|
#1
16.03.2011, 10:31
|
||||
|
||||
|
Чудеса!
Беременная. Родоразрешена кесаревым сечением 3 марта на 35 неделе поступает в пятницу вечером в отделение с диагнозом отслойка сетчатки на левом глазу. Направлена доцентом кафедры офтальмологии в направлении - клапан, отслойка в нижневнутреннем секторе до макулы.
Естесственно автоматически больная получает бинокулярную повязку и ждёт понедельника для эпипломбирования. осматривается анестезиологом. С утра в понедельник её смотрит наша доктор, которой выпала честь её оперировать. Клапана нет, отслойка есть, но меньше чем была. Возникает мысль " а может лазер вкруг, где возможно, и ещё повязочку?" Осматриваю я, отслойка с 6 до 8 часов до макулы сектором. Дефект не нашёл. Делаю ППЛК вкруг в 3 ряда. Дохожу до отслойки и продолжаю то же ППЛК по отслойке в те же 3 ряда, не меняя параметров лазера.. Закончено. Бинокулярная повязка. На следующий день: зрение 1.0. отслойка полностью всосалась! На месте бывшей отслойки - ЗРЕЛЫЕ КОАГУЛЯТЫ!  Везде вкруг белые, а в метсе отслойки - чёрные! И отслойки нет! Честно, я не вру!!! Вот фото! 
|
|
#2
16.03.2011, 13:07
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Сама прилегла вследствие спокойного поведения пациентки и вследствие того, что в возникновени отслойки играли роль факторы беременности и родов, т. е. больше не тракция со стороны СТ в совокупности с разрывом, а нечто сродни транссудации в связи с беременностью и потугами. На истину не претендую. В любом случае проведение ЛК, по крайней мере, отсрочило оказавшееся в конечном итоге ненужным пломбирование.
|
|
#3
16.03.2011, 14:52
|
||||
|
||||
|
Цитата:
1. " родоразрешена кесаревым сечением... " 2. Лазер сделан вчера. Сегодня - пигментированные коагуляты и мгновенное всасывание отслойки. До этого отслойка БЫЛА. Обнаружена 3 марта после кесарева и возникших жалоб на искры, молнии и снижение зрения. До вчерашнего , 15 марта сохранялась. Другое дело, кроме доцента кафедры клапан никто не видел, но недоверять ей тоже у меня лично резона нет. Она уже наверное полтора десятка лет занимается эпипломбированием и др. хирургией с отличными результатами и плюх за ней раньше не замечалось, т.е. вполне адекватна и придумать клапан не должна была. Вопрос. Почему коагуляты "созрели" за 1 день в месте отслойки? Коллега предположил что это "старые коагуляты". Но ведь вчера то их не было когда я лазер делал, больная раньше никуда не обращалась и понятия не имела о существовании такого зверя как ретинолог - лазерный хирург.
|
|
#4
16.03.2011, 18:27
|
||||
|
||||
|
Извиняюсь, не заметил кесарева.
Говоря о беременности и потугах имел в виду больше не потуги, а позднй токсикоз и всякие чудеса, которые творятся на гл. дне, возможно связанные с проницаемостью сосудистой оболочки на фоне позднего гестоза, по поводу которого, возможно, и было проведено родоразрешение в виде кесарева сечения. В отношении того, "что отслойка была и мгновенно всосалась" вижу в вашем описании динамики процесса с пятницы по понедельник некую логику - "пятницу..получает бинокулярную повязку..в понедельник.. отслойка меньше бинокулярная повязка..отслойка всосалась". Т. е. я полагаю действие не только или не столько или вообше не ЛК, а т.с. охранительного режима. Возможно, до нанесения коагулятов на висящую сетчатку была некая тра Про зрелые коагуляты сказать нечего, кроме того, что условия нанесения коагулятов были разными, - те, что оказались на следующий день зрелыми, образовались при обстреле висящей сетчатки, а типичные получены при воздействии лазера не только на сетчатку, а и на сосудистую оболочку, к которой сетчатка прилежала. Возможно, белый субстрат является производной сосудистой оболочки, и поначалу прикрывает пигментное колечко, которое на самом деле появляется почти сразу после нанесения ожога, но экранировано белым субстратом до его рассасывания. Это предположение. В отношении клапана - при осмотре доцентом, возможно, отслойка была выше и клапан был более выражен и более виден. С пятницы по понедельник в результате лежания на спине, небегания с пелёнками и ребёнком, неукладывания ребёнка в кроватку и уменьшения движения глаз под повязкой отслойка стала ниже. Если рассматривать возможное положительное действие лазера, то можно предположить, что в данном случае в результате его уменьшилась некая тракция со стороны СТ за счёт некой деструкции фибрилл СТ над местом нанесения коагулятов в момент нанесения, произошло отделение ЗГМ, произошло формирование отверстия сетчатки с выходом содержимого в гиалоидную полость. Как то так.
|
|
#5
16.03.2011, 20:14
|
|||
|
|||
|
Друзья,а был ли клапан вообще???Что-то мне в душе подсказывает,что не регматогенная та была отслойка,а экссудативная!Судите сами:1 разрыв не найден (даже ПВХРД,которая теоретически могла его сформировать),2 фактически сама прилегла за СУТКИ,3 визус 1,0 (ДЛЯ РЕГМАТОГЕННОЙ ОЧЕНЬ КРУТО)!4 нижняя локализация 5 клапан снизу-не типично...А вот пузырь перекатывался при изменениях положения головы?Ведь это очень важный момент в дифдиагностике экссудативной от регматогенной ОС,когда разрыв не найден.Скорее всего причина в патологической фильтрации на уровне РПЭ,откуда и поступала жидкость в субретинальное пространство.А при коагуляции по всей видимости попали в эту точку,хотя тоже маловероятно...Источник пигмента после коагуляции-РПЭ.Коагулировалась отслоенная сетчатка,те без него.Может,Айнакоз,Вы ее обуглили :-) А если серьезно,то это на мой взгляд тоже ЧУДЕСА!
|
|
#7
17.03.2011, 07:52
|
||||
|
||||
|
Нет, ну я тоже сомневаюсь что клапан был,Ю потому что если я что-то не вижу, я как правило сомневаюсь в существовании оного... Возможно что отслойка была экссудативная, но всосалась она крайне быстро. дело в том что с пятницы по понедельник динамика была очень слабая, а после лазера - потрясающая. Сегодня отпустили больную домой. Прийдёт 28 марта.
Одобряю всех. Одобрялки только закончились... Дарина, я не волшебник, я только учусь 
|
|
|
|
#8
17.03.2011, 20:12
|
|||
|
|||
|
Рожала то, всё таки, на фоне полного здоровья или на выраженном токсикозе. Если токсикоз, то и экссудативная более вероятна; сам не знаю почему, но такое ощущение, не знаю каким местом. Тогда и отслаивалась, возможно, с ПЭ, и коагуляты с колечком более вероятны сразу.
Простор для фантазии.
|
|
#10
18.03.2011, 11:01
|
||||
|
||||
|
Спасибо.
А как насчёт того, что отслойка была вместе с ПЭ и это как то объясняет появление "зрелых экссудатов", т.е. пигметного колечка почти сразу после нанесения (или сразу после нанесения, но не обратили внимания на это?)?
|
|
#11
18.03.2011, 15:55
|
|||
|
|||
|
А может быть коагуляты, нанесенные сквозь отслоенную прозрачную сетчатку на лежащий пигментный эпителий, вызвали в нем типичное перемещение пигмента, в то время как в нормальных областях это перемещение прикрыто помутневшей от нагрева сетчаткой.
|
|
#12
18.03.2011, 18:50
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#13
18.03.2011, 21:23
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#14
18.03.2011, 21:26
|
||||
|
||||
|
А вообще, больная та преподаёт в какой-то школе христианства, совершенно на голову нездорова и говорит что это Бог её исцелил... Но я парировал что скорее всего не только Бог но и лазер тоже имеет право на благодарность
 . так что теперь она решила не только Богу молиться, но и лазеру 
|
|
#15
20.03.2011, 12:38
|
|||
|
|||
|
все отлично, что хорошо заканчивается. Экссудативная отслойка именно при гестозе в хиркргии и лазере, как известно, не нуждается. Впервые столкнулась в своей практике с 2-сторонней отслойкой у женщины в послеродовом периоде в отд. реанимации. Пока все великие "репу чесали", а рабы почитывали литературу - отслоечка распрекрасно прилегла самостоятельно, чему все были очень рады. Нижняя отслоечка м.б. и была не диагностирована скоко-то, клапан чудился меж складочками, а по поводу пигментации.... бывает зреет и в ближашие дни....
На конференции витриоретинальной обсуждалась пороговая лкс в мс с временем 0,04 маленьким диаметром, именно ее и спользует Юрий Алексаныч, а вы?
|
Линейный вид
