 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 200 мг 1 раз в день (хотя дозы выше 100 мг в день используются редко)
vi. Надолол 40 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 160 мг в день; терапия первого выбора при некоторых каналопатиях (в т.ч. при синдроме удлиненного QT).
vii. Бетаксолол 5 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 20 мг 1 раз в день
viii. Пропранолол 10 мг перорально 2 или 3 раза в день (альтернативно пропранолол длительного действия 80 мг перорально 1 раз в день); максимальная доза 320 мг в день; терапия первого выбора в педиатрической группе, при некоторых каналопатиях и гипертиреозе.

*Не имеет качественных доказательств его прогностической эффективности при желудочковых аритмиях.

b. Недигидропиридиновые кальциевые блокаторы (могут быть предпочтительными у пациентов с АГ или у пациентов с фасцикулярными ЖЭ, но не должны применяться у пациентов с СН или кардиомиопатией)
i. Дилтиазем 60 мг перорально 2 или 3 раза в день; или альтернативно, дилтиазем пролонгированного высвобождения: от 120 до 180 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 480 мг в день.
ii. Верапамил 80 мг перорально 3 раза в день; альтернативно, верапамил пролонгированного высвобождения: 240 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 480 мг в день.

5. Самоконтроль ЭКГ (различными девайсами – умные часы, специальные портативные кардиографы, телемедицина) во время симптомов улучшает качество жизни и снижает тревожность. Но чрезмерный самоконтроль способен привести и к обратному эффекту (повышению тревожности и депрессии).

6. Антиаритмики других групп – помнить про не навреди! Самых проаритмогенных (соталол, дронедарон) лучше всячески избегать! Помнить о глобальной цели лечения (продление качественной жизни), т.е. безопасность во главе угла. Презумпция виновности: неизученный антиаритмик считать потенциально опасным пока не доказаны его безопасность и эффективность. Применение антиаритмических препаратов (например, флекаинида и других антиаритмических препаратов класса IС*) при ЖЭ не рекомендовано, т.к. многие из них связаны с повышенной смертностью из-за проаритмии при назначении пациентам с предшествующим ИМ.

a. Пациенты со структурными заболеваниями сердца:

i. Амиодарон является наименее проаритмическим средством у пациентов со структурными заболеваниями сердца, хотя и со значительной известной токсичностью для органов при длительном применении. Можно использовать пероральные нагрузочные дозы от 400 до 1200 мг/сут в разделенных дозах (до общей нагрузочной дозы от 6 до 10 грамм). Обычная поддерживающая доза должна быть самой низкой эффективной дозой, которая обычно составляет 200 мг в день, но иногда может достигать 100 мг в день.

ii. Ранолазин, пероральный антиангинальный препарат, обладающий свойствами, блокирующими I Na и I Kr, одобрен только для лечения хронической стабильной стенокардии; однако было показано, что он снижает бремя желудочковых аритмий в исследовании MERLIN-TIMI 36 без опасения какой-либо значительной проаритмии. Начальная доза 500 мг перорально 2 раза в день; максимальная суточная доза 1000 мг 2 раза в день.

* В европейском руководстве 2022 по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной смерти среди рекомендаций НЕТ препаратов 1С класса

7. РЧА – данных для понимания прогностической пользы недостаточно.

a. РЧА при НЖЭ при доказанной провоцируемости ФП.

b. РЧА при ЖЭ. Если бета-блокаторы и / или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов неэффективны или нежелательны, а также для пациентов, у которых сохраняются симптомы, связанные с ЖЭ, несмотря на антиаритмическую лекарственную терапию, или которые предпочитают не принимать антиаритмическую лекарственную терапию, катетерная абляция является эффективным вариантом для уменьшения или устранения ЖЭ. Пациентам с подозрением на ЖЭ-индуцированную кардиомиопатию и сниженным ФВЛЖ (< 50%) следует предложить катетерную абляцию, даже для пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, с целью улучшения и, возможно, нормализации функции ЛЖ. Клинические переменные, которые идентифицируют пациента, который, скорее всего, положительно ответит на катетерную абляцию, включают:

i. Монофокусные ЖЭ.
ii. Частые ЖЭ (т.е. > 10 000 за 24 часа или > 10%-15%; единого мнения о конкретном пороге нет).
iii. Морфология левой ножки пучка Гиса.

При цитировании просьба ссылаться на автора.
Корзун А.И., Экстрасистолы, прогноз и лечение. январь 2023
Автор признателен другу и психотерапевту Секацкому Кириллу Ивановичу за помощь в разделе "снижение сенситивности".