Эстрогены для профилактики заболеваний в менопаузе

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги!

Опубликована моноэстрогеновая часть исследования WHI (JAMA Vol. 291 No. 14, April 14, 2004)- заключения неутешительны:

For Treatment of Menopausal Symptoms.
Hormone therapy is effective for treating menopausal symptoms, and for this indication things do look better for estrogen alone than for estrogen plus progestin. However, estrogen alone does have adverse effects, and it remains prudent to keep the dose low and the duration of treatment short.

For Prevention of Chronic Disease.
In the absence of evidence for an overall net benefit of postmenopausal treatment with estrogen alone, and with the evidence that estrogen plus progestin is harmful, neither therapy should be used for preventing disease. Although it is possible that other forms or doses of hormones could be more beneficial, this must be demonstrated in disease–end point trials before any hormone regimen can be recommended for disease prevention.

Полные тексты свободно:

ред. комментарий
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
сама статья
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Не складывается у меня дружба с редакционным комментарием. Поэтому все шишки - статье. Исследование , та его часть , которая посвящена применению estrogen alone , была закрыта 4 февраля 2004, посвященная комбинированной терапии (КЭ+МПА) - в ноябре 2002.

Скажем так, для меня несколько странно выглядит глобальная американская мечта назначать эстрогены женщинам в глубокой постменопаузе. Так похоже на опять же американскую мечту покончить с неправильным устройством мира в Ираке. Средний возраст включенных в исследование женщин был 63,3 года, т.е. почти 12-13 после наступления менопаузы, причем эти женщины не должны были ранее принимать эстрогены в качестве заместительной терапии. Находились в наиболее приемлемом периоде для принятия решения о необходимости ЗГТ меньше 10% женщин , (были в постменопаузе менее 5 лет).
В старших возрастных группах наличие атеросклероза более чем вероятно, в том числе и его преклинических форм. После подведения итогов WELL-HART (2003) стало очевидно, что ЗГТ у женщин в постменопаузе не препятствует прогрессии выраженного атеросклероза, но если отбирать женщин лет 45-50, те на 20 лет моложе, то результат будет очень даже хорош! - заметно меньше риск развиия /прогрессия атеросклероза.Так что если знать что применять - это .. хорошо, а если еще знать, и для кого (я о возрасте), то это просто ... великолепно (не боюсь слова гениально). В общем, результаты WHI для женщин 45-55 лет неприменимы.
Если принять за данность, что эстрогены не аналог моющего средства для сосудов у женщин в глубокой менопаузе, то валидными для перименопаузы и ранней постменопаузы скорее будут обсервационные исследования и те исследования, где рассматривались такие симпатичные изменения в составе липидов. Но только за неимением лучшего : до сего дня вменяемого аналога исследования WHI/HERS и др. , где участвовали бы женщины в пери- и ранней постменопаузе еще нет.

[Dr.Vad]

Уважаемая Татьяна!

Если повнимательнее взглянуть на публикацию (без учета политических амбиций США), то и здесь можно обнаружить, что заместительная эстрогенная терапия в той подгруппе, на которую Вы делаете основной упор (ранняя менопауза), /хотя исследование посвящено не только им/ является скорее благоприятной, нежели нейтральной:
из Фиг. 5 следует, что в подгруппе 50-59 лет (треть от всего исследования) конечные точки по ССС встречались на 46% реже (и почти стат. достоверно), снизились общая смертность и опухоли на 25-40%, инсультов не прибавилось, и только тромбозы "вылезли" на 22%, но GI в целом снизился на 20% (и тоже почти достоверно). Даже исследователи должны были признать:
The current study suggests that younger women who use CEE may be at reduced risk of CHD but this possible association may be due to chance.

В предыдущем WHI

Manson JE, Hsia J, Johnson KC, Rossouw JE, Assaf AR, Lasser NL, Trevisan M, Black HR, Heckbert SR, Detrano R, Strickland OL, Wong ND, Crouse JR, Stein E, Cushman M; Women's Health Initiative Investigators.
Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease.
N Engl J Med. 2003 Aug 7;349(6):523-34

таких различий по возрастам не наблюдалось, но была тенденция к снижению ССЗ при более раннем назначении ЗГТ от начала менопаузы.

Естественно, на данный момент валидных исследований по ранней менопаузе нет, и те немногие так же не поддерживают гипотез о приостановлении прогрессирования атеросклероза, напр.

Maturitas. 1999 Aug 16;32(3):195-204.

Hormone replacement therapy in perimenopausal women and 2-year change of carotid intima-media thickness.

de Kleijn MJ, Bots ML, Bak AA, Westendorp IC, Planellas J, Coelingh Bennink HJ, Witteman JC, Grobbee DE.

CONCLUSIONS: In this study among perimenopausal women a significant effect of 17betaE-D and CEE-N on common carotid intima-media thickness and lumen diameter could not be demonstrated.

поэтому, если кому-то из специалистов и захочется назначить ЗГТ с этой целью (профилактики атеросклероза) в период ранней менопаузы, то предпочтение все же лучше отдать или монотерапии эстрогенами или комбинированной ЗГТ с назначением статинов.

Minerva Ginecol. 2003 Jun;55(3):209-15.

Statin therapy in the heart and estrogen/progestin replacement study.

Daniel KR, Herrington DM.

Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC 27157, USA.

...Data from HERS supports the use of statins for secondary prevention in postmenopausal women with a history of cardiovascular disease. Statins may attenuate the increased cardiovascular risk of hormone replacement therapy.

наконец-то такая обсуждаемая проблема (ЗГТ) привлекла внимание.

Уважаемый Вадим,

Ann Intern Med. 2001 Estrogen in the prevention of atherosclerosis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hodis HN, Mack WJ, Lobo RA, Atherosclerosis Research Unit, University of Southern California

Overall, the average rate of progression of subclinical atherosclerosis was slower in healthy postmenopausal women taking unopposed ERT with 17beta-estradiol than in women taking placebo. Reduction in the progression of subclinical atherosclerosis was seen in women who did not take lipid-lowering medication but not in those who took these medications.

Поэтому я не стала бы настаивать на комбинации Е2 и статинов.

Исследование HERS, о котором Вы говорите, и обе части WHI были спланированы с привлечением женщин, чей возраст был страшно далек от перименопаузы (67 и 63,3 г), так что в качестве вторичной прифилактики ССЗ (речь идет о HERS) у женщин за 65 опять же предпочтительнее не комбинация Е2 и статинов, а только статины. - ожидаемого благоприятного эффекта от КЭ+МПА при уже имеющихся заболеваниях сердца не получено.

В итоге, скажем так - в перименопаузе - ЗГТ для ССС как минимум, не вредно, а для тех, кто климактерий уже прошел, терапия выбора - статины, и не всегда чем рекомендаций больше, тем лучше.

[Dr.Vad]

Уважаемая Татьяна!

Следуя тезисам, вроде бы все правильно Вы интерпретируете, да только липидснижающие не назначались рандимизированно, а при критической дислипидемии, когда их не назначить было бы неэтично.

Учитывая данные, описиваемые в статье как

Among placebo recipients, those who received lipid-lowering medication had less progression of atherosclerosis than did those who did not receive such medication. In contrast, in a subgroup analysis among estradiol recipients stratified by lipid-lowering medication, progression of subclinical atherosclerosis did not statistically differ between those women who did and did not receive lipid-lowering medication. A further subgroup analysis demonstrated that progression of subclinical atherosclerosis did not differ between placebo recipients who took lipid-lowering medication and estradiol recipients who did not receive lipid-lowering medication.

скорее можно заключить, что без липидснижающей терапии и эстрогенов продолжалась прогрессирование атеросклероза; у пациенток без выраженной дислипидемии на эстрогенах атеросклероз не прогрессировал; у пациенток с выраженной дислипидемией статины давали аналогичное действие как эстрогены у пациенток без выраженной дислипидемии; при выраженной дислипидемии комбинация эстрогены + липидоснижающие вероятно не совсем была достаточной для предупреждения атерокслероза и большие дозы статинов были бы предпочтительнее, чем комбинирование (как показал недавно REVERSAL)

Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Brown BG, Ganz P, Vogel RA, Crowe T, Howard G, Cooper CJ, Brodie B, Grines CL, DeMaria AN; REVERSAL Investigators.
Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial.
JAMA. 2004 Mar 3;291(9):1071-80.

С учетом замечаний, что монозамещение только эстрогенами при наличии матки чревато канцерогенезом:

"Although only 5 participants (3% incidence) had endometrial hyperplasia without atypia (all of whom received estradiol), women should not take unopposed estradiol if they have a uterus because of the risk for uterine cancer."

то похоже, что опция предупреждения ССЗ сразу после менопаузы эстрогенами может быть валидна только после гистерэктомии? Не проще ли в связи с этим вообще не назначать ЗГТ для этой цели, а сразу статины (тк они себя неплохо зарекомендовали и при незначительной дислипидемии). Кому необходима ЗГТ на короткие сроки для коррекции менопаузальных симптомов, то на фоне статинов почему бы и нет...

[Melnichenko]

International Menopausal Society ( IMS ) опубликован документ под названием Position Statement by Executive Commitee of International Menopause Society в журнале Climacteric , 2004 / 7:8 -11 /
В имеющемся у меня на руках тексте нет электронного адреса , но подготовлен под редакцией проф. В.П. Сметник ,Президента Российской Ассоциации по менопаузе , русский перевод и его публикация будет предпринята в нескольких журналах по эндокринологии и гинекологии . Сегодня я направила проф. Сметник предлагаемые эндокринологами редакционные правки по переводу .
Теоретически имело бы смысл подверстать фрагменты этого документа под нашу беседу - как Вы смотрите на это , Татьяна ? Хватит у нас сил в четыре руки пофрагментно с учетом уже возникших тем напечаать перевод \ оригинальный текст с комментарием ?