Глубокоуважаемая Галина Афанасьевна!
В ноябре 2013г на фоне полного благополучного самочувствия у матери 63 года (вес-90 кг), произошло кровоизлияние в гм. В НИИ им. Н.Н.Бурденко выполнена операция по удалению внутримозговой опухоли с кровоизлиянием левой теменно-парасагитальной области. По результатам биопсии – глиобластома. После операции проведена комбинированная химио-лучевая терапия. По проведенным в последующем каждые три месяца МРТ гм с контрастированием – регресс очагов контрастирования в затылочной доле и валике мозолистого тела. В конце июля 2015г на фоне эмоционального перенапряжения и смены климата развилось преходящее нарушение речи, слабость в правых конечностях, непроизвольное мочеиспускание, состояние расценивалось как эпи-припадок. Назначена терапия Леветирацетамом (Эпикс) в дозе 1000мг/сутки, Карбамазепином (Тегретол) 600мг/сутки. Точное соблюдение рекомендации. На фоне чего эпи-припадки не возникали, самочувствие улучшилось. По данным МРТ гм от 25.05.16г - рецидив. В НИИ Бурденко рекомендовано повторное проведение лучевого лечения зоны прогресии опухоли, в сочетании с х/т Бевацизумабом (Авастин) 400 мг в/в каждые две недели, в связи с ухудшением состояния в июне назначен дексаметазон в/м 8 мг/сутки(5мес), со снижением до 4-->2мг/сутки (3мес). Старались отменить, заменить ГКС с врачами (из-за нежелания длительного приема дексаметазона, мышечной атрофии), переводить на таблетированную форму, однако общее состояние не позволяло добиться полной отмены. (сдан св кортизол крови- (в норме) на фоне дексаметазона, для исключение надпочечниковой недостаточности)
В сентябре 16 г мы обратились в клинику нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова к эпилептологу, для контроля ЭЭГ в динамике, а также с целью замены Карбамазепина на другой менее токсичный препарат, так как, по моему мнению, {депрессивное состояние, сонливость, лейкоциотпения, тромбоцитопения в течение 8 мес без х/т (то есть угнетение костного мозга), постоянное повышение ГГТ в б/х анализе крови, триглицеридов, нарушение памяти, седация, ПОВЫШЕНИЕ ТТГ, петехии1}, были вызваны именно приемом этого препарата. Эпилептолог рекомендовала отменить прием Карбамазепина (Тегретол) 600 мг в течение недели, тк данных за эпилепсию как она сказала, не увидела (однако по заключению ЭЭГ описано ухудшение в динамике от ноября 2015г), рекомендовала прием Мемантина - препарат не принимался. Я, самостоятельно зная, что эти препараты так быстро отменять не следует, решила отменить в течение двух недель снижая дозу по 100мг/сутки. Однако на 4 день после отмены - 26.09.16 вечером, развился эпи-приступ (нарушение речи, пена во рту, ассиметрия лица, девиация языка вправо, слабость в правых конечностях, гипертонус в конечностях по типу тонических судорог, сознание при этом не теряла). Через час отмечалось улучшение состояния, лицо и язык выровнились, слабость в конечностях миновала, однако оставалась резкая общая слабость, тянулось ко сну, что свидетельствует также как я понимаю о перенесенном приступе. Постепенно возобновлен прием Карбамазепина до 600 мг/сутки. Невропатолог который инициировал противосудорожную терапию предложил снизить дозу Карбамазепина до 300мг/сутки(что значительно улучшило клинический анализ крови- лейкоциты, тромбоциты), увеличить Левотирацетам до 2000мг/сутки. Постепенно приступы прекратились. В январе сдан анализ крови на ТТГ 146 мМЕ/л, Т4 меньше 5,15 пмоль/л, АТ к ТПО 244 Ме/мл. В связи с практически постельным режимом УЗИ щж не проводилось, эндокринолог рекомендовал прием Л-тироксина 25мкг-50мкг-75мкг-100мкг (63 года, кардиальной патологии нет, вес 90кг). Через месяц ТТГ - 9,32> мМе/л, Т4 св 10,25 пмоль/л, в течение уже всего этого периода времени, состояние ухудшается, практически перестала вставать с кровати, постоянная усталость, слабость в конечностях, практически полностью нарушилась речь. Очень хочется не заработать ХНН. (возобновлена терапия дексаметазоном по 4мг в/м, тк у него самая большая противовосполительная активность, но из-за содержания в составе фтора - сильная мышечная атрофия, преимущественно бедренных мышц). Просила врачей перевести на Метипред или Кортеф по схемам, однако никто толком не может этого сделать. По вашему мнению возможен ли перевод? Читала про Метипред что он используется при отеке мозга, на фоне опухоли, лучевой терапии, но в НИИ Бурденко врачи мой оптимизм по поводу этого препарата не приветствуют.

Как вы считаете, могут ли эти осложнения ухудшение общего состояния постоянная усталость, слабость, практически полностью нарушение речи могут быть связаны с приемом Л-тироксина? Правильна ли тактика назначения этого препарата, если в инструкции карбамазепина написано о значительном повышении ТТГ, и снижении Т4, не влияющего на клинику? или Если все же идея назначения правильная и все симптомы свидетельствовали и гипотиреозе, если сейчас показатели более менее в норме должно же быть улучшение общего состояния? Читала несколько американских журналов, где касаются темы гипотиреоза на фоне приема противосудорожных, там написано что отмена п/суд ведет к нормализации, показателей ТТГ, Т4. А что делать, нужно лечить гипотиреоз или нет, не отменяя п/суд препараты не понятно. Убедительно прошу Вас, высказать свою точку зрения по этому поводу, и может порекомендовать что-нибудь, беря во внимание наше весьма непростое состояние для улучшения самочувствия. Заранее прошу прошения за длинный текст.
С уважением и большой признательностью, Екатерина.

Как вы уже убедились - эпилепсия есть. И препаратом выбора является карбамазепиновый ряд. Имеет смысл обсудить замену карбамазепина на окскарбазепин - менее токсичный, лучше переносится.
Не знаю деталей, но всегда лучше 1 препарат в высоких дозах, чем 2 и более в небольших. Обсуждала бы замену на трилептал в более высоких дозах, затем пытаться убрать леветирацетам под контролем очного врача и ЭЭГ, естественно.

Либо, действительно, увеличивать леветирацетам, возможно, под контролем концентрации в крови, затем пытаться убрать карбамазепин.

Менее всего мешает левотироксин - и проще всего компенсировать гипотиреоз.
Грубый гипотиреоз, развившийся ( выявленный? ) на фоне карбамазепина , вполне может отвечать за часть симптомов, но для них есть и другие , куда более веские причины. Дексаметазон используют для уменьшения отека мозга, но крайне моловероятно, чтобы кортизол был нормальным на фоне дексаметазона.

ТТГ имеет смысл перепроверить после 2-х месяцев лечения тироксином в дозе 100 мкг.
Есть ли какие - либо сведения о ТТГ и св Т4 до лечения? Сколько сейчас дексаметазона?

Вначале сдавали ТТГ в Гемотесте вызов на дом, но после результата ТТГ больше 100, решили пересдать в ФГБУ ЭНЦ, там же сдавали все остальные анализы.
Неделю назад было выполнено МРТ гм, заключение весьма оптимистично, отек незначительный но все же есть, скорее всего из-за лучевой терапии от августа. Дексаметазон 4мг/сутки, что вызвает одутловатость лица по типу Кушинга, и в определенное время дня - гиперемию щек, говорит ли это об избытке?
С уважением, Екатерина.

Дексаметазон 4 мг - избыток для чего?
Дексаметазон - не заместительная терапия, это мощнейшая противовоспалительгая терапия и коррекция отека мозга, Вы на минуточку осрзнаете серьезность операции и опухоли?
Что касается неверия в уровень ТТГ - то что Вам это дает?
Удивительно, что нет данных о ТТГ до операции.
Сейчас важно, какой ТТГ на фоне какой дозы на протяжении какого времени,
Давайте изменим систему отсчета событий - мама оперирована по поводу крайне тяжелой опухоли , при этом операция проведена на фоне неясного состояния щитовидной железы до операции.
Неврологические поражения ( эпилепсия) привели к необходимости приема карбамазепина, какиеми препаратами его можно и нужно ли заменять- дело невролога.
Коррекция побочек ( факт аттро говорит о не первый день существующей проблемы со щитовидной железой) несверхсложная вещь

Тегретол который она принимает с августа 2015г, спровоцировал какие только возможны были ПЭ- лейкопению, тромбоцитопению, выражению седацию, нарушения памяти, поэтому перед врачом стояла задача замены препарата. Невролог увеличил дозу Кеппры до 2000мг/сутки, снизил дозу Тегретола до 300мг/сутки, опасаясь полной отмены. Эпи-приступы уменьшились, но неделю назад случился приступ с потерей сознания в течение мин, без судорог, гипертонус тоже замечен не был, однако после приступов сохраняются в течение нескольких дней слабость в конечностях, и состояние по типу оглушения. Эти противосудорожные приступы можно сочетать с Амоксиклавом? мог приступ спровоцировать? или все-таки спровоцировала температура? Спасибо большое за отзывы.

Осознание как раз есть, с 2013г ведется постоянный контроль основного заболевания, в связи с чем и связан результат. Поэтому борясь с ним, не хочется пропустить менее значимые, но жизнеугоржающие заболевания.
С уважением, Екатерина.

Жигнеугрожающим гипотироз является только при отказе от тироксина, а надпочечниковая недостаточность - при отказе от кортефа

Окскарбазепин - это Трилептал, а не Тегретол.
Скорее всего леветирацетам один не справится.

Антибиотик и температура не при чем.

Галина Афанасьевна, благодарю Вас за высокоспециализированную помощь и рекомендации!

То есть вы советуйте заменить Тегретол на Трилептал? Наш невролог тоже побоялся отменить Тегретол и оставить только Кеппру.

Да, я бы сделала так.

Большое спасибо Вам за рекомендации.
С уважением Екатерина.