Консилиум по лечению ЦХО с гемофтальмом

**Ophthalmist** · #1 06.02.2011, 00:58

вопрос по пациенту. ключ вопросов - цхо и гемофтальм.

в анамнезе ударили по глазу. контузия гл. ябл. тяж. ст., травматич. гифема, ЦХО.
Визус при поступлении составлял движение руки.
При поступлении выраженный хемоз, гифема ~5 мм. Во время ПХО сопутствующей раны века гифемы уже полностью не было, проникающих ранений не выявлено. Подтверждена ЦХО по б-скану.

Гифема вновь вылезла на следующий день (~2.5 мм). Влага ПК опалесцирует, взвесь форм. эл-тов. Зрачок реагирует на свет. Рефлекс с гл. дна розовый, ослаблен.

Проводится рассасывающая терапия (гипертонич. NaCl, поочерёдно с глюкозой40+вит.С, дицинон в/м), глицерин внутрь раз в 2 дня, добавлялся дексаметазон в/в. Цикломед закапывали разово. Поверхностно флоксал и диклоф. Разово п/к вводился эмоксипин. Ежедневно п/к-ву вводится декс.

На фоне такой терапии за 4 дня визус сначала поднялся до 0,2, сегодня снова опустился до движения руки. Гифема было дело уменьшилась до 1 мм, вчера и сегодня снова 2.5 мм, жидкая. Вчера рефлекс с гл. дна благополучно скончался. В просвете зрачка за хрусталиком взвесь форм. эл-тов. В диагноз добавился гемофтальм.

По поводу гемофтальма планируется Б-скан в Пн на предмет чего-либо с сетчаткой.

Собственно вопрос. Что делать с гемофтальмом? Что делать с ЦХО (планируется склерэктомия в нижн. половине при рецидивировании гифемы и гипотонии ~через неделю от поступления).
Достаточна ли такая консервативная терапия? По поводу давления - через 2 дня после операции разово измерялось по маклакову - 16 на этом глазу.

Вот. Если будут какие-то советы - буду благодарен.

*opto_dive* · #2 06.02.2011, 09:40

Цитата:

Проводится рассасывающая терапия (гипертонич. NaCl, поочерёдно с глюкозой40+вит.С, дицинон в/м), глицерин внутрь раз в 2 дня, добавлялся дексаметазон в/в. Цикломед закапывали разово. Поверхностно флоксал и диклоф. Разово п/к вводился эмоксипин. Ежедневно п/к-ву вводится декс.

Это откуда такое лечение ЦХО?
Цикломед - разово? Иридодиализа нет?
Хотите сделать планируется склерэктомия в нижн. половине? Поясните - это задняя трепанация, или вариант гипотензивной операции. Во втором случае - не боитесь субатрофии через Nмесяцев?

**BASS** · #3 06.02.2011, 12:53

Цитата:

Сообщение от Ophthalmist

вопрос по пациенту. ключ вопросов - цхо и гемофтальм.
в анамнезе ударили по глазу. контузия гл. ябл. тяж. ст., травматич. гифема, ЦХО.
Визус при поступлении составлял движение руки.
При поступлении выраженный хемоз, гифема ~5 мм. Во время ПХО сопутствующей раны века гифемы уже полностью не было, проникающих ранений не выявлено. Подтверждена ЦХО по б-скану.

На фоне такой терапии за 4 дня визус сначала поднялся до 0,2, сегодня снова опустился до движения руки. Гифема было дело уменьшилась до 1 мм, вчера и сегодня снова 2.5 мм, жидкая. Вчера рефлекс с гл. дна благополучно скончался. В просвете зрачка за хрусталиком взвесь форм. эл-тов. В диагноз добавился гемофтальм.

По поводу гемофтальма планируется Б-скан в Пн на предмет чего-либо с сетчаткой.

Собственно вопрос. Что делать с гемофтальмом? Что делать с ЦХО (планируется склерэктомия в нижн. половине при рецидивировании гифемы и гипотонии ~через неделю от поступления).
Достаточна ли такая консервативная терапия? По поводу давления - через 2 дня после операции разово измерялось по маклакову - 16 на этом глазу.

Вот. Если будут какие-то советы - буду благодарен.

Тоже не совсем понятно тактика лечения ЦХО. У пациента давление нижняя граница нормы. Зачем дополнительно снижать его, назначая глицерин, и тем самым усугубляя ситуацию. Скорее всего ЦХО геморрагическая, вероятно с циклодиализом.
Посмотреть на УЗИ состояние сетчатки. Сделать заднюю трепанацию. Консервативно лечение ЦХО - рекомендации Василия.

**Ophthalmist** · #4 06.02.2011, 13:01

Цитата:

Это откуда такое лечение ЦХО?
Цикломед - разово? Иридодиализа нет?
Хотите сделать планируется склерэктомия в нижн. половине?

Цитата:

2: opto_dive! Это задня трепанация.

2: Ophthalmist Из консервативных методов ЦХО -это цикломед/атропин + Кофеин п/к-ву.

Цитата:

Тоже не совсем понятно тактика лечения ЦХО. У пациента давление нижняя граница нормы. Зачем дополнительно снижать его, назначая глицерин, и тем самым усугубляя ситуацию. Скорее всего ЦХО геморрагическая, вероятно с циклодиализом.
Посмотреть на УЗИ состояние сетчатки. Сделать заднюю трепанацию. Консервативно лечение ЦХО - рекомендации Василия.

Это откуда такое лечение ЦХО?
Скорее это лечение гифемы, так толком и не откорректированное после обнаружения ЦХО.

цикломед/атропин + гифема практически до уровня зрачка - в данной ситуации не проблема?
Про операцию - да, это ЗТС.
Спасибо за антиглицериновую информацию. На предмет иридодиализа удастся посмотреть завтра.

Остаётся один вопрос. Когда бы вы делали заднюю трепанацию? Сколько лечили бы консервативно?

Судя по медскейпу - показанием является гипотония и невыход гемы/серозной жидкости супрахориоидально в течение недели.

*Rameyka* · #5 07.02.2011, 13:17

Сергей Николаевич!
Давайте разделим тему?
Все интересно, однако перемешалось - гифема - а скорее - невыявленнный субконвальный разрыв - пока гипо-, будет насасывать - витрэктомия.
лечение:Проводится рассасывающая терапия (гипертонич. NaCl, поочерёдно с глюкозой40+вит.С, дицинон в/м), глицерин внутрь раз в 2 дня, добавлялся дексаметазон в/в. Цикломед закапывали разово. Поверхностно флоксал и диклоф. Разово п/к вводился эмоксипин. Ежедневно п/к-ву вводится декс. - чего? ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР В МЫШЦУ? А КАКУЮ?
Дырки мс, бабушки 85 лет и....... забытые мои "белые "с" и "без" вдавления.....".

**Ophthalmist** · #6 07.02.2011, 17:14

гипертонический р-р в вену конечно.

p.s. по данным б-скана цхо на месте, признаков гемофтальма нет, сетчатка прилежит (т.е. динамики от 1.02 нет). Начали колоть кофеин. Имеется некоторая чувствительность при пальпации в обл. цил. тела (я бы даже сказал цил. болезненность). Рефлекс с глазного дна есть, но резко ослабленный. T-1

На завтра запланирована ЗТС.

Вопрос по мидриатикам при гифеме (цхо). Добавили мезатон к дексазону. Не получится ли запаянного зрачка при включении в терапию топикальных мидриатиков?

AmuRRR · #7 07.02.2011, 18:43

Хрусталик целый, не мутнеет? Рефлекс за счёт чего плохой, где муть, - в роговице, пк, хрусталике, стекловидном теле? Пк мелкая?
Зрачковые синехи, secclusio pupillae будут в случае пластического ирита; в вашем случае при контузии ему вроде откуда взяться, если разрыва склеры или внедрения инородного тела нет и хрусталик целый. Хемоз ушел? Гематома есть, где, большая? Экзофтальма нет?
Механизм травмы клиент как описывает, нет сомнений, что так оно и было?
Припаяный зрачок лучше получить на мидриазе, чем на миозе

**Ophthalmist** · #8 07.02.2011, 19:54

хрусталик целый, не мутнеет. Рефлексу плохело не столько из-за мутной влаги ПК (взвесь форм. эл-тов), сколько из-за взвеси форм. эл-тов в Стекловидном теле. Хотя по б-скану гемофтальма нет. ПК была мелкая, в центре в субботу - щелевидная. После добавления мезатона в инъекции - углубилась. Разрыва склеры, внедрения инородного тела, повреждения хрусталика нету. Хемоза больше нет.

Гематома есть лишь на верхнем и небольшая на нижнем веке. Экзофтальма нет.

Механизм травмы пациент описывает очень криво. "Сидел, пил пиво, потом видимо кто-то ударил, а очнулся я уже побитый в тёмном углу сквера".

На счёт мидриатиков - я бы наверное за, но коллеги не одобряют (я к/о) - ссылаясь на энти самые секклюзии.

Что меня беспокоит: 1) перикорнеальная инъекция с 8 до 11 и цилиарная болезненность.

2) пациент описывает отсутствие чувствительности кожи на щеке, крыле носа, губе, верхняя десна на стороне контузии. Я так понимаю - дела с инфраорбитальным нервом. По данным рентгена повреждений стенок орбиты нет. Можно ли ожидать повреждение нижнеглазничной щели? И стоит ли вообще как-то особенно обращать на это внимание?

p.s. согласен, что навязанная мной дискуссия в целом подошла бы для какой-нибудь иной темы, вроде "Консилиум"

**BASS** · #9 07.02.2011, 20:53

Цитата:

Сообщение от Ophthalmist

хрусталик целый, не мутнеет. Рефлексу плохело не столько из-за мутной влаги ПК (взвесь форм. эл-тов), сколько из-за взвеси форм. эл-тов в Стекловидном теле. Хотя по б-скану гемофтальма нет. ПК была мелкая, в центре в субботу - щелевидная. После добавления мезатона в инъекции - углубилась. Разрыва склеры, внедрения инородного тела, повреждения хрусталика нету. Хемоза больше нет.
На счёт мидриатиков - я бы наверное за, но коллеги не одобряют (я к/о) - ссылаясь на энти самые секклюзии.

Что меня беспокоит: 1) перикорнеальная инъекция с 8 до 11 и цилиарная болезненность.

2) пациент описывает отсутствие чувствительности кожи на щеке, крыле носа, губе, дёсна на стороне контузии. Я так понимаю - дела с инфраорбитальным нервом. По данным рентгена повреждений стенок орбиты нет. Можно ли ожидать повреждение нижнеглазничной щели? И стоит ли вообще как-то особенно обращать на это внимание?

p.s. согласен, что навязанная мной дискуссия в целом подошла бы для какой-нибудь иной темы, вроде "Консилиум"

Странное дело ЦХО, нет передней камеры, а коллеги боятся атропина. Расширяйте не до максимального максимума, а чуть меньше. Проверено многократно, что ничего в этом случае не будет. И есть старинная забава "игра зрачком" - периодически подкалывайте мезатон. Заодно и сцилиарной болезненостью и инъекцией вопрос разрешиться.

*Rameyka* · #10 07.02.2011, 21:14

спасибо за определение темы.
высота пузырей? камера щелевидная, но в ней гифема? очень странно.
как исключили субконвальный разрыв?
гипотония,перикорнеальная инъекция с 8 до 11 и цилиарная болезненность, хемоз(кстати какой был - красный?), невозможность фундоскопии - это явные основания были к проведению ревизии целостности глазного яблока. Потеря чувтвительности может говорить о переломе костей лица, имею ввиду вернечелюстную кость, повреждение травматическое непосредственно нервов.
расскажите еще мнепожалуйста про:
"Проводится рассасывающая терапия (гипертонич. NaCl, поочерёдно с глюкозой40+вит.С, дицинон в/м), глицерин внутрь раз в 2 дня" - это правда? а каков предполагаемый механизм действия, допустим глюкозы? про гипертонический р-р я читала в книгах моего деда, что мне показалось интересным, но в современной интерпретации с возможными последствиями - сколько получается соли? - интересуюсь, правда - по-хорошему.
У меня, например, почему-то все уверены в непокобелимость п/б и в/в контрикала при цхо - я прошу хотя бы 1 источник - опять враг всей нации.

**Ophthalmist** · #11 07.02.2011, 21:46

Цитата:

камера щелевидная, но в ней гифема? очень странно.

мелкой камера по периферии была с самого поступления. Гифема то приходила, то уходила. На данный момент камера чуть мельче средней глубины, гифема есть, 1.5 мм + взвесь во влаге. Хемоз был серозный.

Цитата:

как исключили субконвальный разрыв?

кроме ревизии области при ПХО раны века - никак.

Цитата:

расскажите еще мнепожалуйста про:
"Проводится рассасывающая терапия (гипертонич. NaCl, поочерёдно с глюкозой40+вит.С, дицинон в/м), глицерин внутрь раз в 2 дня" - это правда? а каков предполагаемый механизм действия, допустим глюкозы? про гипертонический р-р я читала в книгах моего деда, что мне показалось интересным, но в современной интерпретации с возможными последствиями - сколько получается соли? - интересуюсь, правда - по-хорошему.
У меня, например, почему-то все уверены в непокобелимость п/б и в/в контрикала при цхо - я прошу хотя бы 1 источник - опять враг всей нации.

Если вам интересно, была ли эта информация найдена на просторах медскейпа или пабмеда - огорчу) Лечу, как "принято" у нас. Механизм 40% глюкозы рассказать больше чем "повышает осмотическое давление плазмы крови, увеличивают ток жидкости из тканей в кровь, повышают процессы обмена" не смогу. Ну и с солью также.

*Rameyka* · #12 09.02.2011, 19:07

че там, с больным то?

**Ophthalmist** · #13 09.02.2011, 20:54

Намеченная на вторник ЗТС - во вторник не состоялась, ибо было отмечено значительное улучшение состояния глаза. Тонус был практически в норме, гифемы не было, камера приличная. (на фоне инъекций кофеина видимо). Решение об операции отложили на завтрашний день - то бишь на сегодня. Ситуация сегодня, к сожалению, вернула нас на исходную. Камера была мелкая, гифема 2 мм, T-1. Сегодня же сделали ЗТС. Получено немало так несвежей крови.

По повторным данным УЗИ от 8.02 - сетчатка "прилежит", ЦХО круговая плоская, стекловидное тело без явной патологии.
По сегодняшним данным ОКТ - Отслойка пигментного эпителия в MZ, субретинальная геморрагия. наличие контузионного хориоидального разрыва ?.

Биомикроскопически отёк макулы, субрет. геморрагии в МZ.

Визус 0,05 н/к сохранялся уже в течение практически недели.

Тактика пока такова. Ждём завтра, следим за гифемами. Подозреваем циклодиализную щель.

Вопрос на данный момент один. Что-то делать с макулярным отёком и субретинальной геморрагией, помимо того, что уже делалось? А делалось индоколлир эпибульбарно, гипертонические р-ры в вену и дицинон в/м.

Ну и в целом. Есть дополнения по тактике?

*opto_dive* · #14 09.02.2011, 22:03

Сколько за последнии три дня было мидриатиков? Каков зрачок сейчас?

**Ophthalmist** · #15 09.02.2011, 22:22

воскресенье и понедельник - по 1 инъекции мезатона п/к-ву, вторник цикломед N2, среда - зрачок всё ещё в мидриазе (~4,5-5 мм, на свет не реагирует), ничего не добавлял.