тромбоцитопения

[GALINAF]

Уважаемые коллеги, надеюсь на вашу помощь в ведении пациента.
Пациент муж., 84 лет. Наблюдается у меня с мая с.г. с признаками ХСН (д-з: Артериальная гипертензия, степень – 3. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Нарушение ритма: экстрасистолическая аритмия, фибрилляция предсердий, постоянная форма, индекс CHA2DS2-VASс -6 балла. HAS-BLED - 2 балла. Сахарный диабет, тип 2. Преходящее нарушение азотвыделительной функции почек (Cockcroft 79, MDRD 74). Конституционально-экзогенное ожирение. ХСН IIВ, NYHA II. ACC/AHA Стадия С). По имеющимся от марта с.г. лаб. данным стационара, где находился с внебольничной пневмонией, тромбоциты были 132. В дальнейшем при контроле анализов отмечается устойчивое снижение тромбоцитов 87(06.2014)-92(07.2014)-94(09.2014), при уровне Нв 130-140, признаках гипохромии, нормоцитоза, в остальном без особенностей (последний анализ прикрепляю). б\х: ферритин 121, ОЖСС 56.7, железо 13.2, % насыщения железом 0.23.
В настоящее время получает: небиволол 5 мг, фозиноприл 10 мг, торасемид 5 мг, Верошпирон 25 мг, аторвастатин 20 мг, ривароксабан 15 мг. Комплаенс не всегда хороший, поэтому достичь максимально возможной компенсации ХСН пока не получается, но отчетливая положительная клиническая динамика есть, диабет компенсирован.
На сегодня хотелось бы обсудить пробное назначение препаратов железа (железо/ОЖСС < 0.25), уточнить тактику по тромбоцитопении: нужно ли провести какие-то дополнительные исследования для уточнения характера? наблюдать? требуется ли сейчас очная консультация гематолога? (по техническим причинам осуществить сложно, но при необходимости обязательно проведем).
Спасибо заранее за помощь.

[Dr.Vad]

Какой путь/способ назначения железа планируется?
Пробовали ли исключить ЭДТА-зависимую псевдотромбоцитопению - наиболее часто именно она стоит за незначительной тромбоцитопенией с их числом в пределах 70-140.

[Dr.Vad]

Формально, общепринятых критериев ЖД на фоне ХСН нет: ферритин менее 100 или ферритин 100-299 при насыщении трансферрина железом менее 0.2, но не исключаю, что он у Вашего супруга таки имеется. Если уровень растворимых рецепторов к трансферрину будет более 1.5-1.6 mg/L, то это может служить дополнительным лаб. критерием для подтверждения наличия дефицита железа.

[GALINAF]

Спасибо, уважаемый Вадим Валерьевич! Насколько я просветилась, пользуясь поиском Ваших рекомендаций, при псевдотромбоцитопении должен быть повышен показатель распределения тромбоцитов по объему, здесь он нормальный (или я неправильно поняла?). Нужно ли каким-другим способом исключать псевдотромбоциотпению?
Сейчас мы должны определиться с железодефицитом, для этого определяем sTfR и решаем вопрос о назначении железа: способ пероральный при ХСН менее эффективен? но имеет право на пробу? (т.к. госпитализация для в\в инфузий затруднительна).
А с тромбоцитами? Пока наблюдаем? какова кратность анализов для оценки динамики?
Извините за много вопросов, и спасибо Вам огромное за ту информацию, которую Вы даете.
P.S. на всякий случай (что бы не нарушать правил форума о консультации третьих лиц), пациент не супруг, это я так неудачно обозначила мужской пол))

[Dr.Vad]

Не всегда размер и анизоцитоз тромбоцитов предсказывают псевдотромбоцитопению, но если перебрать кровь из вены с цитратом или гепарином вместо ЭДТА, то число тромбоцитов выше или в норме.

Железо внутрь может не усваиваться у пациентов с ХСН, мешать усвоению др. лекарств, назначаемых внутрь и не считается оптимальным методом введения. Если подтвердите ЖД у данного пациента, то однократное введение феринджекта в амбулаторных условиях (уверен, что м/с и на дом прийдет, если ее заинтересовать) может существенно улучшить клиническую ситуацию.

Можете обсудить с пациентом и вариант назначения трентала в таблетках (если будет хорошо переноситься) - недавний мета-анализ показал существенное улучшение выживаемости на нем:

Data from a total of 221 patients with LVEF ≤40% from six randomized controlled trials were included in this analysis. Pentoxifylline 1200 mg per day was administered during 6 months, except in one study (administered during 1 month for severe acute HF). The use of pentoxifylline was not significantly associated with a reduction in mortality in HF in individual studies. The pooled data including 221 patients showed a nearly fourfold reduction in mortality (5.4% vs. 18.3%; OR 0.29; CI 0.12-0.74; P < 0.01) with homogenous results (I² 0%).
---
Cardiovasc Ther. 2014 Aug;32(4):159-62.
Pentoxifylline in heart failure: a meta-analysis of clinical trials.

[GALINAF]

Уважаемый Вадим Валерьевич! Огромное спасибо за ответы, за всегда интересную и новую информацию! Если не возражаете, доложу результаты дообследования.

[GALINAF]

Уважаемый Вадим Валерьевич, здравствуйте! Получен результат: растворимые рецепторы трансферрина 5.0 мг/л, т.е. железодефицит подтвержден? Вопрос теперь возникает такой: после назначения железа (скорее всего, как Вы рекомендуете, в\в) какие показатели нужно отслеживать для оценки эффективности терапии? достаточно ли клинического контроля ХСН, или лабораторные показатели тоже нужно отследить? Здесь же (при ХСН) не работает, как в банальной ситуации ЖДС, контроль ферритина, или по его повышению тоже можно ориентироваться? Спасибо!

[Dr.Vad]

Главное, что бы было клиническое улучшение, а так рецепторы к трансферрину должны начать снижаться на фоне успешного купирования дефицита железа