Самоконтроль уровня глюкозы крови

[michmed]

Галина Афанасьевна, позволю прокомментировать некоторые Ваши вопросы, озвученные в указанной теме. В ракурсе беседы о Протоколах ведения больных.

Словом, как должен быть построен рабочий график эндокринолога?
Что должна делать его медсестра?
как часто надо менять иглы в ручках?

Эти вопросы указываются(должны) в Протоколах. Даже если мнение на сегодня не однозначно и допускает варианты и отклонения, можно это писать, с указанием на нюансы. И если не везде ими будут прямо руководствоваться, то возьмут на ориентир постепенно точно!

Что опять должно сделать государство?Что - региональные органы?

Стандарты(Протоколы и Стандарты медицинской помощи) подразумевают делегирование функций на уровни: Федеральный, региональный, город, црб, амбулатория, ФАП.... Они не обещают обеспечить прямо разделение направлений и объемов финансовых потоков. Но именно, учитывая ограниченность ресурсов, следует выбрать и распределить приоритетные направления для каждого уровня. А там, глядишь, потоки могут потянуться следом, хотя бы частично.

мы имеем дело с чрезвычайно затратной болезнью - завтра придут байета и янувия, римонабонт и панагонисты, фибраьы и статины стучатся в дверь уже сегодня..

Нужны собственные, отечественные, cost effectiveness studies.

Что делает и есть ли в сервисе врач общей практики - тайна великая суть ..

Врач такой есть, более того, в некоторых местах он становится незаменимым.(есть такие села, по 3000-4000тыс человек, откуда эндокринолог недоступен) Протоколы ведения больных подразумевают модель пациента и условия оказания, здесь отдельные регламенты для ВОП становятся архиважными.

И еще один момент. Он касается и ВОП, и Вашего вопроса о "выписке гипотензивных, статинов....", и Протокола по СДС.
Лечение собственно диабета, его осложнений, особенности при нем ГБ, ИБС etc... ИМХО, следует подумать над тем, стоит ли это отражать в "диабетических" стандартах. И как?
Ведь сегодня, размышляя о Протоколе СДС, возникают вопросы о терапии инсулинами, статинами и пр...
Для примера: Декомпенсированный больной с гангреной. Кто будет коррегировать инсулинотерапию?
Врач кабинета ДС? ОВП? Эндокринолог? А если больного наблюдают все три специалиста? Такое ведь возможно. А в каждом из трех вариантов свои пути.

Еще раз извиняюсь перед коллегами за оффтоп, длинный пост и жужу про стандарты.
P.S. Не удержался. Ведь что-то решить проще. DS: Узловой коллоидный зоб, эутиреоз. Ставим в Стандарте медицинской помощи(СМП) напротив оперативного лечения в "графе частота предоставления" - 0,05. Или думаете не повлияет?

[Light]

Сообщение от Melnichenko

Оторвется - потеряем Кушингов

Чтобы этого не случалось, следует в процессе обучения диабетологов давать им информацию о синдромах, включающих диабет. Если заподозрят такой синдром, - направляют пациента к эндокринологу.

и сочетания ( а с узлом, батенька, это в другую очередь )

К сожалению, вот что сейчас происходит: с диабетом - к эндокринологу, с артериальной гипертонией - к кардиологу, со стеатогепатозом - к гастроэнтерологу. А заболевание патогенетически одно. Если диабетолог направит с узлами к эндокринологу - не самое страшное.

Организационно надо скорее делегировать полномочия обученным сестрам и врачам общей практики, но на клиническом этапе нельзя отрываться

Делегировать полномочия обязательно надо. Эндокринологи в отношение ведения диабета должны стать ну что ли "высшей инстанцией": сложные, неясные случаи, проблемы с подбором терапии и т.д. 1-ый тип, наверное, должен оставаться у эндокринологов.

По мне так ключевое - день обучения То есть один день в пликлинике в неделю ( дважды по три часа ) день обучения ( сестра + обученный врач общей практики + эндокринолог )- разные программы

Очень верно. Вообще, обученный персонал - основной фактор в решении проблемы.
Галина Афанасьевна, дорогая, ведь реально же перегружены мы сегодня больными со 2-ым типом. И их с каждым месяцем всё больше. Основное время уделяется именно этим пациентам. Не жаль времени, отданного больным, но ведь другие эндокринологические больные зачастую "растворяются" в потоке больных с диабетом, и, наверное, иногда недополучают профессиональную помощь на должном уровне из-за хронического цейтнота эндокринологов.
Нам очень нужна помощь обученных терапевтов.

[o_udovichenko]

Сообщение от Melnichenko

Олег, мы тут разговаривали довольно долго с Еленой Гергиевной ( индуцировано письмом эндокринолога поликлиники )
С моей точки зрения, смысл нашего разговора был в следующем - в зависимости от совокупности социальных и медицинских параметров выбирается та или иная стратегия форма обучения - скажем, Марь Ванну на ПССТ из деревни Великие Грязи надо обучить ( при условии, что она умеет писАть и пИсать ) смотреть мочу после еды - помочилась - поела - записала , что съела -собрала мочу, посмотрела и оценила, правильно ли питается ( этому надо обучить), Ивана Филипповича -хоть он тоже на ПССТ ( у него родственник в Москве ) из той же деревни надо обучить контролю гликемии и обеспечить телефонной связью с доктором в области, Ирочку ( первый тип ) обеспечить глюкометром и мейл - связью с доктором ..По итогам оценка деяний - гликогемоглобин раз в три мес ( если могут доехать)
Итого ( это я примерно ) - кто и каким образом может обеспечить платную / бесплатную составляющую лечения и самоконтроля ( учесть варианты полосок, глюкометров и тот факт, что централизованно расходники не закупаются по опредлению )
...

Да, врачи первичного звена перегружены (и частично это связано с тем, что в первичном звене работать непрестижно, и многие врачи не хотят идти в поликлиники). Но еще разные мудрые люди подметили, что все врачи в России перегружены необоснованными визитами и ненужной работой.
Так, в Москве любой пациент с СД, получающий лекарства (ОССП или инсулин) бесплатно, должен посетить своего эндокринолога не менее 12 раз в году (т.к. врачу запрещено выписывать препараты больше, чем на месяц) - с позиций медицинского здравого смысла достаточно будет 3-4 раз в год, если все стабильно (и чаще, если проблемы). В стационаре на 1 врача - 20 пациентов, но чуть ли не больше половины из них не нуждаются в госпитализации (и направлены в больницу ради ВТЭК, ради профилактических курсов тиоктовой кислоты или трентала).

Сорри, надо освобождать компьютер на работе, продлолжение следует

[o_udovichenko]

Сообщение от Melnichenko

При разговорорах об инсулинах та же пробелма - в приницпе, можно компнесировать и без шприц -ручек и свиными инсулинами - дешевле в госмасштабе
Но что делать с понятием удобнее? Легче? Больше свободы?

Добрый вечер, Галина Афанасьевна!

Мне кажется, тут есть 2 аспекта.
Первый (он звучал недавно в этой теме: http://www.rusmedserv.com/forums/showthread.php?t=47310) - если введение инсулина шприцом спасает жизнь, а шприц ручкой - не повышает продолжительность жизни дополнительно, но лишь влияет на качество жизни...
В бедном регионе в условиях дефицита средств (или в минимальной программе страховой компании) можно ограничиться лишь тем, что жизненно необходимо. Правда, тут же встает вопрос о том, что необходим некий общественный консенсус, что надо честно сказать пациентам: "Денег в бюджете на полное покрытие лечения диабета не хватает, Вы сами это давно почувствовали, так давайте реформируем эту систему, чтобы она была более полезной для всех". И если пациенты на это согласятся - консенсус будет.

Второй аспект - что разные пациенты могут освоить рекомендации разной сложности. И повышенная сложность не всегда повышает стоимость. Например, часто встает вопрос: "Обучать ли пациентов с СД 2 на инсулине системе хлебных единиц?". Неверное, кто-то без труда ее освоит, и она ему поможет себя увереннее чувствовать. А кому-то (большинству, в действительности) сильно осложнит жизнь. И здесь мы углубляемся в очень интересные (но, наверное, во многом философские) диалоги с психологами о том, каким должно быть обучение (что делать, если пациент не может освоить тот минимум знаний и навыков по управлению диабетом, который мы считаем ему положенным исходя из его соматического статуса, т.е. типа заболевания).

[stenika]

Извините, что вмешиваюсь! Но по опыту работы поняла, что не существует невозможности объяснить пациенту, существует проблема - как. Объяснить можно все, самое главное понять на каком языке разговаривать с пациентом!! Если поймешь - объяснить можно все, будут ли исполнять - вопрос другой.

[Melnichenko]

Если можно послушать и других ( ну хоть дядю Асаля , который эти школы и внедрил в 1985 г ) , то расклад такой - при проведенных БЕЗУПРЕЧНО по идеальным программам школе с интревалом в полгода ДВАЖДЫ
75 % пацинтов понимает , что врач говорит и 50 %- выполняет

[Samitin]

Действительно, главное - это время, которое нужно для того, чтобы большая часть пациентов поняла и выполнила. Только при этих условиях и терапия диабета, и самоконтроль будут эффективны. Кстати, не только в Исландии дела с самоконтролем неладны. В Diabetes Care около 1,5-2 лет назад было несколько статей подряд, посвященных эффективности самоконтроля гликемии у разных категорий пациентов с СД-2. И выводы везде были одинаковы - нужна индивидуализированная частота самоконтроля, которая позволит повысить эффективность лечения и избежать совсем уж необоснованных экономических нагрузок. И это в США, где функции обучения пациентов четко поделены между медицинскими сестрами, диетологами и т.д. У нас, думается, эффективность обучения хуже. И, право слово, очень хочется передать часть функций эндокринолога среднему мед. персоналу.
____________________________
Василий Самитин, эндокринолог

[ELENA_VLAD]

Больные СД2 не воспринимают терапевтов. Медсестру не будут слушать и подавно. И потом - где Вы найдете медсестер, у которых речь льется? Такие не работают за 4,5 тысяч в месяц в поликлинике! А приказы? Кто их изменит?

[Samitin]

Кстати, частенько терапевтов участковых воспринимают лучше, чем эндокринологов со степенями.
Да и дело в процессе обучения не столько в красноречии, сколько в повторяемости.
__________________
Василий Самитин, эндокринолог

[Melnichenko]

Василий , да хоть с судимостями(-запретим степени , взамен потребуем годы каторги) - лишь бы по итогам гликогемоглобин был нормален, об чем базар? Тут у нас как раз в соседних топиках дама из Саратова все пишет о получаемых предложениях -" отрежем лучше железу , чтоб рака в ней не вырастало ".. Без пункционной биопсии и без скана при низком ТТГ
ТОже , видать , крутые специалисты пользуют

[Melnichenko]

Сообщение от Samitin

Кстати, не только в Исландии дела с самоконтролем неладны.
____________________________
Василий Самитин, эндокринолог

А почему возникла идея именно Исландии?

[Samitin]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Прошу прощения за опечатку: Разумеется, Ирландия (о ней речь шла в первых постах этой темы). А в Исландию я все хочу уехать от местной каторги - собирать хворост на побережье.

______________________
Василий Самитин, эндокринолог

[Melnichenko]

Когда обустроитесь , пригласите в гости , ладно? ( Собирать что-нибуль - хоть грибы , хоть хворост , хоть яблоки обожаю - чувствуешь наглядно пользу от своей деятельности )