Метастазы (?) легкого после нефрэкотимии по поводу светлоклеточного р. - диффдиагноз?

[PavelPavelPavel]

ДД,

Я врач по первому образованию. Мама - врач.

Полтора года назад при рутинном УЗИ почки найдено образование. После диагностики проведена нефрэктомия, на гистологии светлоклеточный рак. Стадию ставили I, потом решили поставить II (прорастание в капсулу, само образование небольшое).

При выписке сделали КТ головного мозга и рентгенограмму грудной клетки = все чисто. Печень по УЗИ и КТ чистая.

Прошло полтора года. Было уже 2 этапных обследование - ничего не находили. В декабре мама легла 3-ий раз. Перед этим сделали флюорографию - без замечаний. Проверили функцию второй почки - все отлично. Сделали КТ брюшной полости - все идеально. Но в нижнем синусе легкого увидели какое-то небольшое субплевральное образование. Направили на КТ грудной клетки - в итоге нашли 3 небольших субплевральных образование, максимум 8 на 4 мм. Два других еще меньше.

Выписали. Пока у меня на руках нет пленок и заключения, до мамы пока не доехал.

Посоветуйте плз., что сделать, чтобы понять - это метастазы или что-то другое? Раньше КТ грудной клетки не делали, так что сравнить не с чем. Только рентгенограммы - там все чисто было, как написал уже.

Если нужны пленки - то я постараюсь сделать сканы в ближайшие дни.

Спасибо!

Москва. Есть время, есть связи, есть средства. Хочется дать возможность маме прожить как можно дольше.

[PavelPavelPavel]

Пока ждеал ответа, проштудировал интернеты. Думаю, сделаем ПЭТ КТ, которое расставит все на свои места.

[koriatus]

Не факт, что ПЭТ-КТ расставит все точки. Выложите диск КТ.

[PavelPavelPavel]

Коллега, спасибо за Ваше желание помочь!

Диска нет (КТ делали в ГКБ, бесплатно), есть пленка и заключение.

Сегодня мама была у районного онко-уролога. Он дал направление в КДЦ №1 на Бауманской к онкологу-пульмонологу, завтра мама запишется на консультацию к нему.

Пленку отсканировать?

Пока лечащий врач в ГКБ строит такой план (помимо амбулаторных консультаций) - госпитализация через 2 мес., повторное КТ грудной клетки для контроля на том же аппарате + вроде не против сделать сцинтиграфию костей скелета (я настоял, на всякий случай).

[SergeyPlyasunov]

Если ПЭТ/КТ делает/читает специалист, то все точки над i будут расставлены. Но где они, специалисты?

[PavelPavelPavel]

Сергей, неужели в России в ныне существующих 10+ центрах ПЭТ нет специалиста? Даже в Блохина? Может записать диск, показать израилитянам? Ехать туда как-то пока не хочется, но за денежку они смогут посмотреть диск? Или там сама методика проведения ПЭТ может отличаться по качеству проведения?

А там требуется какое-то особое умение? Ведь, как я дилетенски понимаю, очаги повышенного метаболизма будет прекрасны видны, что называется, невооруженным вглядом. Нет?

[SergeyPlyasunov]

Я одного знал в Москве, но его сейчас отстранили от ПЭТ.
Других просто не знаю. М.б. и есть...
Недавно из Питера, из очень уважаемой организации (!) читал безграмотнейшие два заключения по ПЭТ/КТ. Там описаны множественные очаги повышенного обмена, но не объяснено - норма это или нет.

[PavelPavelPavel]

Мама сходила в КДЦ к онкологу-пульмонологу. Она забрала пленки КТ на повторное описание силами их специалиста. По ее мнению, это не метастазы, а спайки после пневмонии. Назначила повторную консультацию на 30 декабря. ПЭТ похвалила, но сказала, что типа пока не стоит его сейчас делать. Пункцию также считает бессмысленной, т.к. образования очень маленькие.

Вот пока такой расклад. В приципе, на март пока в силе повторная госпитализация на "очередное ТО" в ГКБ - контрольное КТ на том же аппарате и сцинтиграфия костей (онколог-пульмоног, но как и онколог-уролог ранее, сказал, что эта идея очень здравая и пройти такой контроль стоит).

[SergeyPlyasunov]

При этом заболевании ежегодная сцинти скелета в течение первых 5-ти лет - стандарт.

[PavelPavelPavel]

Сергей Александрович, спасибо!

Я, вот честно говоря, как человек с высшим медобразованием, хоть и ушедший в бизнес после вуза, немного удивлен тому, как действующие коллеги относятся к предотвращению возможных негативных последствий поcле оперированного Cr. Только моя беседа с личным врачом (вполне вменяемым, к слову) заставила полтора года назад (сразу после нефрэктомии) его направить маму на рентгенографию грудной клетки. КТ головы мама смогла чудом получить, пожаловавшись на боли в шее. В этот раз (через полтора года после оперативного лечения) наконец сделали КТ грудной клетки, при этом нам не с чем сравнить динамику. В этот раз я просил через маму спросить про сцинтиграфию - и о чудо, да, ее тоже можно сделать вообще без проблем! Я спросил об анализах на щелочную фосфатазу и свободный кальций - это врач не поддержал. Стоит сделать самим за деньги (это же копейки)?

Подводя резюме - у нас нет финансовых проблем сделать полноценный контроль дабы на начальном этапе предотвратить более сложную ситуацию. Тот же КТ стоит копейки по сравнению с одной ампулой современных препаратов для лечения последствий!!! Но нам даже этого не предлагают!

Сергей, подскажете плз., где посмотреть адекватный (подозреваю, зарубежный) протокол контроля такого пациента, пожалуйста!

[SergeyPlyasunov]

Наверное, сразу же Вам ответят онкологи. Для них это повседневность. Я - ядерный медик.
Раз Вы медик, то точно, как я, можете поискать сами: наберите в гугле "диагноз" и "Guidelines". Потом поставьте ограничение во времени и выберите последний.

Наша медицина в точности соответствует политико-экономическому устройству нашего общества и его культурному уровню. Наша медицина ни чем не хуже др.отраслей и вместе с ними падает.

[SergeyPlyasunov]

Уважаемая GalinaStolp!
Не могли бы Вы сообщить, кто именно из российских специалистов прошёл подготовку в Израиле?

[SergeyPlyasunov]

Фамилии необязательны, пусть это будут города. В РФ не более 10 ПЭТ-центров.

Не знаю нет ли проблем для поездки в Израиль у топик стартёра. Но у меня проблема даже в Москву съездить - деньги - это такая штука, без которой никуда

[PavelPavelPavel]

Израиль - это все конечно мило, но хочется начать с чего-то более доступного и лишь поняв, что все местные возможности исчерпаны - смотреть на внешние. С учетом нынешнего курса валюты, активность за рубежом сейчас стоит внушительных денег.

Сергей Александрович, я с Вами согласен. Думаю, пока мы можем найти более разумное применение деньгам. За гайдлайны спасибо, слово я такое знаю, обязательно посмотрю. Но уверен, что есть умные головы и в Росии, может кто-то эти гайдлайны регулярно отслеживает и может дать некую выжимку.

[PavelPavelPavel]

Вот нашел европейский гайдлайн - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - это то самое, верно?

Я так понимаю, меня должна заинтересовать страница 52 и далее:

FOLLOW-UP AFTER RADICAL OR PARTIAL
NEPHRECTOMY OR ABLATIVE THERAPIES
FOR RCC

• The sensitivity of chest radiography for small metastases is poor and ultrasound has limitations. = т.е. это бессмысленно делать
Surveillance should therefore not be based on these imaging modalities. With low-risk tumours,
the surveillance intervals should be adapted relative to radiation exposure and benefit. Magnetic
resonance imaging (MRI) can be used to reduce radiation exposure. = т.е. можно посмотреть еще и на МРТ
• When the risk of relapse is intermediate or high, computed tomography (CT) of the chest and
abdomen is the investigation of choice, although the significant morbidity associated with the radiation
exposure involved in repeated CT scans should be taken into account (14). = т.е. стоит делать КТ груди и брюшной полости с определенной регулярностью
• Surveillance should also include clinical evaluation of renal function and cardiovascular risk factors. = это понятно, это уже делали, там все ок с почечной функцией
• Positron-emission tomography (PET) and PET-CT as well as bone scintigraphy are not the standard of
care in RCC surveillance, due to their limited specificity and sensitivity. = т.е. все же не 100%, но если есть возможность, то сделать стоит

Табличка 12 на стр. 53 говорит, как я понимаю, что при самом плохом раскладе требуется только регулярное проведение КТ.