Профилактика ПРК и РДС

[peter_f]

Уважаемые коллеги! Прошу Вашего мнения и указаний на источники информации по поводу проведения профиликтики послеродового кровотечения при неосложненных срочных родах - момент, путь введения; дозировка препарата. Существует ли алгоритм, обоснованный данными доказательной медицины?
Так же имеются разные мнения и схемы применения глюкокортикоидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода при угрозе преждевременных родов: препарат выбора, правило перерасчета по преднизолону (никак не найду), схема введения.
Разные школы, разные мнения. Возможно, что-либо изменилось.
Спасибо!

[Livsi]

Профилактика ПРК: Активное ведение третьего периода родов

Шаги активного ведения третьего периода родов

Введите окситоцин:
- Через минуту после рождения ребенка, прощупайте живот, чтобы убедиться, что нет еще одного ребенка, и введите 10 единиц окситоцина внутримышечно.

Выделите плаценту с помощью контролируемых тракций за пуповину:
- После прекращения пульсации пуповины, но не позже, чем через 1 минуту после рождения ребенка, наложите зажим на пуповину ближе к промежности.
- Положите другую руку непосредственно над лобком женщины и удерживая матку, отводите ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Это поможет избежать выворота матки.
- Держите пережатую пуповину в слегка натянутом состоянии одной рукой.
- Дождитесь сильного сокращения матки (2-3 минуты). Как только почувствуете, что матка сократилась (округлилась, стала плотной) или пуповина удлинилась, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину (тракция) для рождения плаценты. Не ждите обильных кровянистых вы-делений, прежде чем начать потягивание за пуповину. Продолжайте отводить матку другой рукой (контртракция) в направлении противоположном потягиванию за пуповину.
- Если плацента не опускается в течение 30-40 секунд при контролируемой тракции пуповины, прекратите тянуть за пуповину.
- Осторожно держите пуповину в состоянии лёгкого натяжения и дождитесь очередного сокращения матки.
- Если нужно, переложите зажим как можно ближе к промежности по мере того, как пуповина удлиняется.
- Во время следующего сокращения матки повторите контролированную тракцию за пуповину с отведением матки в противоположную сторону.
- НИКОГДА НЕ ПРОВОДИТЕ ТРАКЦИЮ ЗА ПУПОВИНУ (ПОТЯГИВАНИЕ) БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ КОНТРТРАКЦИЙ (ОТТАЛКИВАНИЯ) ХОРОШО СОКРАЩАЮЩЕЙСЯ МАТКИ НАД ЛОНОМ.
- При рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться. Держите плаценту обеими руками и осторожно «скручивая» плодные оболочки пока не родятся.
- Медленно потяните за плаценту для завершения родов. Осмотрите внимательно плаценту, чтобы убедится, в ее целостности. Если часть поверхности плаценты отсутствует или имеет место разрыв оболочек с сосудами, есть основание подозревать наличие в полости матки оставшихся фрагментов плаценты. В таком случае нужно предпринять надлежащие меры.

Массаж матки
- После рождения последа проведите массаж дна матки через переднюю брюшную стенку женщины пока матка не сократится.
- Повторяйте массаж каждые 15 минут в течение первых двух часов послеродового периода.
- Проверьте, чтобы матка не расслаблялась после окончания массажа.

Если кровотечение продолжается, проверьте, нет ли других причин ПРК (разрывы и остатки плаценты) и предпримите надлежащие меры.

MPS Technical Update - Prevention of Postpartum Haemorrhage by Active Management of Third Stage of Labour # 2 OCTOBER 2006
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Management of the Third Stage of Labour to Prevent Post-partum
Haemorrhage Joint Statement: International Confederation of Midwives (ICM)
International Federation of Gynaecologists and Obstetricians (FIGO), 2003.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УТЕРОТОНИКОВ:

Окситоцин лучше других утеротонических лекарств, потому что он начинает действовать уже че-рез 2-3 минуты после введения, имеет минимальные побочные действия и его можно вводить всем женщинам.
Если окситоцина нет, можно использовать другие утеротонические препараты, такие как эргометрин 0.2 мг в/м, синтометрин (1 ампула) в/м или мизопростол 400-600 мкг перорально.

Доза мизопростола для орального приема должна быть подготовлена на случай, когда невозможно обеспечить надлежащее хранение и безопасный прием инъекционного окситоцина и алкалоидов спорыньи.
Самые распространенные побочные эффекты – кратковременный озноб и гипертермия. Необходимо обучить женщин и медицинский персонал правильному использованию мизопростола.

Прием мизопростола включает следующие действия:
- Прием 600 мкг мизопростола перорально или сублингвально после рождения ребенка
- Контролируемая тракция за пуповину ТОЛЬКО, если есть квалифицированный медработник
- Массаж матки после рождения плаценты.

Prevention and Treatment of Post-partum Haemorrhage: New Advances for Low Resource Settings. Joint Statement. International Confederation of Midwives (ICM) International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO), 2006

[Livsi]

Схема лечения кортикостероидами

Введение внутримышечно двух доз бетаметазона по 12 мг через 24 часа или четырех доз дексаметазона по 6 мг через 12 часов показало свою эффективность. Хотя такие схемы назначения были выбраны произвольно, впоследствии стало ясно, что такие схемы несут плоду концентрации препарата, соизмеримые с уровнем физиологичесеого стресса, вызываемого кортизолом, который появляется после рождения у недоношенных новорожденных с РДС, которые не прошли лечение.

Результатом таких схем назначения препаратов стало задействование приблизительно 75% кортикостероидных рецепторов, которые должны обеспечить вероятную максимальную индукцию антенатальной кортикостероидной опосредованной реакции на органы-мишени плода. Большие или меньшие дозы не увеличивают преимущества антенатальной кортикостероидной терапии и могут даже усилить побочные эффекты.

NIH Consensus Statement. Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. February 28-March 2, 1994, Volume 12, Number 2.

Только бетаметазон и дексаметазон при их введении согласно вышеуказанным схемам оказывали эффективное действие на снижение частоты развития РДС и не вызывали отдаленных побочных эффектов у новорожденных детей.

В 2 исследованиях с применением гидрокортизона были получены противоречивые результаты. Из мета-анализа Crowley были исключены исследования, в которых применялся метилпреднизолон, поскольку, как было показано, этот стероид не попадает в плод через плаценту.

Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). The Cochrane Library, 2004, Issue 4.
Бетаметазон (BТМ) в сравнении с дексаметазоном (DXM)

Общее количество новорожденных – 3600 – соответствовало всем критериям. Прослеживалась тенденция по снижению риска перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), связанной с использованием дексаметазона и бетаметазона по сравнению с не использованием антенатальных стероидов, но разницы в риске между использованием ВТМ и DXM не выявлено. Дексаметазон снижает риск внутрижелуочкового кровотечения по сравнению с отсутствием антенатального лечения стероидами.

Бетаметазон уменьшает риск внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК), тяжелой формы внутрижелудочкового кровоизлияния и неонатальной смерти по сравнению с отсутствием антенатального использования стероидов. Дексаметазон по сравнению с бетаметазоном показал статистически значимое увеличение риска неонатальной смерти. Были обнаружены тенденции большего риска развития ВЖК и тяжелой ретинопатии недоношенных при лечении дексаметазоном по сравнению с бетаметазоном.

Бетаметазон, по сравнению с дексаметазоном, связан со снижением риска неонатальной смертности, с тенденцией к снижению риска других неблагоприятных неонатальных исходов.

Для новорожденных наиболее подходящим было бы получение бетаметазона при его наличии, чем дексаметазона.

Ben H. Lee et al. Adverse Neonatal Outcomes Associated With Antenatal Dexamethasone Versus Antenatal Betamethasone. PEDIATRICS, May 2006, Vol. 117, No. 5, pp. 1503-1510.

Недавно встал вопрос об идеальной форме кортикостероида для применения в клинической практике. В конечном итоге, выбор конкретного препарата должен основываться на результатах тщательного анализа эффективности, активности, стоимости, удобства применения, побочных эффектов и безопасности.

Некоторые данные указывали на возможность существования реальных различий между бетаметазоном и дексаметазоном. Поэтому ответом на вопрос, должен ли акушер-гинеколог, который в настоящее время применяет дексаметазон, перейти на бетаметазон, является “ДА”. Рекомендуемым препаратом является медленно всасывающаяся смесь ацетатной и фосфатной соли бетаметазона.

Rayburn WF, Christensen HD, Gonzalez CL. A placebo-controlled comparison between betamethasone and dexamethasone for fetal maturation: differences in neurobehavioral development of mice offspring. Am J Obstet Gynecol, 1997, 176, 850–1.
Baud O, Foix-Helias L, Kaminski M, et al. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular leukomalacia in very premature infants. N Engl J Med, 1999, 341, 1190–6.
Пероральное введение дексаметазона в сравнении с внутримышечным

Методом случайной выборки было выделено 170 женщин и 188 плодов. Группа с внутримышечным введением и группа, которая принимала препарат перорально, поступили с одинаковым гестационным возрастом (29,9 недель и 29,2 недели соответственно) и схожей средней продолжительностью периода между введением кортикостероидов и началом родовой деятельности (9,5 и 10 дней соответственно). Разницы в частоте респираторного дистресс-синдрома в группах, употреблявших препарата перорально и внутримышечно, выявлено не было (34,3% vs 29,8%). Процент неонатального сепсиса (10,1% vs. 1,2%, P = .01) и внутрижелудочковых кровоизлияний (10,1% vs. 2,4%, P = 0,04) был значительно выше в группе с пероральным употреблением препарата. Статистической разницы в частоте некротизирующего энтероколита или неонатальной смертности не было.

Анализ подгруппы из 112 пациенток, родивших в сроке <34 недель гестации, не показали статистической разницы между группами в возникновении респираторного дистресс-синдрома; однако, внутреннее применение дексаметазона было связано со значительным увеличением случаев сепсиса (15,9% vs. 1,6%, P = .009) и внутрижелудочковых кровоизлияний (15,9% vs. 3,3%, P = .03).

Назначение препарата перорально увеличивает неонатальную заболеваемость, не демонстрируя явной пользы, и пока не должно использоваться в клинических заведениях с целью ускорения созревания легких плода.

Egerman RS et al. A randomized, controlled trial of oral and intramuscular dexamethasone in the prevention of neonatal respiratory distress syndrome. Am J of Ob Gyn, November 1998, 179, 1120-1123.

[peter_f]

Уважаемый коллега! Спасибо за исчерпывающий ответ! Наши ошибки: окситоцин вводился сразу после рождения последа в количестве 10ЕД в/м (без применения метода активного ведения III периода родов), а не через одну минуту после рождения плода, - опасались ущемления последа.
Для профилактики РДС использовался дексаметазон трехкратно в дозе 12mg через 12 часов в/м, а при его отсутствии - преднизолон трехкратно, по 30мг через 12 часов в/м. К сожалению, отдаленные результаты отследить крайне трудно из-за малого количества родов и отдаленности населенных пунктов в районе. Тем не менее, спасибо!

[Livsi]

Активно ведем третий период уже больше года. Пока акушерки "набивали руку" периодически обрывалась пуповина. Если послед ущемляется - легко выделяем его рукой без ревизии матки (при отсутствии дефектов). Недавно был выворот матки Кровопотеря 1500, геморрагический шок. Причина или плотное прикрепление последа или нарушение технологии активного ведения 3-го периода (отсутствие контртракции матки). Удалось вправить.
В целом, методика хорошая, ПРК стало намного меньше. Объем кровопотери в родах обычно не более 150 - 200 мл.

[Andru]

Уважаемый коллега (простите не знаю имени отчества), мы ведём роды без потягивания за пуповину, вводим в/в 1,0 метилэргобревина или 0,5 мл окситоцина (есть приказ только не спрашивайте какой за давностью лет забыл) в третьем периоде родов. Т.е. никто минуту не засекает, было мнение что вводить его надо сразу после рождения головки плода (до рождения плечиков, но большой разницы я не увидел (годами вводили и так и так). А за пуповину тянуть не советую одного выворота с кровопотерей в полтора литра начинающему врачу (да на переферии, где никто не поможет) может хватить для ухода из профессии. Мы ждём 1 или 2 схватки внимательно смотрим на пуповину- пошла(зажим пошёл вниз) ждём ещё секунд цать чтобы полностью отделилась, оп остановилась и тяни за пуповину сколько хочешь, можешь её даже оторвать, только руками за плацентой пойдёшь. А если признаков отделения последа нет то через 2-3 схватки (максимум 10 мин) рукой в матку. А кровотечений у нас никогда много небыло.
С уважением Андрей Владимирович Алексеев

[IgorVol]

Андрей Владимирович! Осваивайте активное ведение 3 периода, но помните, что только при условии четкого выполнения всех принципов активного ведения, он будет безопасен и эффективен.. Уточню - за пуповину надо не "тянуть" как вы сказали, а производить КОНТРОЛИРУЕМУЮ тракцию за пуповину!!! - тогда никаких выворотов маток не будет... попробуйте сами сначала, потом акушерок обучите... Профилакт РДС у нас идёт Дипроспан (бетаметазон) по 7 N4 или по 14 N2 в зависимости от ситуации